Saskia Ensel, 2020
SAMENVATTING PRAKTISCHE VERLOSKUNDE – PRINS. HOOFDSTUK 7.
De ongecompliceerde kraamperiode. Bladzijde 233 tot 263.
Kraamperiode = een uur na de geboorte van de placenta tot 6 weken erna.
Kraamzorg wordt door het merendeel van de vrouwen met een 8,8 als cijfer beoordeeld.
Er wordt tussen de 24-48 uur kraamzorg gegeven, met een modus van 49 uur.
FYSIEKE VERANDERINGEN
Na de bevalling staat de fundus uteri iets onder navelhoogte. Mede door de snelle daling van de
concentraties van oestrogenen en progesteron in het bloed en daarmee gepaard gaande contracties
involueert de uterus snel. De contracties nemen vooral toe tijdens het geven van borstvoeding door
het vrijkomen van oestrogenen en oxytocine. Na 4 tot 5 dagen neemt de intensiteit hiervan af. Na 6
weken is de uterus weer op normale grootte (9 cm en 100 gram).
De uterus aan de binnenzijde en het placentabed zijn een wondvlak met slijmvliesresten. Door de
uteruscontracties wordt de oppervlakkige laag van de decidua uitgestoten (=lochia). De deciduale laag
verdwijnt en het endometrium komt terug vanuit de basale laag. Op de 15e dag is de oppervlakte weer
met epitheel bedekt.
Lochia
De eerste dagen is lochia bloederig (=lochia rubra). Daarna wordt deze meer sereus en bruin van
kleur (=lochia serosa). Na een dag of tien is de afscheiding witgelig, met veel leukocyten (=lochia
alba). Afscheiding houdt gemiddeld 25 dagen uit. De geur van de lochia is meestal weeïg, maar soms
scherp (=foetide lochia).
Cervix
Na ruim een week is het ostium internum vrijwel gesloten. Blijft vaak met een vingertop toegankelijk.
Na 6 weken heeft de cervix weer zijn oorspronkelijke consistentie en diameter.
Bekkenbodem, vagina en buikwand
De bekkenbodem heeft 3 tot 6 maanden nodig om te herstellen. De situatie als voor de bevalling zal
niet meer bereikt worden. De vaginawand was tijdens de zwangerschap en baring gezwollen en
succulent. Postpartum treedt involutie op en na 6 weken is deze weer hersteld. Het blijft wel wat wijder
dan voor de zwangerschap. De buikwand is de eerste tijd na de bevalling slap door de rek. Er bestaat
een diastase van de musculi recti abdominis (de rechte buikspieren). De eerste 6 weken wordt
geadviseerd om alleen de schuine buikspieren te trainen. Buikwand wordt niet meer zoals voor de
zwangerschap. De striae verandert van roze naar wit. De linae alba verdwijnt meestal geleidelijk.
Perineum
Hechtingen kunnen op dag 6 of 7 worden verwijderd. Een oplosbare doorlopende intracutane hechting
hoeft niet te worden verwijderd. Als de wond rood en gezwollen is en er pus uit loopt is de episiotomie
of ruptuur wond ontsteken, verwijder de hechtingen dan. Ongeveer ¾ van de vrouwen na 10 dagen
nog klachten. B/ paracetamol of ontstekingsremmende medicatie of zout- of zeepbaden, koude
kompresen, warmte en kruidentoepassingen.
Mictie
De urethra en blaashals zijn door de baring vaak oedemateus, de blaaswand is hypotoon, de
bekkenbodem gevoelig en het perineum pijnlijk. Aandrang tot plassen mist vaak of doet pijn.
Urineretentie = vrouwen plassen onvolledig leeg. Er kan gemakkelijk een UWI ontstaan. Mictie moet
in de eerste 6 tot 8 uur. De eerste keren moet erop worden gelet dat de hoeveelheid urine normaal is
(ongeveer 300 ml). De eerste maanden post partum rapporteert 1/3 van de vrouwen incontinentie.
Defecatie
Obstipatie komt direct na de baring nog vaker voor dan tijdens de zwangerschap. Inactiviteit van de
vrouw, hypotonie van de darm en pijn aan het perineum zijn hiervoor de oorzaak. Eventueel kan op de
4e of 5e dag post partum een mild laxans worden voorgeschreven. Hemorroïden kunnen last
veroorzaken. Deze zullen zonder behandeling binnen 2 weken verdwijnen.
,Saskia Ensel, 2020
Circulatie
Veneuze toevoer naar het hart neemt toe omdat de druk op de vena cava inferior is weggevallen. Het
extracellulaire vocht wordt weer in de bloedbaan opgenomen. Daardoor stijgt het hartminuutvolume de
eerste dagen post partum. Na 3 maanden zal het weer zijn zoals voor de zwangerschap.
Bloedonderzoek
Het hemoglobinegehalte en de hematocrietwaarde worden in de eerste week post partum
beïnvloeddoor het bloedverlies tijdens de baring. Een goed Hb voor de bevalling verkleint de kans op
een te laag Hb erna. Een week na de bevalling zal het weer zo zijn als voor de zwangerschap. Het Hb
wordt postpartum op indicatie bepaald. Bij ijzergebreksanemie (MCV 70-80) wordt ferrofumaraat
eenmaaldaags 200 mg voorgeschreven voor 6 weken.
Haaruitval
Na een maand of twee krijgen vrouwen last van versterkte haaruitval als gevolg van de hypo-
oestrogene status. Na 6 tot 12 maanden is de normale situatie hersteld.
Psyche
De kraamperiode is een kwetsbare tijd voor de jonge moeder, waarin zij gemakkelijk een
stemmingsstoornis kan ontwikkelen. 50-70% van alle kraamvrouwen heeft een lichte
stemmingsstoornis (Postpartum Blues). Dit ontstaat in de eerste week na de bevalling. Duurt een dag
tot een aantal dagen en verdwijnt spontaan. De vrouw heeft huilbuien, is bezorgd, angstig en
gespannen, slaapt slecht en is prikkelbaar. Medicamenteuze behandeling is niet nodig.
Menstruele cyclus & endocrinologische veranderingen
Na de geboorte van de placenta dalen de concentraties van oestrogenen, progesteron, HcG en hPL.
Prolactine stijgt onmiddellijk weer wanneer er borstvoeding wordt gegeven. De zoogstimulus remt de
afgifte van GnRH. Waardoor er geen FSH en LH wordt geproduceerd en er geen ovulatie plaatsvind.
Wanneer er geen borstvoeding wordt gegeven, kan het slijmvlies ongeveer 2 tot 3 weken ontwikkelen
tot de profilatiefase. De eerste ovulatie zal na 4 tot 5 weken optreden en de eerste menstruatie 2
weken later. Dit proces wordt versneld wanneer de vrouw een dopamineagonist gebruikt.
LACTATIE
Prolactine geproduceerd door de hypofysevoorkwab stimuleert de ontwikkeling van de ductuli en de
alveoli. Ductuli ontwikkelen zich ook door progesteron en de alveoli door prolactine en hPL. Door
oestrogenen wordt tijdens de zwangerschap de
melkproductie geremd.
De borstklier bestaat uit vet- en steunweefsel en
bevat ongeveer 20 lobben die weer zijn verdeeld in
kleine lobjes. Deze zijn verdeeld in alveoli. Rond de
alveoli ligt een myo-epitheliaal netwerk, dat kan
contraheren en het secreet naar de melkgangen
kan persen. De tepel bestaat uit spier- en
zenuwcellen en is omgeven door pigment
(=aureolus). De aureolus bevat de kliertjes van
Montgomery, die de tepel soepel houden.
Melkvorming
Na de geboorte van de placenta dalen de concentraties van oestrogenen, progesteron en hPL.
Hoewel de plasmaprolactinespiegel na de bevalling daalt tot lagere waarden dan in de zwangerschap,
komt de melkproductie toch op gang. Door zuigen van de baby stijgt de prolactinespiegel weer.
Prolactine stimuleert de alveolaire cellen: de bloedtoevoer naar de mammae neemt toe en de borsten
zwellen. Na 2 tot 3 dagen is de zwelling maximaal (=stuwing). Dopamine (komt vrij bij angst) remt de
afgifte van prolactine. Serotine, dat vrij komt bij ontspanning, zorgt voor de productie van prolactine.
In de ochtend wordt er weinig prolactine geproduceerd. In de namiddag neemt de productie toe met
de piek in de nacht of tijdens het zuigen van de baby.
De toeschietreflex leidt tot afscheiding van oxytocine, deze veroorzaakt een contractie van de gladde
spiercellen in de alveoli en melkgangen. En de tepelerectie, uteruscontracties en stimuleert de
,Saskia Ensel, 2020
productie van prolactine.
Samenstelling moedermelk
Colostrum = de moedermelk in de eerste 2 tot 4 dagen. Dit is geelachtig vocht met afgestoten
epitheelcellen, veel eiwitten (IgA immunoglobulinen) en mineralen. Wel minder koolhydraten, vet en
calorieën. Preterme bevat meer proteïne en ijzer.
De immunoglobulinen (IgA) beschermen tegen infecties van de luchtwegen en het maag-darmkanaal
bij zuigelingen. Ze werken als s-IgA en verhinderen dat micro-organismen zich op het slijmvlies van de
darmen en luchtwegen hechten. Het gehalte van lymfocyten en macrofagen in moedermelk is relatief
hoog. Het bevat ook lactoferrine, deze bindt ijzer en beschermt daardoor tegen bacteriën die ijzer
nodig hebben. De lysozymen in de moedermelk stimuleren de bacteriolyse. Verder bevat moedermelk
interferon, dit werkt remmend op de groei van virussen.
Moedermelk bevat een laag gehalte aan proteïnen en mineralen en stelt lagere eisen aan de nieren.
Moedermelk bestaat uit wei-eiwitten (60%) en caseïne (40%). Deze zijn rijk aan essentiële
aminozuren taurine en cysteïne. Ze zijn gemakkelijk te verteren.
50% uit moedermelk komt uit vet. Moedermelk bevat cholesterol, linolzuur en meervoudig
onverzadigde langeketenvetzuren zoals arachidonzuur. Ze worden voor 90% verteerd. Moedermelk
heeft een hoog lipasegehalte. Lipase splitst vetten in glycerol en vrij vetzuren. Het vetpercentage is
afhankelijk van de voedingsgewoonten van de moeder.
Koolhydraten in moedermelk bestaan voor 80% uit lactose. Daardoor wordt de opname van calcium
en andere mineralen uit e darm verbeterd. Lactose stimuleert de groei van een bacterie die de
ontlasting van borstgevoedde kinderen zuur maakt en de groei van andere bacteriën remt. Lactose
wordt snel afgebroken tot glucose en galactose (deze wordt in de lever omgezet in glucose).
De concentratie van water- en vetoplosbare vitaminen in moedermelk is afhankelijk van de inname
van de moeder. Vitamine K en D zijn laag. Moedermelk bevat weinig ijzer, maar de opname van ijzer
wordt bevorderd door een lage pH in de darmen en door lactoferrine. Voor de eerste 6 maanden heeft
het kind in utero voldoende ijzer opgeslagen.
Borstvoeding bevat ook nog enzymen en hormonen, zoals HGF en thyroxine, waardoor de darmen
zich sneller ontwikkelen en rijpen.
Praktijk van de voeding
Contra-indicaties voor borstvoeding:
• Gebruik van opiaten en bepaalde geneesmiddelen;
• Infectieziekten zoals open tuberculose en hiv-infectie;
• Zeldzame stofwisselingsziekten zoals fenylketonurie en galactosemie bij het kind;
• Bij een herpeslaesie op de tepel(hof) is borstvoeding tijdelijk gecontra-indiceerd.
De hap-zoekreflex is in de eerste twee uur na de geboorte sterk aanwezig. Huid-op-huidcontact
tussen moeder en kind bevordert een langere duur van de borstvoedingsperiode.
Bij het aanleggen van de baby is het belangrijk te letten op:
- Comfortabele houding van moeder
- Het hoofd en het lichaam van de baby bevinden zich op één lijn
- Het hoofd ligt niet gebogen of gedraaid
- De buik van de baby ligt tegen de buik van de moeder
- De neus ligt tegen ter hoogte van de tepel
- Wanneer de mond wijdopen is beweegt de moeder de baby naar de borst
- Tijdens het zuigen ligt de kin van de baby tegen de borst, de neus raakt de borst.
Er wordt tijdens het voeden gelet op:
, Saskia Ensel, 2020
- De neus ligt vrij en het zuigen mag geen pijn doen, alleen het eerste snelle aanzuigen mag
wat gevoelig zijn.
- Onder de kin is minder zichtbaar van de areola dan bij de bovenlip
- De lippen liggen naar buiten gekruld om de tepel
- De baby drinkt met lange teugen
- Na elke 1 tot 4 zuigbewegingen slikt de baby zichtbaar en hoorbaar
- Kuiltjes in de wangen en smakgeluiden tijdens het drinken wijzen op verkeerd aanleggen.
Optimale voeding wordt verkregen door frequent aanleggen, goed aanleggen en moeder en kind nooit
scheiden.
Na de eerste voeding direct post partum vallen veel kinderen in een diepe slaap. De volgende
voedingen kunnen gegeven worden als de baby wakker is of likkende, smakkende en zoekende
bewegingen maakt. Borstvoeding kan het best op verzoek worden gegeven. Ongeveer 8 tot 12
voedingen per dag. Later in de kraamperiode minimaal 7 voedingen per etmaal. De meeste kinderen
drinken in de eerste weken 5 tot 15 minuten voldoende. De baby zal spontaan de tepel loslaten als hij
verzadigd is.
Bijvoeden van gezonde kinderen heeft een negatief effect op de uiteindelijk duur van de lactatie. De
borsten worden te weinig gestimuleerd.
Problemen bij borstvoeding
1. Borststuwing → Bloed- lymfestuwing. Ontstaan vooral op de 3e tot 4e dag. Borsten zijn
gezwollen en pijnlijk met een lichte temperatuurverhoging. B/ goed aanleggen, afwisselen van
houdingen, voeden op verzoek en ’s nachts voeden. Warme kompressen en soepel masseren
van de borsten, tepels en tepelhof zorgen voor een goede doorstroming. Tijdens het drinken
masseren en een goed passende bh.
2. Accessoire melkklier → Pijnlijke zwelling in een oksel. De huid kan er niet over worden
verschoven en soms komt bij druk melk tevoorschijn. Dit is geen ontsteking. Verdwijnt na
enkele weken.
3. Ingetrokken tepels → Hoeft geen probleem te zijn. Bij aanleggen kan extra hulp worden
aangeboden en eventueel kan voor de voeding de tepel met een kolf wat naar buiten worden
gebracht.
4. Pijnlijke tepels en tepelkloven → De voeding moet na enkele dagen pijnloos verlopen. Als de
baby drinkt terwijl hij verkeerd is aangelegd, kunnen pijnlijke tepels en tepelkloven ontstaan.
B/ lanoline, warmwaterkompressen, theezakjes, vitamine AD-druppels, beptanthen of
borstvoeding laten drogen (allemaal niet significant). Tepelhoedjes verminderen de pijn niet,
noch bevorderen zij de duur van de borstvoeding. Waarschijnlijk kan de baby de borst ook
minder goed leegdrinken. Het kan geen kwaad als de baby tijdens het drinken wat bloed naar
binnen krijgt. Het kind kan er misselijk van worden en de ontlasting er zwart uit zien.
5. Korte tongriem → Kan beholpen worden door een frenotomie. Effectiviteit is niet bewezen.
6. Candida-infectie → Infectie veroorzaakt door candina albicans is bij de baby te herkennen aan
witte, soms glanzende beslag op de tong en de slijmvliezen van de mond. Het drinken kan
pijnlijk zijn voor de baby (laat frequent los, slecht en smakkend drinken en onrustig). Kan
luieruitslag veroorzaken. Moeder heeft meestal weinig symptomen. Soms jeuk en brandenee
pijn. De tepels zien er soms dieproze en glanzend uit met een schilferende huid. De moeder
moet gestimuleerd worden om niet te staken met de borstvoeding, het is niet schadelijk. De
borsten moeten zo goed mogelijk worden leeggedronken en de tepels moeten droog en
schoon worden gehouden. Spullen die in aanraking komen met de mond van de baby dienen
dagelijks 3 minuten uitgekookt te worden en materialen zoals bh’s moeten op minimaal 60
graden gewassen worden. Kan behandeld worden met AB, bij voorkeur na elke voeding. Moet
worden voortgezet tot één week na het verdwijnen van de klachten. Afgekolfde melk kan niet
bewaard worden.
Afgekolfde voeding kan 48 uur in de koelkast en 2 maanden in de vriezer worden bewaard.
