Vak - Ontwikkelingspsychopathologie
Ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen
4e druk, Rigter, J. & Van Hintum, M.
Hoofdstuk 1 t/m 3, 7, 8, 11 t/m 14 en 16
Hoofdstuk 1. Introductie
Ontwikkelingspsychopathologie is de wetenschappelijke discipline die onderzoekt hoe
psychische stoornissen ontstaan en zich ontwikkelen. Het is iets anders als de psychiatrie, die
zich bezighoudt met onderzoek, diagnoses en behandeling van psychische stoornissen. Er zijn
drie belangrijke thema’s in de ontwikkelingspsychopathologie:
1. Vroeger en nu: iemands gedragsmogelijkheden worden in de loop van zijn leven
complexer. Bij het veranderen en complexer worden van het gedrag spelen niet alleen
de actuele verwachtingen/eisen die aan hen worden gesteld een rol, maar ook de
vroegere ervaringen. Herinneringen beïnvloeden de waardering van bepaalde
ervaringen, maar andersom beïnvloeden ervaringen ook weer herinneringen. Het al dan
niet voltooien van ontwikkelingsopgaven speelt een grote rol in de toekomst van
kinderen.
2. Een dynamisch gezichtspunt: in wisselende mate en onder verschillende
omstandigheden kunnen psychische stoornissen/afwijkende gedragingen meer of
minder lastig zijn. Of we gedrag normaal of wenselijk vinden, hangt samen met de
ontwikkelingsopgaven die een kind op een bepaalde leeftijd heeft.
3. Een uniek individu met unieke ervaringen: verschillende factoren beïnvloeden op
verschillende momenten zowel het ontstaan als het beloop van gedrag. Het gaat dan
om:
a. Kindgebonden factoren: genetische aanleg, sekse, leeftijd, intelligentie etc.
b. Ouder- en gezinsgebonden factoren: opleiding, inkomen,
opvoedvaardigheden etc.
c. Omgevingsgebonden factoren: sociaal netwerk en maatschappelijke
factoren.
1
,Hoofdstuk 2. Classificatie, diagnostistiek en epidemiologie
2.2 Classificatie
Classificatie is een persoon herkennen en onderscheiden in categorieën. Wetenschap,
persoonlijke opvattingen en maatschappelijke, culturele en religieuze normen spelen hier een
rol bij. (Ontwikkelings)psychopathologie heeft als doel afwijkend gedrag goed in kaart te
brengen: psychische stoornissen worden herkend, van elkaar onderscheiden en ingedeeld. Een
classificatiesysteem kan dan helpen om niet alleen onderscheid te maken tussen
symptomen, maar ook verschillen en overeenkomsten te signaleren tussen kinderen met
problemen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen grote groepen stoornissen en subgroepen
binnen deze groepen. Je kunt kennis van (ontwikkelings)psychopathologie niet 1 op 1 vertalen
naar een uniek kind.
De werkelijkheid is veel complexer dan een simpele classificatie. Psychische stoornissen zijn er
in allerlei soorten, en de mate van ernst kan binnen 1 soort zeer verschillen. Een diagnose kan
stigmatiseren: kinderen en volwassenen worden nagewezen omdat zij een stoornis hebben.
Ook kan een ‘etiket plakken’ ervoor zorgen dat de individuele verschillen tussen de
‘etiketdragers’ niet worden gezien. Er wordt op een generaliserende manier over hen
gesproken.
De DSM is de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, het handboek voor
psychiaters. De Nederlandse titel is handboek voor de classificatie van psychische
stoornissen (DSM-5). Het is een classificatiesysteem. Emil Kraeplin wordt gezien als de
grondlegger van het moderne classificatiesysteem. Hij maakte een indeling van psychische
stoornissen die vooral lichamelijk was georiënteerd. De DSM-1 baseerde zich vooral op
psychoanalytische theorieën. De DSM-3 ging uit van waarneembare kenmerken van gedrag.
Vanaf dat moment gingen hulpverleners wereldwijd dezelfde criteria gebruiken om stoornissen
te categoriseren. In 2014 verscheen de DSM-5. In de DSM worden symptomen van stoornissen
omgeschreven. Het gaat om observeerbaar gedrag/innerlijke kenmerken. Symptomen
beschrijven de stoornis. De DSM beschrijft ook welk aantal symptomen in welke mate en
gedurende welke termijn aanwezig moet zijn wil er sprake kunnen zijn van een stoornis. Als
vuistregel geld: hoe meer symptomen iemand heeft, hoe ernstiger hij eraan toe is. Verder
moeten de symptomen al een bepaalde tijd/vanaf een bepaald moment aanwezig zijn. Dit
verschilt per stoornis. De termijn is ook belangrijk: hoelang duren de symptomen? Het is ook
belangrijk in welke mate de stoornis iemands functioneren negatief beïnvloedt, en een last is
voor hemzelf/zijn omgeving. De indeling in categorieën die de DSM hanteert, suggereert dat
stoornissen haarscherp van elkaar zijn te onderscheiden. Dat is niet zo: allerlei stoornissen
delen symptomen met elkaar. Het hebben van een classificatie betekent niet automatisch dat
een kind behandeling nodig heeft. Andersom zijn er kinderen zonder classificatie die wel baat
hebben bij behandeling. In de DSM-5 worden ruim 300 stoornissen beschreven. Er is geen
aparte categorie meer voor stoornissen die vooral bij kinderen en adolescenten voorkomen. Dit
sluit aan bij het uitgangspunt dat kwetsbaarheden voor stoornissen vaak levenslang zijn, en
niet opeens verdwijnen als een kind 18 wordt. Mensen hebben vaak meer dan 1 stoornis
tegelijk: comorbiditeit. Omdat kinderen nog in ontwikkeling zijn, kunnen zij vaker dan
volwassenen gelijktijdig verschillende kenmerken van stoornissen hebben. Iemand met meer
dan 1 classificatie is niet automatisch psychisch zieker, want het is goed mogelijk dat zijn
klachten bij verschillende classificaties zijn ingedeeld. Psychische stoornissen gaan ook vaak
samen met lichamelijke klachten (komt vaak voor bij meisjes). Er worden veel kanttekeningen
geplaatst bij de opzet van het DSM-systeem. Het houd o.a. niet rekening met de
ontwikkelingscontext waarin een stoornis is ontstaan. De kenmerken van een psychische
stoornis kunnen veranderen als een kind ouder wordt, en verschillen voor jongens en meisjes.
Daarnaast houdt de DSM weinig rekening met de culturele context: normen en opvattingen
hebben invloed op de definitie en het voorkomen van psychische stoornissen.
De DSM-5 bevat een categoriale indeling (symptomen zijn wel/niet aanwezig) en een
dimensionale benadering (mate van ernst). Bij psychisch functioneren wordt de norm
gedefinieerd a.d.h.v. een percentielscore. Een score van het kind boven het 90 e percentiel
betekent dan dat bij 100 vergelijkbare kinderen 10 een even grote score behaalden, 90 niet. De
meest gebruikte dimensionale vragenlijst is de CBCL, die bestaat uit 120 uitspraken waarop
degene die de lijst invult moet antwoorden met ‘helemaal niet van toepassing’ etc.
Nederlandse psychologen gebruiken vaak de CBCL. De DSM wordt echter veel meer gebruikt in
de wereld. De CBCL heeft een aantal voordelen boven de DSM:
- Sluit beter aan bij ontwikkelingspsychopathologische ideeën
- Gaat ervan uit dat er geen harde criteria bestaat voor psychische stoornissen
- De hulpverlener, het kind, de ouder en andere betrokkenen kunnen hun ervaring geven
De CBCL heeft ook nadelen:
2
, - De mondiale verspreiding van de vragenlijst is veel lager
- Zeldzame stoornissen met maar 1 symptoom kunnen makkelijker opgespoord worden
met de DSM.
2.3 Diagnostistiek
Voor een classificatie vraagt een hulpverlener uit wat er precies aan de hand is, en probeert hij
de problemen die naar boven komen in te delen in categorieën. De diagnose is een eindpunt
van het proces van luisteren, vragen stellen, observeren en beschrijven, informatie
verzamelen, relevante kennis erbij halen en nadenken. De eerste informatiebron is wat het kind
het de opvoeders vertellen. Het vaststellen van invloeden van het gezin en de ouders op de
problemen of juist de veerkracht van een kind is belangrijk, zeker bij jonge kinderen. Hun
ontwikkeling wordt in hoge mate beïnvloed door het functioneren van het gezin. Andersom
wordt het gezin ook beïnvloed door kind met psychische problemen. Met name in de puberteit
groeit de kans op psychische problemen bij kinderen. Gezinsonderzoek/ouderschapsonderzoek
kunnen uitwijzen of er een wisselwerking is tussen het functioneren van de ouders en de
problemen die het kind heeft. Vervolgens kan bepaald worden met welke behandeling kinderen
en ouders het best geholpen zijn. Belangrijk hierbij is dat een diagnostisch proces nooit af is,
omdat het altijd blijft ontwikkelen.
2.4 Diagnostische methoden en instrumenten
Er zijn 4 diagnostische methoden:
1. Het diagnostisch gesprek: bij een gesprek gaat het om drie dingen. Luisteren, vragen
stellen en observeren. Hierbij is de juiste houding cruciaal. Hulpverleners moeten zich
verplaatsen in de ander, begrijpen en aanvoelen wat deze meemaakt en openstaan
voor zijn verhaal. Tegelijk mag een hulpverlener zijn eigen waarden en normen niet
vergeten. Luisteren is nodig om te horen hoe degene het probleem ervaart. Vragen
stellen preciseert het probleem. Door te observeren krijg je een indruk van de
toestand van ouders en kind. In een intakegesprek wordt een anamnese afgenomen.
Een hulpverlener brengt de voorgeschiedenis van de problemen in kaart. Na dit gesprek
kan een (diagnostisch) interview volgen, waarbij de hulpverlener een aantal
gestandaardiseerde vragen stelt.
2. Observeren: observeren is doelgericht, opzettelijk en systematisch waarnemen. Dit doet
een hulpverlener tijdens allerlei contactmomenten. Dit gebeurt o.a. tijdens het afnemen
van een interview, tijdens sessies, in instellingen etc.
3. Psychodiagnostistiek: psychodiagnostisch onderzoek wordt gedaan door een
gespecialiseerde psycholoog. Er worden functietesten gebruikt, die bijv. intelligentie
testen. Er worden ook zelf-invullijsten gebruikt om te kunnen vaststellen in welke
mate een psychisch kenmerk of probleem aanwezig is. Ook worden projectieve testen
gebruikt, waarbij een kind bijv. reageert op een plaatje.
4. Lichamelijk onderzoek: wordt gedaan om uit te sluiten dat een psychisch probleem
eigenlijk een lichamelijk probleem is, bijv. zindelijkheidsproblemen. Omdat veel
psychische problemen samenhangen met lichamelijke problemen, is het belangrijk dat
deze beide beoordeeld en behandeld worden.
Hulpverleners moeten zich altijd afvragen of hun uitspraken over een hulpvraag betrouwbaar
en valide zijn:
- Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid: de verschillende onderzoekers zijn het met
elkaar eens.
- Test-hertestbetrouwbaarheid: 1 hulpverlener doet een uitspraak die gedurende een
bepaalde periode geldig is.
Een betrouwbare uitspraak hoeft nog niet valide te zijn. Tijdens een diagnostisch gesprek
maakt een hulpverlener gebruik van betrokkenen/informanten. Hoe betrouwbaar/valide zijn de
indrukken van deze informanten? Volwassenen kunnen het gedrag van een kind verschillend
interpreteren. Dit kan samenhangen met de culturele achtergrond, persoonlijke opvattingen en
de situatie waarin ze het kind meemaken. Gedrag van een kind is contextafhankelijk. De
interpretaties van een ouder en een kind blijken het meest van elkaar te verschillen. De
verschillende ervaringen van de informanten zijn een belangrijke bron van informatie: het gaat
om het gehele plaatje. Wel moet een hulpverlener letten dast volwassenen die veel negatieve
ervaringen met een kind hebben, weinig oog meer hebben voor diens positieve gedrag.
2.5 Epidemiologie
De epidemiologie (wetenschappelijke studie van het voorkomen en de verspreiding van ziekten
binnen en tussen populaties) werkt met het begrip prevalentie: het % van groep kinderen dat
3
, een bepaalde stoornis heeft op een bepaald moment in de tijd. Dit wordt uitgedrukt in een
percentage van een bepaalde groep. Je hebt prevalentiecijfers die het voorkomen van ziekten
of stoornissen in een bepaalde periode weergeven, zoals een maand, jaar etc. Daarnaast
bestaat puntprevalentie: het voorkomen van stoornissen op een bepaald moment.
Prevalentie is niet indicentie: het aantal nieuwe ziektegevallen in een bepaalde periode. In
zijn algemeenheid zijn er 3 factoren die de kans vergroten dat er een beroep wordt gedaan op
de hulpverlening:
1. De ernst van de problemen (hoe ernstiger, hoe eerder).
2. De leeftijd van het kind (hoe ouder, hoe eerder).
3. De combinatie van kindproblemen en gezinsproblemen.
De laatste paar decennia is het officiële registraties van stoornissen toegenomen, net zoals
medicatie geven. Er is niet echt duidelijk of er meer kinderen met stoornissen zijn, omdat een
diagnose tegenwoordig ook verplicht is voor sommige dingen, zoals speciaal onderwijs.
Hoofdstuk 3. Theorieën over ontwikkeling
3.2 De bio-ecologische systeemtheorie
Voor classificatie en diagnostistiek moeten allerlei factoren in kaart gebracht worden die
samenhangen met het probleem. Hulpverleners en opvoeders hebben de neiging om 1 factor
aan te wijzen, vanuit 1 invalshoek: biologisch, psychisch, of sociale. Maar er zijn altijd meer
factoren in het spel, en ook deze factoren beïnvloeden elkaar. De invloed van de 3 aspecten op
gedrag kan verschillen. In de ontwikkelingspsychopathologie wordt een theorie gebruikt die
verwant is aan het biopsychosociale model: het bio-ecologische systeemmodel van
Bronfenbrenner. Hij onderscheidt binnen dit model een aantal contexten waarin gedrag
ontwikkel (beschreven van kern tot buitenste laag):
1. Intrapersoonlijke factoren: genetische aanleg, temperament. Veranderen onder
invloed van de andere systemen en door het verstrijken van tijd.
2. Microsystemen: relaties die een kind heeft met zijn directe omgeving, zoals ouders,
broertjes, zusjes, opa’s, oma’s etc. Het gaat hier om een face-to-face relatie van
meestal 2 personen die elkaar beïnvloeden.
3. Mesosystemen: relaties tussen verschillende microsystemen, bijv. ouders die met
leerkracht praten over kind. Opvoeders handelen hier indirect, door het beïnvloeden van
andere microssytemen.
4. Exosystemen: verschillende maatschappelijke systemen die via meso- en
microsystemen de ontwikkeling van het kind beïnvloeden (indirect), bijv.
vriendenkring/collega’s ouders of docentenvergadering op school.
5. Macrosysteem: wetten, instituties en daarbij horende waarden en normen.
6. Chronosysteem: lichamelijke, psychische en sociale ontwikkeling die mensen door de
tijd heen doormaken. Bijv. hoe generaties opgroeien en hoe dat uit in de mensen.
Het bio-ecologische systeemmodel kent een aantal uitgangspunten:
- Oorzaak en gevolg beïnvloeden elkaar voortdurend wederzijds
- Ontwikkeling vindt plaats op alle niveaus
- Interpretatie verschilt per individu
- Kinderen geven zelf vorm aan hun ontwikkeling (locus of control, mate van
gevoel van zelfcontrole op eigen leven)
- Ouders en andere opvoeders fungeren als ‘bemiddelaars’
- Kinderen internaliseren normen en waarden
- Verschillende factoren kunnen elkaar versterken of verzwakken (risico- en
beschermfactoren)
3.3 Ontwikkelingsopgaven
Een andere manier om naar de ontwikkeling van een kind te kijken zijn de opgaven die het
moet volbrengen. De theorie over ontwikkelingsopgaven kent drie vooronderstellingen:
1. Een bepaalde ontwikkelingsopgave hoort bij een bepaalde periode in het leven
2. Sommige van deze opgaven zijn cultureel bepaald
3. Het wel/niet volbrengen van deze opgaven beïnvloedt de ontwikkeling en daarmee het
gedrag van kinderen in latere periodes in het leven.
De manier waarop kinderen omgaan met gebeurtenissen in hun leven en wat ze daar wel/niet
van leren, heeft invloed op de manier waarop ze omgaan met de ontwikkelingsopgaven die zich
later in hun leven voordoen. Als een kind een ontwikkelingsopgave niet goed volbrengt, is dat
niet ‘de schuld’ van het kind. Diens omgeving kan het volbrengen bemoeilijken of
vergemakkelijken, en dat geldt te meer naarmate het kind jonger is. Opvoeders kunnen
kinderen helpen ontwikkelingsopgaven te voltooien door hun opvoedingstaken goed uit te
4
