Ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen.
Jakop Rigter en Marlou van Hintum (2019).
Hoofdstuk 1. Introductie.
Dit boek is geschreven vanuit het perspectief van de ontwikkelingspsychopathologie. De wetenschappelijke
discipline die onderzoekt hoe psychische stoornissen ontstaan en zich ontwikkelen. Het is iets anders dan
psychiatrie. De psychiatrie is een medische discipline die zich bezighoudt met onderzoek, diagnose en
behandeling van psychische stoornissen.
Vanwege de vele verschillende factoren die een rol spelen bij het ontstaan en het beloop van psychische
stoornissen, gebruikt de ontwikkelingspsychopathologie de inzichten van verschillende disciplines:
- Ontwikkelingspsychologie = de normale ontwikkeling;
- De klinische psychologie = de afwijkende ontwikkeling;
- De pedagogie = de opvoeding;
- De kinderpsychiatrie = psychiatrische ziekten;
- De biologie = de erfelijkheid en lichamelijke rijping;
- De sociologie = de maatschappelijke processen
- De antropologie = de culturele normen en waarden;
- De epidemiologie = het voorkomen van ziekten en stoornissen onder de bevolking.
Vroeger en nu.
Hoe ouder kinderen worden, hoe meer vaardigheden ze gaan beheersen. Zo worden hun impulsbeheersing en
emotieregulatie beter, en gaan ze beter nadenken, plannen en de gevolgen van hun gedrag overzien. Bij het
veranderen en complexer worden van hun gedrag spelen niet alleen de actuele eisen die aan hen worden
gesteld een rol, maar ook vroegere ervaringen. Als een jongere op de basisschool is gepest, zal hij op de
middelbare school een plagerijtje eerder negatief opvatten bijvoorbeeld. Dit komt doordat herinneringen de
waardering van bepaalde ervaringen beïnvloeden, maar andersom beïnvloeden ervaringen ook weer
herinneringen. Het is een eindeloze wisselwerking (geschiedenis beïnvloedt dus ervaringen en ervaringen
beïnvloeden dus geschiedenis).
In dit boek wordt de theorie vanuit de ontwikkelingsopgaven als uitgangspunt gebruikt om de ontwikkeling van
kinderen en jongeren te beschrijven. Het gaat hierbij om leeftijdsfasegebonden ‘opgaven’ zoals een veilige
gehechtheid met de ouders en het leren omgaan met leeftijdsgenoten. Daarvoor zijn bepaalde vaardigheden
nodig. Heeft een kind dit niet goed ontwikkeld, dan kan dat later problemen opleveren.
Een dynamisch gezichtspunt.
Wie ‘ontwikkeling’ benadrukt, zegt daarmee ook dat je afwijkend gedrag of een psychische stoornis niet wel of
niet hebt, maar dat je er in wisselende mate en onder verschillende omstandigheden meer of minder last van
hebt. Ook kan gedrag dat in een bepaalde leeftijdsfase normaal is, op latere leeftijd abnormaal worden. We
vinden het bijvoorbeeld normaal als een 1-jarige bang is om van zijn ouders te worden gescheiden, maar we
vinden het abnormaal als een 10-jarige moord en brand schreeuwt als hij zijn moeder in de supermarkt even
niet ziet. Of we gedrag normaal of wenselijk vinden, hangt dus samen met de ontwikkelingsopgaven die een
kind op een bepaalde leeftijd heeft.
Een uniek individu met unieke ervaringen.
- Kind gebonden factoren zoals sekse, leeftijd, intelligentie en impulsbeheersing.
- Ouder- en gezinsgebonden factoren zoals opleiding, inkomen, opvoedingsvaardigheden en
gezondheid.
- Maatschappij- en omgevingsgebonden factoren zoals sociale (on)gelijkheid, welvaart, onderwijs,
televisie en sociale media, culturele normen en waarden.
1
Jeanine Wijnand
, Hoofdstuk 2. Classificatie, diagnostiek en epidemiologie.
In de ontwikkelingspsychopathologie worden classificatiesystemen gebruikt om gedragingen van kinderen te
beschrijven, van elkaar te onderscheiden en in te delen in verschillende categorieën.
Ontwikkelingspsychopathologie heeft als doel om afwijkend of ‘vreemd’ gedrag goed in kaart te brengen:
psychische stoornissen worden herkend, van elkaar onderscheiden en ingedeeld. Een classificatiesysteem kan
dan helpen om niet alleen onderscheid te maken tussen verschijnselen, maar ook overeenkomsten te
signaleren en zowel oude als nieuwe verschijnselen in te delen. Hulpverleners kunnen hierdoor beter begrijpen
wat er met een kind aan de hand is en hoe ze het kind kunnen helpen.
Definitie van classificatie.
Classificatie is een persoon (of een voorwerp of situatie) herkennen, er een naam aan geven, en indelen in een
categorie. Classificeren doen we de hele dag door; jongens/meisjes, fruit/brood/vlees, een
stoel/tafel/theekopie, etc. Afhankelijk van waar we onze aandacht op richten, kijken, luisteren, proeven, ruiken
en/of voelen we om personen, dingen en situaties in te delen.
In de (ontwikkelings)psychopathologie wordt onderscheid gemaakt tussen grotere groepen stoornissen, zoals
gedragsstoornissen, psychotische stoornissen en angststoornissen. Binnen die groepen worden subgroepen
onderscheiden. Zo worden angststoornissen bijvoorbeeld onderverdeeld in de paniekstoornis, de agorafobie,
de specifieke fobie en de seperatieangststoornis.
Ontwikkelingspsychopathologische kennis is altijd gebaseerd op onderzoek onder groepen mensen, en kun je
daarom niet een-op-een vertalen naar één uniek kind. Om precies te weten wat er met dat ene kind aan de
hand is en welke behandeling het beste is, moet je veel preciezer kijken.
De DSM 5: Een classificatiesysteem, geen diagnostisch handboek.
De DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) is het handboek voor psychiaters. ‘Diagnostic’
betekent in het Amerikaans-Engels ‘classificerend’ en in het Brits-Engels ‘diagnostisch.’ Het boek is te
beschouwen als een omvangrijk classificatiesysteem voor psychische stoornissen, dat kan helpen bij het stellen
van diagnoses.
Geschiedenis van de DSM.
Duitse psychiater Emil Kreapelin wordt gezien als de grondlegger van het moderne classificatiesysteem. Hij
maakte een indeling van psychische stoornissen die vooral lichamelijk was georiënteerd, en die was gebaseerd
op psychiatrische patiënten met ernstige stoornissen.
Als reactie daarop baseerde de DSM 1, die begin jaren vijftig van de vorige eeuw verscheen, zich vooral op
psychoanalytische theorieën. Ook kwam er aandacht voor minder ernstige stoornissen.
Pas in 1980, met de DSM 3, besloten de samenstellers uit te gaan van waarneembare kenmerken van gedrag.
Vanaf dat moment gingen hulpverleners wereldwijd dezelfde criteria gebruiken om stoornissen te
categoriseren. Daarvoor was dit niet zo. Door criteria vast te stellen, ontstond er een gemeenschappelijke taal.
Dat vergrootte de onderlinge betrouwbaarheid van hun diagnoses.
In 1994 verscheen de DSM 4 en in 2013 de DSM 5. De DSM is gebaseerd op afspraken die specialisten
(voornamelijk Amerikaanse en Europese psychiaters en hoogleraren psychiatrie) maken voor elke groep
stoornissen.
Uitgangspunten van de DSM.
Om te kunnen bepalen of iemand een bepaalde psychische stoornis heeft, is het om te beginnen nodig af te
spreken welke symptomen die stoornis kenmerken. Dat is wat in de DSM gebeurt. Het gaat dan om
observeerbaar (waarneembaar) gedrag en/of innerlijke kenmerken (iemand die zich verdrietig, uitgeput of
kwaad voelt).
Symptomen beschrijven de stoornis: ze verklaren ze niet. Behalve het soort symptomen beschrijft de DSM ook
welk aantal symptomen in welke mate en gedurende welk termijn aanwezig moet zijn wil er sprake kunnen zijn
van een stoornis. Ook hierbij gaat het om afspraken.
Verder moeten symptomen al een bepaalde tijd of vanaf een bepaald moment aanwezig zijn. Dit verschilt per
stoornis. Zo kun je niet op latere leeftijd ASS ontwikkelen, daar word je mee geboren.
Ten slotte is het erg belangrijk in welke mate de stoornis iemands functioneren negatief beïnvloedt, en een last
is voor hemzelf en of zijn omgeving.
2
Jeanine Wijnand
,De indeling in categorieën die de DSM hanteert, suggereert dat stoornissen haarscherp van elkaar zijn te
onderscheiden, maar dat is niet zo. Allerlei stoornissen delen symptomen met elkaar. Het is dan ook niet
toevallig dat bijvoorbeeld angst en depressie heel vaak samen voorkomen. Daar komt bij dat het vaak niet zo is
of je wel of niet aan iets lijdt, maar dat je er meer of minder aan lijdt. In de DSM 5 bestaat de mogelijkheid om
sommige stoornissen te specificeren of een stoornis licht, matig of ernstig is.
Groepen stoornissen.
In de DSM 5 worden ruim driehonderd stoornissen beschreven. Bij veel van deze stoornissen worden nog
nadere specificaties omschreven. In de DSM 5 is geen aparte categorie meer voor stoornissen die vooral bij
kinderen en adolescenten voorkomen. Dit was in de vorige versies wel zo. Dit sluit aan bij het uitgangspunt van
de ontwikkelingspsychopathologie dat stoornissen vaak levenslang zijn, en niet opeens verdwijnen als een kind
zijn achttiende verjaardag viert. Ook volwassenen kunnen ASS of ADHD hebben. Wel kunnen stoornissen
afhankelijk van iemands leeftijd anders tot uiting komen.
Comorbiliteit: meer stoornissen tegelijkertijd.
De klachten en problemen van mensen houden zich vaak niet aan de indeling die in de DSM is bedacht.
Mensen hebben vaak meer dan één stoornis tegelijk. Dat noemen we comorbiliteit. Juist omdat kinderen nog
in ontwikkeling zijn, kunnen zij vaker dan volwassenen gelijktijdig verschillende kenmerken hebben van
stoornissen. Een andere verklaring voor comorbiliteit is dat wetenschappers steeds verfijndere
classificatiesystemen maken: ze delen gedrag steeds verder op in specifiekere onderdelen waaraan ze een
begrip koppelen. Op die manier kunnen stoornissen gaan “stapelen” terwijl het gedrag waarom hetzelfde is
gebleven.
Psychische stoornissen komen niet alleen vaak tegelijk voor, maar gaan ook vaak samen met lichamelijke
klachten zoals hoofdpijn of chronische ziekten.
Kanttekeningen bij de opzet van het DSM-systeem.
Vanuit de ontwikkelingspsychopathologie is er één groot kritiekpunt op de DSM: die houdt volstrekt
onvoldoende rekening met de ontwikkelingscontext waarin een stoornis is ontstaan. De kenmerken van
psychische stoornissen veranderen naarmate ze ouder worden, en ze kunnen ook anders zijn voor jongens en
meisjes. Het classificatiesysteem Zero to Three (2005) is speciaal ontwikkeld om het gebrek aan aandacht voor
de ontwikkeling van kinderen tot 3 jaar te compenseren.
Ook houdt de DSM weinig rekening met de culturele context. Culturele normen en waarden hebben invloed op
de definitie en het voorkomen van psychische stoornissen. Een voorbeeld hiervan is homoseksualiteit, die pas
in 1973 onder maatschappelijke druk uit de DSM is verdwenen.
Een dimensionale benadering van classificatie.
De DSM 5 bevat categoriale en dimensionale indelingen. Bij een categoriale indeling gaat men uit van wel of
niet: symptomen zijn wel of niet voldoende aanwezig. Bij een dimensionale indeling gaat het om de mate van
de ernst: die is afhankelijk van de ernst van de symptomen en de hoeveelheid symptomen. Symptomen zijn
bijvoorbeeld een beetje, middelmatig of veel aanwezig, wat betekent dat de stoornis licht, matig of ernstig is.
Ons IQ wordt gemeten met vragenlijsten en invuloefeningen waarop we een bepaalde score behalen. Op een
vergelijkbare manier kunnen kinderen scoren op vragen naar hun psychisch functioneren. Daarbij kan een
score boven een bepaalde norm wijzen op een zorgwekkend of ernstig probleem.
De meest gebruikte dimensionale vragenlijst is de CBCL – Child Behavior CheckList – die bestaat uit 120
uitspraken waarop degene die de lijst invult moet antwoorden met ‘niet van toepassing, een beetje van
toepassing of duidelijk vaak van toepassing.’
Categoriaal en dimensionaal classificeren vergeleken.
In Nederland is bij psychiaters de DSM wat populairder, en bij psychologen de CBCL. De CBCL heeft een aantal
voordelen boven de DSM. Zo sluit ze beter aan bij de ontwikkelingspsychopathologische ideeën, omdat de
dimensionale aanpak de door de tijd veranderde psychische problematiek van kinderen beter in kaart kan
brengen. Dat lukt met de DSM minder goed.
3
Jeanine Wijnand
, Daarnaast gaat de CBCL ervan uit dat er geen harde criteria bestaan voor psychische stoornissen.
Een ander voordeel van de CBCL is dat niet alleen de hulpverlener, maar ook het kind zelf, de ouders en
eventuele andere betrokkenen zoals leerkrachten hun opvattingen geven. Er worden dus gegevens uit drie
bronnen gebruikt, van wei er niet een de beste is of het meest weet.
Diagnostiek.
Bij diagnostiek gaat het om drie ‘waarom-vragen’:
1. Waarom heeft dit kind deze klachten op dit moment gekregen?
2. Waarom blijven juist deze problemen en klachten bestaan?
3. Wat zegt het over dit kind en zijn gezin dat deze problemen zijn ontstaan en blijven bestaan?
De diagnose is een aanzet om te kunnen verklaren en begrippen wat hulpverleners zien bij een kind. Daarbij
gebruiken ze wetenschappelijke inzichten (biopsychosociale model), het model van risicofactoren en
beschermende factoren, en inzichten uit de psychologie, pedagogie, psychiatrie of andere wetenschappen die
voor een specifiek probleem relevant zijn.
Classificatie kan een eerste aanzet geven voor behandeling. Een diagnose is nodig om op een kind en zijn gezin
toegespitste hulpverlening te geven.
Het vaststellen van invloeden van het gezin en de ouders op de problemen van een kind is heel belangrijk,
zeker bij jonge kinderen. Hun ontwikkeling wordt in hoge mate beïnvloed door het functioneren van het gezin.
Andersom heeft een kind met psychische problemen ook grote invloed op het functioneren van het gezin en de
ouders. Aandacht besteden aan gezins- en ouderschapsonderzoek past in het systeemtheoretisch denken dat
veel wordt gebruikt in e ontwikkelingspsychopathologie.
Tijdens de vroege adolescentie, kinderen van 11 tot 13 jaar, hebben een grotere kans op psychische
problemen. Ze maken snelle veranderingen door: lichamelijk (rijping), cognitief (ontwikkeling), en sociaal
(nieuwe omgevingen). Die veranderingen zorgen vaak voor meer conflicten in het gezin en een grotere
emotionele afstand tussen ouders en kinderen.
Gezinsonderzoek -en ouderschapsouderzoek kunnen uitwijzen of er een wisselwerking is tussen het
gezinsfunctioneren, het functioneren van de ouder sen de problemen die het kind heeft. Met deze
onderzoeken kunnen ook sterke kanten van het gezin en de ouders geïnventariseerd worden. Vervolgens kan
worden bepaald met welke behandeling kinderen en ouders het best geholpen zijn. Daarbij is het belangrijk in
het oog te houden dat het hier om een proces gaat dat zich steeds blijft ontwikkelen, en waarin in de loop van
de tijd – al dan niet door de interventie van de hulpverlener – andere en achterliggende problemen naar boven
komen.
Diagnostische methoden en instrumenten.
Om psychische problemen in kaart te brengen, kunnen hulpverleners vragenlijsten, gesprekken, interviews en
observaties gebruiken. Soms lopen die methoden in elkaar over.
Vier diagnostische methoden.
Het diagnostische gesprek.
Het gesprek is het belangrijkste instrument bij classificatie en diagnostiek. Bij een gesprek gaat het om
luisteren, vragen stellen en observeren. Het is cruciaal dat hulpverleners zich kunnen verplaatsen in de ander,
begrijpen en aanvoelen wat deze meemaakt en openstaan voor zijn verhaal. Hoe hoger de mate van empathie,
acceptatie en zelfkennis, hoe beter de hulpvrager zich begrepen voelt en hoe meer hij vertelt, en hoe beter een
hulpverlener kan helpen.
In een gesprek is luisteren (naar de ouder) nodig om te horen hoe die het probleem ervaart. Behalve luisteren
naar de hulpvrager, bij jongere kinderen zijn dit meestal de ouders, moet ook het kind zo veel mogelijk bij het
gesprek betrokken worden en naar zijn mening gevraagd worden.
Vragen stellen preciseert het probleem; ‘Wanneer is hij precies bang?’ bijvoorbeeld.
Door ouders te observeren tijdens het gesprek – kijken, luisteren, ruiken - krijgt de hulpverlener ok een indruk
van de toestand van de ouders en kind.
4
Jeanine Wijnand
