Samenvatting klinische psychologie: Theorieën en psychopathologie
Hoofdstuk 1. Over klinische psychologie en ‘abnormaal’ gedrag
Hoogleraar Duijker onderscheidt basisdisciplines en toepassingsgerichte disciplines in de psychologie:
Basisdisciplines Toepassingsgerichte disciplines
Functieleer Klinische en gezondheidspsychologie
Ontwikkelingspsychologie Arbeids- en organisatiepsychologie
Sociale psychologie Onderwijspsychologie
Persoonlijkheidspsychologie
Methodenleer
1.1 Het terrein van de klinische psychologie
Klinische psychologie wordt verschillend omschreven. De kern van de klinische psychologie wordt
nog steeds gevormd door de psychische stoornissen. Het vakgebied houdt zich vooral bezig met
gedrag dat afwijkt van een bepaalde norm. Het gaat hierbij met name om afwijkingen die lastig zijn
voor de persoon zelf of voor zijn omgeving.
Afwijkingen van de norm kunnen betrekking hebben op verschillende aspecten van het menselijk
functioneren:
Aspecten van de individuele persoon:
- afwijkend gedrag (bijv. excessief drinken)
- afwijkende gedachte (bijv. dwanggedachte)
- afwijkende belevingen (bijv. extreme angsten)
Deze afwijkingen kunnen afzonderlijk optreden, maar in veel gevallen is er sprake van een
combinatie van afwijkingen op deze drie gebieden. Gedrag, gedachte en gevoelens hangen met
elkaar samen.
- afwijken van de norm in de relaties met andere mensen.
Deze afwijkingen van wat ‘normaal’ is binnen sociale relaties, hebben vaak weer in vloed op het
gedrag, gedachten en belevingen binnen het individu.
‘Abnormale’ gedragingen, gedachten en gevoelens kunnen alleen worden verklaard tegen de
achtergrond van normale processen. Hierbij is kennis van de ‘normale’ psychologische functies
(waarnemen, denken en geheugen), van de ‘normale’ ontwikkeling, van de sociale psychologie nodig
om afwijkingen van de norm te kunnen vaststellen en begrijpen.
Box 1.1 Klinisch psycholoog versus psychiater
Beiden houden zich bezig met diagnostiek en behandeling van mensen met psychische problemen.
Het verschil zit in de genoten opleiding.
Klinisch psycholoog:
- academische opleiding in de psychologie: 4 jaar (3 jaar bachelor, 1 jaar master) + postdoctorale
scholing tot klinisch psycholoog
- In de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (de wet BIG) wordt onderscheid
gemaakt tussen een gezondheidszorgpsycholoog (2 jr. postdoctoraal generalist) en een klinisch
psycholoog *4 jr. postdoctoraal specialist)
Psychiater:
- academische opleiding in de geneeskunde: 6 jaar + 4 jaar specialisatie tot psychiater
- recht om psychofarmaca voor te schrijven
,1.2 Aspecten van ‘abnormaal’ gedrag
Er worden 7 factoren onderscheiden die bepalen of gedrag als abnormaal of pathologisch beschouwd
wordt. Hoe meer van deze factoren aanwezig zijn en hoe duidelijker zij op de voorgrond treden, hoe
eensgezinder mensen zullen zijn in hun beoordeling van dat gedrag in termen van normaal of
abnormaal. Wil je van abnormaliteit kunnen spreken moet er ten minste één van de aspecten zich
voordoen. Wanneer gedrag als abnormaal wordt beschouwd, wil dit niet zeggen dat er sprake is van
een psychische stoornis.
1. Persoonlijk lijden: wanneer iemand erg lijdt onder zijn problemen. Persoonlijk lijden is geen
voldoende voorwaarde om van pathologie te kunnen spreken. Andersom hoeft een psychische
stoornis niet tot persoonlijk lijden te leiden.
bijv. wie denkt dat hij napoleon is, kan zich daar tijdelijk) prettig bij voelen)
2. De (dis)functionaliteit van gedrag: de mate waarin gedrag het dagelijks functioneren en het
welbevinden van het individu ondermijnt. Gedragingen kunnen ook disfunctioneel zijn omdat zij het
welbevinden en het functioneren van anderen verstoren. Niet elk gedrag dat het functioneren van
anderen ontregelt is een symptoom van een psychische stoornis.
bijv. inbreker kan een slachtoffer gevoel van onveiligheid geven, maar hij hoeft geen psychische
stoornis te hebben)
3. Irrationeel en onbegrijpelijk gedrag: als mensen in het gedrag van een ander geen logica of zin
kunnen ontdekken.
4. Onvoorspelbaarheid en controleverlies: er worden twee types onderscheiden:
- situaties waarin de regels die gewoonlijk gedrag van een persoon sturen plotseling niet meer
werken (een timide en vriendelijke man die ineens een kennis aanvliegt)
- situaties waarin de toeschouwer de oorzaak of aanleiding van het gedrag wat hij ziet, niet kent en
op dat moment ook niet kan achterhalen (een schreeuwende en vloekende vrouw die bij vorst
zonder jas een winkelstraat door rent)
Onvoorspelbaarheid en controleverlies zijn op zich geen voldoende redenen om een psychische
stoornis te veronderstellen.
5. Opvallend en onconventioneel gedrag: gedrag dat sterk afwijkt van de wijze waarop mensen
zichzelf gedragen zullen eerder abnormaal of ongebruikelijk worden gevonden. Als het gedrag
opvallend is, is het oordeel ‘abnormaal’ waarschijnlijker. Of gedrag opvalt is afhankelijk van hoe vaak
het voorkomt.
6. Gedrag dat een ongemakkelijk gevoel bij anderen teweegbrengt: als iemand gedrag vertoont
waarmee de ongeschreven regels in een bepaald cultuur worden overschreden, kan dat bij anderen
een gevoel van ongemak observer discomfort) teweegbrengen. Het gaat hier om impliciete sociale
verwachtingen (ook wel restregels genoemd).
bijv. iemand in de ogen aankijken tijdens gesprek)
7. Het overtreden van morele normen: mensen beoordelen niet alleen of het gedrag van anderen
gangbaar is, maar vellen ook een moreel oordeel over gedrag. Dit doen zij op basis van hun
opvattingen over hoe mensen zich zouden moeten gedragen. Vaak gaat het om een oordeel in
termen van goed en kwaad.
Definitie van een psychische stoornis volgens de American Psychiatric Association (APA):
Een psychische stoornis is een syndroom, gekenmerkt door klinisch significante symptomen op het
gebied van de cognitieve functies, de emotieregulatie of het gedrag van een persoon, dat een uiting
is van een disfunctie in de psychologische, biologisch, of ontwikkelingsprocessen die ten grondslag
liggen aan het psychisch functioneren.
Psychische stoornissen gaan gepaard met significante lijdensdruk of beperkingen in het functioneren
op sociaal of beroepsmatig gebied of bij andere belangrijke bezigheden.
,In de definitie van psychische stoornissen van de APA ligt de nadruk op de nadelige gevolgen die een
gedrags- of psychologisch syndroom voor de betrokkene kan hebben. In de DSM-5 wordt
nadrukkelijk gesteld dat het systeem geen mensen classificeert, maar stoornissen die mensen
hebben een individu met schizofrenie i.p.v. een schizofreen.
Om te voorkomen dat de definitie van mentale stoornissen een instrument zou worden voor sociale
repressie, zijn er 3 uitsluitende omstandigheden geformuleerd:
- het sluit de te verwachten en cultureel aanvaarde reacties uit (rouwreactie na overlijden)
- het sluit langdurig deviant gedrag uit dat voortvloeit uit het behoren tot een politieke, religieuze
of seksuele minderheid uit (strijden voor acceptatie van homoseksualiteit)
- het afwijkende gedrag moet niet voortkomen uit een persoonlijk conflict tussen het individu en
de maatschappij (de APA wilde voorkomen dat bijv. excentrieke kunstenaars als mentaal
gestoord worden beschouwd)
Er wordt veel gediscussieerd over de term psychische stoornis en de grenzen tussen gewone en
pathologische angsten. De APA erkent dat geen enkele definitie het begrip mentale stoornis duidelijk
afbakent.
1.3 Normaal en abnormaal: waar ligt de grens?
Er zijn verschillende modellen die uitspraken mogelijk maken over het onderscheid tussen normaal
en abnormaal gedrag. Er worden er drie beschreven:
- Het statische model:
Wordt veel gebruikt om het vraagstuk tussen de grens tussen normaal en abnormaal te
beantwoorden. Uitganspunt is dat menselijke eigenschappen min of meer normaal verdeeld zijn. Van
abnormaliteit wordt gesproken bij extreem lage of extreem hoge scores. Het statische model is
gebaseerd op een dimensionele benadering van psychopathologie.
Nadelen:
1. Waar moet in dit model de grens tussen normaal en abnormaal getrokken worden?
2. Het specificeert niet hoe ongewoon gedrag moet zijn om het abnormaal te kunnen noemen.
Sommige vormen van psychopathologie zijn zeer uitzonderlijk. De ene stoornis is in statisch opzicht
blijkbaar abnormaler dan de andere (omdat het minder vaak voorkomt, genderidentiteitstoornis)
3. Het maakt geen onderscheid tussen statische afwijkingen die gepaard gaan met individueel lijden
en afwijkingen waarvoor dat niet geldt. Veel statisch uitzonderlijk gedrag is niet pathologisch.
- Het medisch of ziektemodel:
Oorzaken van psychische stoornissen moeten worden onderzocht in onderliggende mechanismen.
Die mechanismen kunnen somatogeen of psychogeen zijn.
Somatogeen= een lichamelijke aandoening ligt aan de psychische stoornis ten grondslag.
Psychogeen= aan een stoornis ligt een psychologisch mechanisme ten grondslag
Psychische stoornissen zijn volgens aanhanger van dit model het beste te verhelpen door de
onderliggende mechanismen te bestrijden.
Het psychoeducational movement uit de VS en de antipsychiatrie hebben veel kritiek gehad op het
model. Het model kritisch in schema gebracht door Authier en collega’s:
, Het medisch model:
Abnormaliteit/ziekte Diagnose, gesteld Therapie, gekozen en Genezing van de
bij de patiënt door de therapeut uitgevoerd door patiënt
therapeut; patiënt
speelt passieve rol
Kritiek op het model:
- Bij veel psychische stoornissen is nog niet een eenduidig onderliggend mechanisme aangetoond,
zodat het twijfelachtig is of er wel sprake is van een ziekte. De vraag is dus of de term genezing
op zijn plaats is. Volgens Sasz gaat het bij de meeste stoornissen om afwijkingen van
psychosociale of ethische normen en niet om medische afwijkingen. Hij wilde de term mental
illness in deze gevallen vervangen door problems in living. De term geestesziekte wilde hij
reserveren voor de veel kleinere categorie stoornissen met een organische stoornis. Criterium
voor de grens tussen geestelijke gezondheid en geestesziekte omschrijft hij in termen van
aantoonbare neurologische, fysiologische of biochemische afwijkingen.
- het gebruik van begrippen als ziekte en therapie werkt stigmatisering in de hand. Goffman en
Scheff beschreven hoe nadelig en stigmatiserend het is om als psychiatrisch patiënt bekend te
staan. Hun opvatting is bekend geworden als de labeling-theorie= de bestempeling van een
psychiatrische patiënt is als een selffulfilling prophecy.
Uit onderzoek naar de geestelijke gezondheid van de volwassen bevolking van Nederland komt naar
voren dat bijna een vijfde van de bevolking het jaar voorafgaand aan het onderzoek een psychische
stoornis had. Een derde heeft in verband met psychische klachten een beroep gedaan op enige vorm
van hulpverlening.
- Het leer- of onderwijsmodel
Als alternatief voor het medisch model bepleiten verschillende auteurs een leer- of onderwijsmodel.
Dat pleidooi geldt met name voor stoornissen waaraan geen duidelijke organische oorzaken ten
grondslag liggen. Een plausibeler verklaring is dat de stoornissen zijn ontstaan door verkeerd
verlopen leerprocessen.
Het onderwijsmodel
Persoonlijk probleem Bepaling van het Uitvoering van een Vermindering van het
van de leerling leerdoel in overleg onderwijsprogramma probleem van de
tussen leraar en ontwikkeld door leerling
leerling leraar; leerling past
aangereikte kennis en
vaardigheden toe om
het probleem te
verminderen
In dit model zijn er twee partijen, namelijk leraar en leerling. De uitgangssituatie wordt beschreven
als persoonlijk probleem in plaats van ziekte of abnormaliteit. Er wordt gesproken over een leerdoel
en niet over een diagnose. Voor het vaststellen van het doel wordt enige diagnostiek gedaan, maar
de uitkomsten daarvan worden geformuleerd als: vaardigheidstekorten. Het woord therapie is
vervangen door uitvoering van een onderwijsprogramma.
