Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
Prins, Bosch & Braet
Hoofdstuk 1 – Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: geschiedenis, kenmerken en
overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
1.1 Geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
De moderne geschiedenis van de kindergedragstherapie begint in de jaren twintig van de
vorige eeuw. Deze geschiedenis begint met conditioneringsonderzoeken, deze werden
beroemd als de casuïstiek van het experiment met little Albert. Echter volgde hierna geen
doorbraak.
De echte doorbraak vond pas in de jaren zestig van de vorige weeuw plaats.
Gedragstherapeuten richtten zich toen vooral op de behandeling van ernstig ontwikkelings-
en gedragsgestoorde kinderen in residentiële centra. Deze eerste
gedragsveranderingsprogramma’s waren vooral gericht op het terugdringen van bizar en
zelfverwondend gedrag en op het stimuleren van sociale vaardigheden en zelfredzaamheid
bij verstandelijk gehandicapte kinderen, of op het systematisch aanleren van taal bij ernstig
autistische kinderen.
1.1.1 Drie generaties gedragstherapie
De jaren 60 tot 80 van de vorige eeuw wordt ‘de eerste generatie gedragstherapie’
genoemd. Deze periode was vooral gericht op het uiterlijk waarneembare gedrag.
Waarneembaar gedrag in interactie met specifieke omgevingskenmerken stond centraal in
de analyse en de behandeling van probleemgedrag van kinderen en jeugdigen. In
theorievorming en onderzoek zette men zich scherp af tegen de heersende
psychotherapeutische stromingen, omdat ze deze onwetenschappelijk vonden. Daarentegen
benadrukte men de leermodellen van symptoomontwikkeling en symptoomverandering, de
directe behandeling van deze symptomen/klachten, de evidence base van de effectiviteit
van deze behandelingen en de afwijzing van psychodynamische en niet op leerprincipes
gebaseerde benaderingen.
De jaren 80 en 90 van de vorige eeuw wordt ‘de tweede generatie gedragstherapie’
genoemd. In deze periode ging men ervan uit dat cognities in de vorm van gedachten of
zelfspraak niet langer bijverschijnselen zijn van uiterlijk waarneembaar gedrag, maar
functionele onderdelen in de gedragsketen. De introductie van cognitieve elementen
betekende een ware revolutie binnen de gedragstherapie. In deze periode werd dan ook de
cognitieve gedragstherapie (CGT) geboren.
Vanaf de jaren 90 wordt gesproken van ‘de derde generatie gedragstherapie’. Nieuwe
therapeutische stromingen doen hun intrede, die zich minder richten op het direct
veranderen van het denken, voelen en doen, of op de inhoud en vorm van het denken, maar
meer op de functie ervan en de context waarin het zich afspeelt.
1.2 Kenmerken
“Kindergedragstherapie, evenals gedragstherapie in het algemeen, kan het best worden
omschreven als een empirische benadering van psychologische problemen” (Ross, 1980).
Gedrag omvat alle waarneembare motorische en sociale gedragingen, gedachten,
betekenissen en cognitieve schema’s en gevoelens.
1.2.1 Ontwikkelingsperspectief
,Omdat kinderen voortdurend veranderen dient het problematisch functioneren ook vanuit
dat oogpunt, het ontwikkelingsperspectief, bekeken te worden. Kennis van
ontwikkelingsfasen, leeftijdsgebonden normatieve gedragingen en van spel en verbeelding is
dan ook noodzakelijk voor de therapeut. Dit ontwikkelingsperspectief lijkt minder te werken
bij adolescenten, de behoefte aan autonomie kan bijvoorbeeld betekenen dat de adolescent
de noodzaak van behandeling niet ziet en dat daardoor de behandeling niet of moeizaam op
gang komt.
1.2.2 Samenwerken met ouders, leerkracht en de context
Voor ouders is het belangrijk om te weten dat interactiepatronen kunnen bijdragen aan het
in stand houden van het problematische gedrag en ook aan de verbetering ervan. Niet alleen
de ouders, ook de context is steeds voorwerp van gedragsassessment. Er wordt gekeken of
en hoe de omgeving bij de behandeling betrokken kan worden.
1.2.3 Gedragstherapie als probleemoplossend proces
Elke jongere en elk kind wordt geconfronteerd met steeds weer nieuwe problemen die om
een adequate reactie en oplossing vragen. Dit perspectief past goed in het
ontwikkelingsperspectief.
1.2.4 Niet praten, maar doen
Kinderen leren vooral door te doen, meer dan door te praten. Door de therapie aantrekkelijk
te maken dragen therapiesessies een speelser karakter.
1.2.5 De therapeut als coach
Een coach is een persoon die op basis van ervaring iemands vaardigheden versterkt en zijn
ontwikkeling leidt. De therapeut zegt niet hoe het moet, maar leert het kind of de
adolescent zelfstandig na te denken en ook zelf naar oplossingen te zoeken.
1.3 Indicatie: gedragstherapie of niet?
De vraag of kindergedragstherapie geïndiceerd is, is mede afhankelijk van de doelstelling van
de therapie. Voor een deel zijn gedragstherapeutische interventies gericht op de uitbreiding
van de gedragsmogelijkheden, anderzijds kunnen ze ook gericht zijn op de wijze waarop
informatie verwerkt wordt of op de hantering, opheffing of vermindering van emotionele
problematiek.
Gedragstherapie levert ook de middelen om een complexe problematiek uit te
rafelen tot meer hanteerbare deelproblemen. Het kan dus therapeutisch strategisch zinvol
zijn om te beginnen met eenvoudige en directe interventies voor de
aanmeldingsproblematiek. Het valt daarna te bezien of men hiermee kan volstaan, of dat er
meer/andere interventies nodig zijn.
1.4 Overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
Het gedragstherapeutische proces is op te vatten als een verzameling van keuzemomenten
waarop therapeut en cliënt (opvoeders en kinderen) bepalen hoe verder te gaan met de
behandeling.
, 1.4.1 Op wie richten?
Waar nodig zal tegelijkertijd op verschillende fronten gewerkt worden (bijvoorbeeld ouders
en leerkrachten). Afhankelijk van de
problematiek, ligt het accent op de
behandeling van het kind, van de ouders of
andere opvoeders of van het hele gezin.
1.4.2 Het uitwaaieringsschema
Bij jonge kinderen is er al direct bij het begin
van de behandeling een belangrijk verschil
met volwassenen, doordat het kind (meestal)
niet degene is die zichzelf aanmeldt voor een
behandeling. daarnaast is een belangrijk
onderscheid dat er via verschillende
invalshoeken gewerkt kan worden.
De fasen die binnen het gedragstherapeutische proces
kunnen worden onderscheiden staan weergegeven in de
afbeelding hiernaast. Er wordt voortdurend geëvalueerd, dus
in de praktijk zullen er vaak terugkoppelingen zijn. Sommige
fasen worden zeer snel doorlopen, in andere fasen wordt
meer tijd gestoken en weer anderen worden overgeslagen.
Fase 1: Kennismaking
De gedragstherapeut speelt direct in op het uitgebreide
cliëntsysteem naast het eigene van het kind. Er moet worden
besloten hoe de ouders bij het veranderingsproces betrokken
kunnen en moeten worden. De wijze waarop dit vorm krijgt
verschilt per probleem, per leeftijdsfase en is afhankelijk van
de betrokkenheid van de ouders bij het probleem.
Wanneer vastgesteld is dat ouders het
probleemgedrag in stand houden of eraan bijdragen kunnen
zij ook als medecliënten worden gezien. Aan de andere kant kunnen ouders ook
medewerkers van de therapeut zijn, bijvoorbeeld als zij bepaalde onderdelen van de
behandeling zelf (moeten) uitvoeren. Zie box 1.1 op p. 13 voor aandachtpunten
Fase 2: Probleeminventarisatie
Bij de probleemverkenning wordt onderzocht wat als probleem wordt ervaren en aan welke
gedragingen dit te merken is. De therapeut wil inzicht hebben in de ontwikkeling en de
context van het probleemgedrag. Het is belangrijk om na te gaan in hoeverre het
probleemgedrag ‘fase-problematiek’ is. In dat geval kan meestal worden volstaan met
informatieve gesprekken (psycho-educatie) met de ouders. Wanneer het probleem
complexer van aard is en een last vormt, zullen meer gesprekken met ouders en kind nodig
zijn om duidelijkheid te verkrijgen.
, Vervolgens worden de diverse elementen van de problematiek in een hypothetisch
kader gezet, een zogeheten ‘holistische theorie’ (HT) of (voorlopige) probleemsamenhang.
De HT geeft schematisch de probleemsamenhang weer zoals deze door de therapeut is
geformuleerd, in samenspraak met de cliënt. Het formuleert een hypothetische samenhang
tussen de gerapporteerde en waarneembare problemen en de oorzakelijke en in stand
houdende factoren. Gaandeweg de behandeling en op basis van nieuwe informatie wordt de
probleemsamenhang, indien nodig, bijgesteld en definitief gemaakt. De
casusconceptualisatie (CC)/probleemsamenhang is een sterk element van de CGT omdat
deze leidt tot (1) een systematisch cognitief-theoretisch kader voor de problemen van de
cliënt, (2) een betere beschrijving van en inzicht in de aangemelde problemen, (3) een
welomschreven therapeutische werkrelatie, (4) meer doelgerichte therapeutische
interventies, (5) geïndividualiseerde cognitief-therapeutische behandelprotocollen die
hierop aansluiten en (6) concrete behandelresultaten.
Wanneer er verschillende problemen in de HT of de CC zijn genoemd, moet er een
keuze gemaakt worden. De samenhang is dan belangrijk om te kennen. Het kan zijn dat uit
de HT een bepaald gedrag als te bewerken probleemgedrag naar voren komt. Samen met de
cliënten worden de volgende overwegingen (zie p. 15) op basis van de HT besproken.
Fase 3: Analyses en probleemdefiniëring
Wanneer het te bewerken probleem gekozen is, wordt overgegaan tot de specifiek
gedragstherapeutische analyses zoals de probleemdefiniëring en de topografische analyse
ervan (zie verder hoofdstuk 2).
Fase 4: Behandelingskeuzen
Als eerste stap in deze fase moeten behandeldoelen geformuleerd worden. Hierbij spelen
allereerst de resultaten van de functieanalyse en de verdere kenmerken van het aangemelde
kind een cruciale rol. Vervolgens moeten deze behandeldoelen gefaseerd worden. In
crisissituaties ligt het bijvoorbeeld voor de hand om als eerste doel te kiezen voor het
oplossen van de crisis. Daarna ontstaat ruimte om de problematiek uitgebreider te
analyseren.
Wanneer problematiek niet (geheel) toegankelijk is, bijvoorbeeld bij een trauma, kan
de therapeut het beste kiezen voor ‘intermediaire’ behandelingsdoelen. Deze zijn wel
toegankelijk en kunnen direct aansluiten bij de klacht waarmee ouders of de jeugdige
komen. Hierna kan de problematiek wellicht wel aan de orde komen omdat de cliënt
vertrouwen heeft gekregen in de aanpak van de therapeut.
Box 1.4 Overwegingen bij de keuze van behandeldoelen
- Eerst crisis oplossen
- Begin met toegankelijke problematiek
- Vertaal een probleem in leerdoelen
- Focus op het aanleren van nieuw gedrag
- Faseer de behandeldoelen: wat eerst, wat later?
- Taxeer de pedagogische mogelijkheden en onmogelijkheden van het
cliëntsysteem
Na het vaststellen van het therapiedoel wordt bepaald welke behandelstrategie het
beste gekozen kan worden: individuele behandeling, groepsbehandeling,
mediatiebehandeling, gezinsbehandeling.
