PSYCHOLOGISCHE INTERVENTIES KINDEREN EN JONGEREN 2
2019/2020
door
ESMEE RIS
COLLEGE 1 – HOLISTISCHE THEORIE EN CASUS CONCEPTUALISATIE
Introductie
Dit vak draait om het verbeteren van het functioneren van kinderen en adolescenten. Het is gericht op
kinderen, ouders, broers en zusjes, leerkrachten, en klasgenoten. De nadruk ligt op doen en oefenen.
Evidence based practice is het toepassen van interventietechnieken, op basis van de best beschikbare
evidence, klinische expertise en de voorkeuren van patiënten. In deze cursus worden de verschillende
fasen van het behandeltraject gevolgd.
Probleeminventarisatie en definiëring
Een probleeminventarisatie en definiëring is het op een systematische wijze uitvragen en het
gestructureerd neerzetten van de problemen van de cliënt. Je vat alle informatie die je hebt samen, en
aan de hand hiervan kan je behandeldoelen bespreken. Een probleeminventarisatie en definiëring is
nodig, omdat je als therapeut moet multitasken. Het zorgt er ook voor dat je een ordening in je eigen
gedachten kan brengen. Je doet dit in samenwerking met de cliënt. Het maakt het probleem en de
samenhangende factoren concreet. Het helpt je bij de keuze van behandeling en je kan over tijd volgen
of je nog goed op weg bent.
Enkele methoden hiervoor zijn de holistische theorie, een topografische analyse of een casus
conceptualisatie. Er zijn in de praktijk verschillende ideeën over het belang, de vorm en het gebruik van
deze instrumenten, maar in de huidige evidence-based praktijk is het een onmisbaar instrument.
Holistische theorie: Dit is een hypothese over de samenhang van de problemen van je cliënt.
Hierbij ga je vaak de instandhoudende factoren ontdekken. Het kan een onderdeel van een CC
zijn. Deze kom je voornamelijk in de praktijk tegen. Vraag hier ook beschermende factoren uit.
Topografische analyse: concrete, objectiverende beschrijvingen van een reeks van
gebeurtenissen voorafgaand aan en volgend op het problematische gedrag. Dit zijn de GGG-
schema’s (gebeurtenis – gedachten – gevoel – gedrag – gevolgen). Je wilt dit zo gedetailleerd
mogelijk beschreven hebben. Je neemt stap voor stap 1 gebeurtenis door (liefst recent).
o Gebeurtenis: beschrijf details en ook sensorische input. Gebeurtenissen kunnen externe
gebeurtenissen (bijvoorbeeld een opmerking van een ander) en interne gebeurtenissen
zijn (bijvoorbeeld gevoelens).
o Gedachten: Vraag ook naar beelden. Sommige vinden het moeilijk gedachten te
benoemen, maar hebben wel specifieke beelden.
o Gevoel: Denk aan de vier B’s (bang, boos, bedroefd, blij). Zeker bij paniekklachten,
maar ook in het algemeen moet je altijd fysiologische verschijnselen checken.
o Gedrag: Vraag naar wat de cliënt deed.
o Gevolgen: Wat zijn de gevolgen, niet alleen voor het gedrag, maar ook voor het gevoel,
de gedachten etc.
Houd hierbij de bovenstaande vragen ook goed in je hoofd: Waar was je? Wie waren erbij? Wat
gebeurde er? Hoe erg was het? Wat dacht je op dat moment? Wat voelde je? Wat deed je? Het
gesprek met je cliënt kan natuurlijk minder gestructureerd verlopen, maar zorg wel dat je alle
informatie uitgevraagd hebt. De topografische analyse kan ook een onderdeel van een CC zijn.
Casus conceptualisatie: Je werkt samen met de cliënt om het probleem te beschrijven en te
verklaren, aan de hand van cognitieve gedragstheorie. Je kan er therapie mee aansturen. Het
1
, leidt je behandeldoelen. Een casus conceptualisatie is belangrijk, omdat het de therapeut helpt
bij:
o Identificatie van het primaire probleem
o Samenhang met andere problemen
o Het bepalen van de volgorde van het aanpakken van de problemen
o Het bepalen van het doel van de therapie
o Het indiceren van een behandeling
De CC heeft tien belangrijke functies.
De CC kent drie belangrijke principes: het includeren van de beschermende factoren en de sterke
kanten van de cliënt; levels of conceptualisation, wat betekent dat je ook naar de factoren in het
verleden kijkt (en niet alleen in het heden zoals bij de holistische theorie); en collaborative
empiricism, wat draait om samenwerking en uitzoeken wat werkt (stel behandeldoelen en
bijhouden hoe het hiermee gaat). De casusconceptualisatie is het meest veel omvattend. Je kan
hierin ook kwantitatieve informatie includeren (resultaten uit bv. vragenlijsten).
Welk instrument je kiest, is afhankelijk van je werkplek en het specifieke probleem van je cliënt.
HOOFDSTUK 1 – GEDRAGSTHERAPIE BIJ KINDEREN EN JEUGDIGEN: GESCHIEDENIS,
KENMERKEN EN OVERWEGINGEN BIJ HET GEDRAGSTHERAPEUTISCHE PROCES
De geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
Ondanks dat uit vroege experimenten conditionering effectief bleek (little albert etc.), bleef de
toepassing ervan als methode nog een lange tijd uit. Aan het begin van 1900 domineerde de psycho-
analyse nog. Pas in de jaren 60 werd gedragstherapie (operante conditionering) toegepast. Dit werd
gedaan bij kinderen die zwaar verstandelijk gehandicapt of autistisch waren, om ze zo vaardigheden aan
te kunnen leren. Hierna werd gedragstherapie ook meer toegepast in de ambulante zorg, opvoeding en
het onderwijs. Er zijn drie generaties van gedragstherapie:
1. De eerste generatie: gericht op uiterlijk waarneembaar gedrag. Operante en klassieke
conditionering waren de basis, waarbij er gelet werd op de interactie met specifieke
omgevingskenmerken. Introspectie werd gezien als onbetrouwbaar. Ook sociale leertheorie
(modelling) speelt in deze behandelingen een rol. Dit was wel meer cognitief, omdat een kind
een cognitieve representatie van het gedrag moest kunnen maken om het na te kunnen doen.
2. De tweede generatie: Cognities (gedachten/zelfspraak) zijn functionele onderdelen van gedrag.
Vormen van cognitief leren worden meer onderdeel van behandeling (sociaal leren,
regelgestuurd gedrag, instructieleren, leren van betekenissen zoals associaties, en
probleemoplossen). Er werd gekeken naar denkfouten, disfunctionele denkstijlen, en schema’s.
Het veranderen van het denken en het aanleren van helpende gedachten speelt een centrale rol
in gedragstherapie.
3. De derde generatie: deze speelt nog sterker in op de cognitieve en verbale mogelijkheden van
kinderen en jongeren. Er wordt namelijk ook aandacht besteed aan onderliggende
informatieverwerkingsprocessen, zoals aandacht, interpretatie en geheugen. De nieuwe
behandelvormen richten zich minder op het direct veranderen van het denken, voelen en doen,
2
, of op de inhoud en vorm van het denken, maar meer op de functie ervan en de context waarin
het zich afspeelt. Er wordt meer gericht op het aanvaarden, verdragen en afstand nemen van
gedachten. Dit kan een belangrijke aanvulling zijn op CGT.
Kenmerken
Gedragstherapie houdt zich bezig met alle waarneembare motorische en sociale gedragingen, maar ook
gedachten, betekenissen, cognitieve schema’s, en gevoelens spelen een rol. De (cognitieve)
gedragstherapie onderscheidt zich van andere interventiemethoden op de volgende kenmerken:
1. Ontwikkelingsperspectief: de kindergedragstherapeut houdt rekening met het feit dat het kind
in ontwikkeling is. Kennis van deze ontwikkelingsfasen is noodzakelijk voor een goede
klachtanalyse en het opstellen van behandeldoelen.
2. Samenwerken met ouders, leerkracht en de context: gezinsleden kunnen een rol in de
behandeling vervullen. De interactiepatronen thuis kunnen bijdragen aan het in stand houden,
maar ook aan het verbeteren van het probleem. De cognities van ouders worden vaak ook
voorwerp van interventie. Afhankelijk van het probleem, worden ook andere personen uit de
context betrokken. De opvoeders kunnen ingezet worden als participerende observatoren, maar
ook als co-therapeuten.
3. Gedragstherapie als probleemoplossend proces: elk kind wordt geconfronteerd met steeds
weer nieuwe problemen die om een adequate reactie en oplossing vragen.
4. Niet praten, maar doen: Kinderen leren vooral door te doen, zeker als ze daar plezier in hebben.
De therapiesessies hebben dus ook een speels karakter.
5. De therapeut als coach: het gaat om samenwerking. De therapeut zegt niet hoe het moet, maar
leert het kind zelfstandig na te denken en zelfstandig naar oplossingen te zoeken.
Indicatie: gedragstherapie of niet?
Er worden in de praktijk het liefst evidence-based behandelmethoden toegepast. Dit zijn vaak CGT
technieken (die opgenomen zijn in behandelprotocollen). Als je CGT wilt toepassen, moet er gekeken
worden of het probleem gedragstherapeutisch opgelost kan worden (heeft het betrekking op een
cognitieve, emotionele of gedragsmatige invalshoek). Of gedragstherapie geïndiceerd is, hangt ook af
van het doel. Dit kan zijn: een uitbereiding van gedragsmogelijkheden, verandering van
informatieverwerking, of het verminderen emotionele problemen. Gedragstherapie kan complexe
problemen opdelen tot meer hanteerbare deelproblemen, waardoor je kan beginnen met iets kleins en
eenvoudigs.
Overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
Het gedragstherapeutisch proces is op te vatten als een verzameling van min of meer samenhangende
keuzemomenten waarop therapeut en cliënt bepalen hoe zij verder gaan met de behandeling. Allereerst
zal er gekozen moeten worden op wie de behandeling zich gaat richten. Als dat nodig is, zal er
tegelijkertijd op verschillende fronten gewerkt worden. Dit is afhankelijk van de problematiek.
Er zijn bij de intake al verschillen tussen jonge kinderen en adolescenten. Adolescenten kunnen nog
steeds afhankelijk zijn van ouders, maar bij jonge kinderen is dit sterker. Zij melden zichzelf ook niet
aan voor behandeling.
Het uitwaaieringsschema
Er zijn verschillende stappen binnen het gedragstherapeutisch proces. Deze worden niet altijd precies
volgens deze volgorde doorlopen.
- Fase 1: Kennismaking
o Cliëntsysteem: wie moet er uitgenodigd worden voor een eerste gesprek? Op welke
wijze kan het kind het beste bij de behandeling betrokken worden? En ouders? Dit is
afhankelijk van de leeftijdsfase van het kind, van het type probleem, en de
betrokkenheid bij het probleem. Als ouders het probleemgedrag in stand houden of
veroorzaken, worden ze er meer in betrokken.
3
, o Aandachtspunten: sluit aan bij het taalgebruik, geef een begrijpelijke uitleg van
gedragstherapie en wat/waarom er gaat gebeuren, benadruk het belang om concreet over
het gedrag te praten, vermijd vakjargon, vermijd een te schoolse benadering, wees je
bewust van je rol (coach), benadruk het belang van huiswerk en typeer de
gedragstherapie als een leerproces met als uiteindelijke doel dat de ouders en/of het kind
beter gaan functioneren en leren om zelfstandig hun problemen op te lossen.
- Fase 2: Probleeminventarisatie
o Verkenning van gedragsproblemen, ontwikkeling en context: Er wordt onderzocht wat
als probleem ervaren wordt. Ook wordt er inzicht verkregen in de ontwikkeling van het
probleemgedrag en de context waarbinnen het gedrag zich voordoet (verloop in kaart
brengen). Het perspectief waarmee het kind zelf naar de problemen kijkt, kan sterk
verschillen van dat van de ouders.
Aandachtspunten: Betrek ook het jonge kind bij de probleemverkenning, maar
overschat de mogelijkheden tot het voeren van een probleem verkennend
gesprek bij jonge kinderen niet; benadruk het kind dat jij geen oordeel geeft
(rolverwachtingen); kijk goed of het gedrag geen ‘fase-problematiek’ is.
o Holistische theorie en probleemsamenhang: Na de inventarisatie worden de
gedragsproblemen in een hypothetisch kader gezet. Dit is de holistische theorie: een
schematische weergave van de probleemsamenhang (en de oorzakelijke en in stand
houdende factoren). Er wordt ook een hypothese over de veronderstelde functie van het
probleemgedrag gesteld. De probleemsamenhang kan bijgesteld worden. De
casusconceptualisatie biedt een betere beschrijving van, en inzicht in de aangemelde
problemen. Het leidt tot een systematisch cognitief-theoretisch kader voor de
problemen van de cliënt, meer doelgerichte interventies, geïndividualiseerde
behandelprotocollen die hierop aansluiten en zo dus ook concrete behandelresultaten.
o Keuze van het te bewerken probleemgedrag: Er moet aandacht zijn voor de
wisselwerking tussen de problemen, zodat er gekozen kan worden waar je moet
beginnen. Er zijn voor deze keuze ook praktische overwegingen: kijk naar de mate
waarin het probleemgedrag een sleutelpositie aanneemt; de mate waarin het
probleemgedrag veranderbaar is (motiverend om aan het begin snelle verandering te
zien); de gevolgen van de beoogde gedragsverandering (kies voor gedrag wat snel
positieve reacties uitlokt van de omgeving); en de mogelijkheden van de cliënt en ouder.
- Fase 3: Analyses en probleemdefiniëring
o Dit is het uitwerken van de probleemdefiniëring, topografische analyse, functieanalyse
en betekenisanalyse.
- Fase 4: Behandelingskeuzen
o Formulering van behandeldoelen: De individuele problematiek wordt in specifieke
leerdoelen vertaald. Hierbij spelen de resultaten van de functieanalyse en de verdere
kenmerken van het kind een rol. Er wordt ook gekeken naar de mogelijkheden van
ouders, de effectiviteit van de methoden, en de ervaring/bekwaamheid van de therapeut.
o Fasering van de behandeldoelen: Kies bijvoorbeeld voor een behandeldoel wat op korte
termijn resultaten geeft (ook wat misschien niet de kern van de problematiek is), of voor
het eerst oplossen van een crisis. Hierna kan je verder werken.
o Geringe toegankelijkheid van de problemen: Dit zie je bijvoorbeeld als de cliënt de
informatie niet kan verwoorden of het niet erkent. Hier kan je kiezen voor intermediare
behandelingsdoelen, welke aansluiten op de klacht (staartproblematiek). Hierna kan
‘vroege’ problematiek aan de orde komen, omdat de cliënt bijvoorbeeld meer
vertrouwen heeft in de therapeut of omdat het voor de cliënt zelf nu duidelijker is.
o Overwegingen keuze behandeldoelen: (1) eerst crisis oplossen; (2) begin met
toegankelijke problematiek; (3) vertaal een probleem in leerdoelen; (4) focus op het
aanleren van nieuw gedrag; (5) Faseer de behandeldoelen: wat eerst en wat later?; (6)
taxeer de pedagogische mogelijkheden en onmogelijkheden van het cliëntsysteem.
o Keuze van behandelstrategie: Als het doel is vastgesteld, wordt er een strategie gekozen.
Er zijn vier verschillende strategieën, namelijk: Individuele behandeling,
groepsbehandeling, mediatiebehandeling, en gezinsbehandeling.
4
