SAMENVATTING HANDBOEK KLINISCHE ONTWIKKELINGSPSYCHOLOGIE (2E)
HOOFDSTUK 1 – ONTWIKKELING EN PSYCHOPATHOLOGIE
Binnen de klinische ontwikkelingspsychologie wordt er zowel rekening gehouden met de ontwikkeling van het kind, als met
die van de adolescent en de volwassene. Waar het bij deze tak van psychologie vooral omgaat, is het bestuderen van de
afwijking van de normale ontwikkeling. De meeste inzichten die worden verkregen binnen de klinische
ontwikkelingspsychologie zijn gebaseerd op longitudinaal onderzoek. Uit de onderzoeken die tot nu toe zijn verricht, blijkt
onder andere dat er sprake is van duidelijke sekseverschillen in de prevalentie van stoornissen. Daarnaast blijkt, dat
verschillende stoornissen verschillende aanvangsleeftijden hebben. De totale proportie van personen die ooit een bepaalde
stoornis hebben gehad, wordt ook wel de life time prevalentie genoemd.
Binnen de klinische ontwikkelingspsychologie zijn er twee benaderingen die iets zeggen over afwijking van de normale
ontwikkeling. Volgens de categorische benadering bestaan er kwalitatieve verschillen tussen normaal en afwijkend
functioneren. Volgens de dimensionele benadering verschilt afwijkend functioneren echter gradueel van normaal
functioneren.
De klinische ontwikkelingspsychologie probeert psychologische fenomenen vanuit een transactioneel ontwikkelingsmodel te
analyseren. Hierbij neemt men zowel risico- en beschermende factoren als de complexe interacties tussen deze factoren in
beschouwing. Op basis van deze analyses worden er vervolgens preventie- en interventieprogramma’s ontwikkeld en
onderzocht.
Prevalentiestudies
In prevalentiestudies wordt antwoord gegeven op vragen als: wie is er afwijkend, wie heeft een stoornis en wie vertoont
significant lijden? Er zijn evidente verschillen in de prevalentie van diverse stoornissen; zo is de prevalentie van anorexia
nervosa minder dan 5% en de prevalentie van angststoornissen tot 30%. De prevalentie die door een specifieke studie
gevonden wordt is afhankelijk van een aantal factoren: de leeftijdsgroep, de benadering (dimensioneel of categorisch), het
soort probleem, en de persoon die bevraagd wordt (jongere, ouder of leerkracht).
Er zijn verschillende soorten prevalentiestudies. Allereerst age of onset-studies, waarin wordt gekeken naar de leeftijd
waarop een stoornis voor het eerst wordt gesignaleerd. Ten tweede zijn er studies die naar de life time-prevalentie kijken:
het percentage individuen in een cohort dat een bepaalde stoornis vertoont voordat ze een bepaalde leeftijd bereiken. Tot
slot zijn er cumulatieve percentage-studies, waarin gekeken wordt naar alle stoornissen die ooit gedetecteerd zijn in een
cohort.
Modellen van normale ontwikkeling
Er zal nu nader worden ingegaan op twee belangrijke thema’s, namelijk ontwikkelingstaken en modellen van normale
ontwikkeling.
- Ontwikkelingstaken zijn de normale uitdagingen waar een kind op een bepaalde leeftijd voor komt te staan. Deze
ontwikkelingstaken zijn van belang, omdat bepaald probleemgedrag tijdens het doorlopen van deze taken niet per
se een teken is van een afwijkende ontwikkeling, maar eerder onderdeel uitmaakt van het doorlopen van een
bepaalde ontwikkelingstaak. Stemmingswisselingen zijn bijvoorbeeld niet bijzonder tijdens de pubertijd.
- Modellen van ontwikkeling maken assumpties over kinderen en hun omgeving. Daarnaast theoretiseren deze in
hoeverre kind en omgeving op elkaar inwerken tijdens de ontwikkeling. Er zijn drie basis ontwikkelingsmodellen,
namelijk het trekmodel, het contextueel/omgevingsmodel en het interactiemodel.
Trekmodel
Het trekmodel stelt dat de ontwikkeling bepaald wordt door individuele kenmerken en houdt geen rekening met de invloed
van de omgeving. Een trek (of trait) kan zowel een aangeboren als verworven eigenschap zijn. Wanneer een trek eenmaal
gevestigd is, blijft deze volgens het trekmodel stabiel en relatief onbeïnvloedbaar.
Omgevingsmodel
Het omgevingsmodel plaatst zich lijnrecht tegenover het trekmodel door te stellen dat externe omgevingsmodellen de
ontwikkeling van een kind beïnvloeden. De sterkste variant van dit model stelt zelfs dat iedere aangeboren eigenschap van
een kind bijgestuurd kan worden door de juiste omgeving. Vooral de sociale omgeving waarin het kind opgroeit krijgt in dit
model een belangrijke rol toegekend. Bronfenbrenner (psycholoog) was een aanhanger van het omgevingsmodel. Hij maakte
in zijn ecologisch model onderscheid tussen verschillende niveaus; micro-, meso- en macroniveau. Het microniveau betreft
de relaties tussen het kind en zijn/haar directe omgeving, zoals de ouders. Het mesoniveau betreft de invloed van de
subsystemen op elkaar, bijvoorbeeld de invloed die ouders op een leerkracht hebben of andersom. Het mesoniveau betreft
daarnaast de invloed van hogere ordefactoren, bijvoorbeeld de werkplek van de ouder. Het macrosysteem, ten slotte, betreft
de maatschappelijke factoren, bijvoorbeeld het economisch klimaat.
,In het kader van de klinische ontwikkelingspsychologie is probleemgedrag in dit model een functie van de omgeving. Dit
impliceert in feite dat verstoorde omgevingen verstoord gedrag kunnen produceren.
Interactiemodellen
Het interactiemodel stelt, dat zowel het kind als diens omgeving de ontwikkeling van het kind bepalen. De gedachte dat
gedrag wordt gevormd door haar aanpassingsvermogen staat centraal. Dit wil zeggen dat zowel de stabiliteit als de
verandering in een kind gezien moet worden als een functie van een actieve wisselwerking tussen kind- en
omgevingskenmerken. Er zijn twee interactiemodellen, namelijk het goodness-of-fit model en het transactioneel model.
Het goodness-of-fit model stelt dat vooral de interactie en afstemming van kind- en omgevingskenmerken kunnen zorgen
voor problemen tijdens de ontwikkeling. Wanneer de interactie positief is, wordt dit een goodness of fit genoemd. Kind- en
omgevingsfactoren zijn dan goed op elkaar afgestemd. Wanneer de interactie negatief is (poorness of fit), zijn kind- en
omgevingsfactoren niet goed op elkaar afgestemd, waardoor probleemgedrag het gevolg is van deze slechte afstemming.
Het goodness-of-fit model is een additief model. Een kind verwerft gedrag en al het nieuwe gedrag wordt toegevoegd aan dit
eerder verworven gedrag.
Het goodness-of-fit model is op verschillende punten bekritiseerd. Allereerst, omdat het de neiging heeft te relativeren.
Psychopathologie is volgens dit model altijd een kwestie van onjuiste afstemming. Echter, in het geval van sommige
stoornissen is er niet noodzakelijk een onjuiste afstemming nodig tussen kind en omgeving. Soms is een omgevingskenmerk,
zoals een traumatische ervaring, voldoende om te leiden tot een stoornis. Daarnaast doet het goodness-of-fit model niet echt
uitspraken over veranderingen ten gevolge van interacties. Zo is het wel duidelijk dat er nieuw gedrag kan ontstaan als gevolg
van een (on)juiste afstemming, maar het is niet duidelijk wat er vervolgens met het eerdere gedrag gebeurt voordat er
interactie met de omgeving plaatsvond.
Ondanks de kritiek wordt het model als een geschikt denkkader beschouwd. Het transactioneel model stelt dat niet alleen
kind- en omgevingskenmerken elkáár beïnvloeden, maar ook worden beïnvloed. Hierdoor veranderen zowel kind als
omgeving als gevolg van die interactie. Het transactioneel model is een transformationeel model. Er wordt namelijk
verondersteld dat oud gedrag door de interactie tussen kind en omgeving verandert in nieuw gedrag. Niet alleen het gedrag
verandert, ook de omgevingskenmerken veranderen.
Een variant van het transactioneel model is het littekenmodel. Dit model veronderstelt dat een kind door onderwerping aan
een bepaalde situatie blijvend getekend is. Een transactioneel model voor het begrijpen van een depressie, is het diathese-
stressmodel. Bij dit model gaat men er vanuit dat er centrale kwetsbaarheidsfactoren zijn die (vaak door stress- of
omgevingsfactoren) geactiveerd kunnen worden. Volgens dit model lokken de stress- of omgevingsfactoren de depressie uit
bij de personen die hier kwetsbaar voor zijn.
Een aantal specifieke varianten van het diathese-stressmodel zijn onderzocht, waaronder het stress generation-model. Hierin
werd aangetoond dat bepaalde kinderen kwetsbaarder zijn voor psychopathologie omdat ze meer stressvolle omgevingen
opzoeken of uitlokken. Een andere variant is het model van differentiële susceptibiliteit, wat inhoudt dat kinderen met een
kwetsbare diathese een negatievere uitkomst hebben bij stress, maar een positievere uitkomst in een positieve omgeving.
Als reactie hierop is verder gekeken naar positieve uitkomsten, en blijkt dat sommige kinderen alleen gevoelig zijn voor een
positieve, en niet voor een negatieve, omgeving. Dit wordt vantage sensitivity genoemd.
Wat is ontwikkelingspsychopathologie en klinische ontwikkelingspsychologie?
Ontwikkelingspsychopathologie wordt omschreven als ‘het verklaren en het voorspellen van afwijkende gedragingen en
processen door de tijd heen’. Ontwikkelingspsychopathologie houdt zich niet alleen bezig met het beschrijven van
verschijnselen, maar ook met verklaren en voorspellen van verschijnselen. Voorspellen van toekomstig gedrag is uiteraard
niet eenvoudig. De voorspelbaarheidsgedachte veronderstelt het idee van gradualisme. Dat wil zeggen dat een verzameling
kleine veranderingen uiteindelijk leidt tot complexe uitkomsten. Men dient te allen tijde historicisme – het heden op basis
van het verleden verklaren – te vermijden.
Klinische ontwikkelingspsychologie bestudeert zowel de ontwikkeling van een kind en jeugdige, als psychische problemen en
probeert deze te voorkomen. Klinische ontwikkelingspsychologie richt zich bovendien niet alleen op kinderen die een
stoornis ontwikkelen, maar ook op kinderen die geen stoornis ontwikkelen. Ten slotte biedt het naast behandeling ook
onderzoek naar beschermende factoren die kunnen verhelpen dat een kind een stoornis ontwikkelt.
Afwijkende ontwikkeling: wat is normaal?
Zoals eerder in dit hoofdstuk al even is genoemd, zijn er twee benaderingen die beiden een eigen idee hebben over de
afwijking van normale ontwikkeling. De Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) en de International
Classification of Diseases, tenth edition (ICD-10) zijn gebaseerd op de categorische benadering. Beide classificeren
stoornissen als categorieën, waarbij iedere categorie specifieke criteria kent.
,Hoewel het classificeren van stoornissen op categorische basis tot voor kort de norm was, worden kinderen tegenwoordig
steeds meer op een continuüm geplaatst, waarbij ze op een of meerdere dimensies ‘geen problemen’ tot ‘veel problemen’
kunnen ervaren. De Child Behavior Checklist (CBCL) van Achenbach behoort tot deze dimensionele benadering.
De klinische ontwikkelingspsychologie gaat er momenteel vanuit dat beide benaderingen bruikbaar zijn en elkaar aanvullen.
Er wordt door clinici gebruik gemaakt van verschillende methoden om psychopathologie te diagnosticeren bij kinderen en
jongeren. Er zijn echter een aantal dingen waar men in de klinische ontwikkelingspsychologie rekening mee moet houden
voordat er een diagnose gesteld kan worden.
Allereerst kunnen gedragingen verschillen per context. Daarnaast moeten beoordelingen van gedrag van een kind worden
aangevuld met betrouwbaarheidschecks en psychometrische instrumenten. Bovendien zijn psychopathologische fenomenen
niet eendimensionaal, er kunnen meerdere stoornissen tegelijkertijd aanwezig zijn. Ook behoort een kind op verschillende
ontwikkelingsgebieden onderzocht te worden, om te kijken of het kind binnen alle gebieden ‘slecht’ functioneert. Daarnaast
dient men te beseffen dat de huidige diagnosen niet meer dan ‘instrumenten’ zijn en niet gebaseerd zijn op een verzameling
noodzakelijke kenmerken die alle leden van die categorie moeten hebben, maar dat de leden van een categorie slechts
moeten voldoen aan een minimaal aantal criteria. Ten slotte dient er rekening gehouden te worden met de (sub)cultuur
waarin het kind leeft.
De dynamiek van risico- en beschermende factoren
In de klinische ontwikkelingspsychologie is het moeilijk om aanwijsbare oorzakelijke factoren te vinden die leiden of hebben
geleid tot een bepaalde stoornis. Meestal moet er aan meerdere voorwaarden voldaan zijn voordat een stoornis zich kan
ontwikkelen. In de klinische ontwikkelingspsychologie wordt daarom gesproken over risico- en kwetsbaarheidsfactoren.
Onder risicofactor verstaat men een factor die een negatieve invloed heeft op de ontwikkeling van een kind. Daarnaast is het
een factor die de kans op een bepaalde ontwikkelingsuitkomst verhoogt. Risicofactoren treden op vóór de stoornis en
voorspellen het verschijnen van een stoornis. Let wel op dat dit voorspellen van een stoornis altijd een kansuitspraak betreft.
Kwetsbaarheid duidt op de redelijk stabiele mechanismen welke bijdragen aan het ontstaan van stoornissen. Het zijn
mechanismen die zowel op organisch als intra-persoonlijk vlak aanwezig kunnen zijn.
Binnen risicofactoren worden door Hinshaw (psycholoog) zogenaamde gefixeerde markers van variabele markers
onderscheiden. Gefixeerde markers zijn risicofactoren die niet veranderd kunnen worden, zoals leeftijd. Variabele markers
daarentegen, kunnen binnen zekere grenzen wel veranderd worden. Denk bijvoorbeeld aan een slecht onderwijsklimaat.
Naast risicofactoren, zijn er ook risicoperioden waarin een risicofactor meer invloed kan hebben. Verder worden er
risicomechanismen onderscheiden die samenhangen met de risicofactoren. Risicomechanismen zijn niet risicofactoren, zoals
bijvoorbeeld het overlijden van een ouder, maar de omstandigheden die daaraan vooraf gaan en daarop volgen. Denk
bijvoorbeeld aan ziekte en spanningen vooraf en verdriet en eenzaamheid achteraf. De invloed van een veronderstelde
risicofactor kan beter worden geplaatst wanneer men een mechanisme vermoedt.
Risicofactoren in een transactioneel model
Risicofactoren kunnen op verschillende niveaus aanwezig zijn. Denk bijvoorbeeld aan het kind zelf (bijvoorbeeld een
genetische afwijking), gezin (bijvoorbeeld een disfunctioneel gezin), school (bijvoorbeeld gepest worden), de buurt
(bijvoorbeeld een buurt met veel criminaliteit) et cetera. Deze factoren kunnen op twee verschillende manieren worden
ondergebracht in een samenhangend model over de ontwikkeling en het voortbestaan van probleemgedrag. De eerste
manier om de risicofactoren onder te brengen in een model, is via een bottom-up benadering. Bij deze benadering worden
de risicofactoren via een empirische weg in grotere gehelen – zogenaamde subtypes – geplaatst. Deze grotere gehelen is
men trajecten gaan noemen. De tweede manier is een top-down benadering. Op basis van theoretische overwegingen wordt
er een model opgesteld, welke vervolgens empirisch getoetst wordt.
Binnen een transactioneel model is het belangrijk dat de bestudering van risicofactoren stoornis specifiek bekeken moet
worden. Het is steeds een cumulatief risicomodel. Er wordt niet alleen verondersteld dat naarmate er meer risicofactoren
aanwezig zijn, de ontwikkeling ook slechter zal verlopen, maar ook dat er zogenaamde cumulatieve interacties zijn tussen
risicofactoren met betrekking tot de omgeving en risicofactoren van het kind. Dit betekent dat een omgeving ook
kindkenmerken die als stabiel worden gezien kan beïnvloeden, waardoor een risicofactor in ernst toeneemt.
Wanneer complexe interacties tussen risicofactoren in longitudinaal opzicht worden bekeken, kunnen er voor verschillende
factoren meerdere ontwikkelingsuitkomsten gevonden worden. Als dezelfde combinatie risicofactoren leidt tot verschillende
uitkomsten, wordt dit multifinaliteit genoemd. Zo kan kindermisbruik bij de één bijvoorbeeld leiden tot antisociaal gedrag,
terwijl het bij een ander kan leiden tot depressie. Wanneer het omgekeerde het geval is, dus wanneer verschillende
risicofactoren één bepaald probleem verklaren, dan definieert men dit als equifinaliteit. Zo kan drugsgebruik tijdens de
adolescentie bijvoorbeeld worden verklaard door meerdere factoren: bijvoorbeeld depressieve stemming, druk van
leeftijdgenoten, impulsief gedrag et cetera.
, Risicofactoren op verschillende niveaus
Zoals al eerder is gezegd, vinden risicofactoren op verschillende niveaus plaats, waaronder op organisch en intra-persoonlijk
niveau. Risicofactoren kunnen zich ook voordoen binnen interpersoonlijk niveau (denk aan familieconflicten) en binnen het
hogere orde niveau (de maatschappelijke context).
Binnen het organisch niveau wordt voornamelijk onderzoek uitgevoerd naar de invloed van genetische factoren en gevolgen
van complicaties tijdens de zwangerschap. Tweelingstudies worden vaak uitgevoerd om de rol van erfelijke belasting te
onderzoeken. Deze rol van erfelijke belasting blijkt vaak overschat te worden. Genen blijken over het algemeen niet een
specifieke gedraging te bepalen, maar lijken zowel directe als indirecte effecten te hebben. Daarnaast hebben meestal
meerdere genen – en dus niet slechts één gen – invloed op het ontstaan en de ontwikkeling van psychopathologie. Ten slotte
hebben biologische factoren niet alleen invloed op psychopathologie, maar heeft psychopathologie ook invloed op de
biologische factoren.
Binnen het onderzoeksgebied van genetica moet altijd rekening worden gehouden met de omgeving waarin een kind
opgroeit. Op intra-persoonlijk niveau is temperament een risicofactor die veel bestudeerd is. Temperament is een psychisch
kenmerk dat zich al op jonge leeftijd uit en de rest van de levensloop redelijk stabiel lijkt te blijven. De auteurs Prins en Braet
noemen drie studies die hebben onderzocht of temperament een risicofactor is.
Thomas en Chess vonden dat temperament een risicofactor vormt voor de ontwikkeling van antisociaal gedrag. Bij kinderen
met een afwijkende vorm van activiteitsniveau, ritmiciteit, aanpassingsvermogen, stemming, reactie op nieuwe situaties en
op nieuwe prikkels, werden op latere leeftijd vaker gedragsproblemen gezien.
Kagan stelt dat de temperamentfactor gedragsinhibitie bij angstige kinderen van belang is. Gedragsinhibitie is de neiging om
op een angstige, verlegen en vermijdende manier te reageren op onbekende situaties, mensen en voorwerpen. Kagan vond
inderdaad een duidelijk verband tussen gedragsinhibitie en angststoornissen.
Rothbart vond op basis van zijn onderzoek dat effortful control een belangrijke temperamentfactor is. Dit houdt het
vermogen in om emoties te sturen en onder bewuste controle te krijgen. Effortful control wordt tegenwoordig vaak
geassocieerd met ontstaansmechanismen van ADHD, autisme en eetstoornissen.
Net als in het geval van genetica, moet ook nu altijd rekening worden gehouden met de context waarin een kind opgroeit.
Niveau 3 en 4 betreffen de contextuele factoren waarin een kind opgroeit. Deze factoren kunnen distaal of proximaal zijn.
Een distale factor (zoals lage sociaal economische status) verhoogt de kans op het vóórkomen van proximale risicofactoren
(zoals een negatieve opvoedingsstijl). Een distale factor heeft nauwelijks een direct risico-effect, maar dit effect wordt vaak
gemedieerd door proximale factoren.
Net als de studie van genetica, is ook de studie van omgevingsfactoren ingewikkeld. Er dient te allen tijde rekening gehouden
te worden met onverwachte gebeurtenissen die een grote invloed kunnen hebben op de ontwikkeling van een kind.
In de klinische ontwikkelingspsychologie pleit men ervoor om de risicofactoren binnen de vier verschillende niveaus in
dynamische interactie met elkaar te zien in een transactioneel model.
Het bestuderen van een risicopopulatie
Bij risicokinderen komen organische, intra-persoonlijke, interpersoonlijke of hogere orde risicofactoren in verhoogde mate
voor. Hierdoor wordt een verhoogde kans op psychopathologie verondersteld. Het blijkt echter dat het erg moeilijk is om te
zeggen of vastgestelde afwijkingen bij kinderen aangeboren of verworven zijn. Daarnaast zijn er nog een aantal factoren die
problemen opleveren bij het bestuderen van risicogroepen. Zo wordt het afbakenen van een risicopopulatie vaak
belemmerd, omdat concepten – zoals een depressie – niet altijd juist gedefinieerd worden. Daarnaast moet men ook een
controlegroep volgen, wil men behoorlijke uitspraken kunnen doen. Bovendien moeten proefpersonen lang genoeg gevolgd
worden. Ten slotte moet er een groot aantal kinderen gevolgd worden, wil men betrouwbare uitspraken kunnen doen.
Beschermende factoren en veerkracht bij kinderen
Naast risicofactoren, spelen ook beschermende factoren gedurende de hele ontwikkeling een rol. Een kind heeft veerkracht
wanneer bepaalde factoren een kind beschermen of meer weerbaar maken. Onder een beschermende factor wordt een
factor verstaan die de negatieve invloed van risicofactoren op de ontwikkeling vermindert of geheel verwerpt. Net als
risicofactoren, kunnen beschermende factoren geplaatst worden op de vier eerder genoemde niveaus: organisch, intra-
persoonlijk, interpersoonlijk en hogere orde niveau.
Hoewel het onderscheid tussen risico- en beschermende factoren eenduidig lijkt, is dit niet altijd het geval. Dezelfde factor
(bijvoorbeeld verhuizen) kan voor het ene kind een risicofactor zijn (het kind wordt weggehaald uit de vertrouwde
omgeving), terwijl het voor een ander kind een beschermende factor kan zijn (het kind leeft momenteel in een onveilige
omgeving). Belangrijk is, dat een beschermende factor alleen te zien is in aanwezigheid van een risicofactor.
