Samenvatting Forensische Diagnostiek 1
COLLEGE 1
HETEROGENEITY IN PSYCHIATRIC DIAGNOSTIC CLASSIFICATION – ALLSOPP, READ,
CORCORAN, & KINDERMAN (2019)
Ontwikkelingen en aanpassingen in classificatiesystemen hebben geleid tot heterogeniteit in
verschillende psychiatrische diagnoses. Zo blijkt bijvoorbeeld dat twee mensen dezelfde diagnose
kunnen hebben zonder vergelijkbare symptomen. Diagnostische heterogeniteit is problematisch voor
onderzoek én de klinische praktijk. Er wordt te veel gekeken naar diagnostische categorieën in plaats
van de specifieke patronen van leed. Aanbevelingen zijn hierdoor veelal breed in plaats van
geïndividualiseerd. Er zijn twee belangrijke klinische gevolgen van dit soort aanbevelingen:
1. Cliënten worden bijvoorbeeld doorverwezen naar een korte interventie voor depressie met
lage intensiteit, met weinig aandacht voor geïndividualiseerde aanpassingen aan de cliënt.
2. Clinici moeten alternatieve methoden gebruiken voor het maken van beslissingen om de
beperkingen van heterogene diagnostische categorieën tegen te gaan. Zo wordt medicatie
vaak gegeven op basis van individuele symptomen in plaats van een brede diagnose.
Deze studie gaat over de heterogeniteit tussen en binnen diagnostische categorieën van de DSM-5 en
de gevolgen hiervan.
METHODE
De analyse focust op vijf hoofdstukken van de
DSM-5: schizofrenie en andere psychotische
stoornissen, bipolaire en gerelateerde stoornissen,
depressieve stoornissen, angststoornissen en
trauma- en stressorgerelateerde stoornissen.
BEVINDINGEN
Heterogeniteit in diagnostische criteria werd
gevonden in elk van de hoofdstukken van de DSM-
5, zie tabel 1 voor de verschillende thema’s.
Heterogeniteit binnen specifieke diagnostische
criteria
- De standaarden waarmee symptomen vergeleken worden. De vergelijking van het ervaren van
symptomen met normaal functioneren is een belangrijke bron van heterogeniteit.
Diagnostische criteria worden gepresenteerd zonder vergelijking of een vergelijking met
voorgaand functioneren, gedrag of stemming. Sommige ervaringen (bv. sombere stemming)
worden alleen als een probleem gezien vanaf een bepaalde drempel, terwijl andere
ervaringen (bv. hallucinaties) altijd zorgelijk zijn.
o Vergelijking met voorgaande ervaringen. Veel van dit soort vergelijkingen zijn
stemmings-gerelateerd.
o Vergelijking met sociaal verwachte antwoorden. Bij sommige criteria wordt er
gesproken over ‘buitensporige’ gedragingen of reacties, wat duidt op een vergelijking
met een sociaal verwachte reactie. Dit wordt vooral gebruikt bij
stemmingswisselingen, angst en trauma. Een subjectieve beoordeling is vereist om te
,Samenvatting Forensische Diagnostiek 2
beoordelen of de ervaringen van een persoon overeenkomen of afwijken met de
sociaal verwachte reacties/antwoorden.
o Geen vergelijking. Bepaalde criteria vergelijken symptomen niet met een voorgaande
ervaring van een persoon, dit is voornamelijk het geval bij ‘positieve symptomen’ van
een psychose zoals de aanwezigheid van hallucinaties.
- Duur van symptomen. Er zijn drie subthema’s die heterogeniteit vertonen binnen de duur van
symptomen of ervaringen beschreven door diagnostische criteria in de DSM-5: geen duur,
discrete episodes en een minimum duur.
o Minimum duur. De meeste diagnostische categorieën hebben een minimumduur
vereiste. Bijvoorbeeld: ‘verstoring in stemming voor tenminste zes maanden’.
Hiermee wordt een mate van ernst geconstrueerd, een verschil tussen normaal en
klinisch.
o Geen duur. Bij bepaalde diagnoses bevatten de criteria geen tijdsduur, zoals bij
‘anders gespecificeerd’ en ‘ongespecificeerde’ diagnoses aan het eind van elk
hoofdstuk.
o Discrete episodes. Het minst voorkomend zijn diagnoses die discrete episodes
representeren (bv. één dag tot één maand). Dit soort diagnoses suggereren een
verwachting van een eindpunt of laten toe dat problematiek gediagnosticeerd wordt
voordat de minimumtijd bereikt is voor een andere diagnose zoals PTSS.
- Identificatie van ernst. Soms worden indicatoren van ernst geprioriteerd boven duurvereisten.
Veel categorieën hebben een criteria van ‘klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in
het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke
terreinen’. Dit is echter niet gedefinieerd en het gaat dus om een subjectieve beoordeling van
de clinicus.
De DSM-5 bevat een ernstscore van 0-4 voor elk criteria A symptoom voor een aantal
stoornissen zoals schizofrenie. Hierbij kan het bijvoorbeeld gaan om de druk om te reageren
op stemmen.
- Perspectief van waaruit lijdensdruk beoordeeld wordt. Dit thema beschrijft het gezichtspunt
van waaruit diagnostische criteria beoordeeld worden, bijvoorbeeld vanuit de persoon die
onderzocht wordt, anderen om hem/haar heen of de clinicus. De DSM-5 kijkt vooral vanuit
perspectief van de observant in tegenstelling tot de DSM-IV-TR waar vooral vanuit perspectief
van de individu wordt gekeken.
Bredere heterogeniteit tussen diagnostische categorieën
- Overlap van symptomen tussen categorieën. Dezelfde of vergelijkbare ervaringen komen voor
in meerdere diagnostische categorieën. Zo komt een depressieve episode bijvoorbeeld voor in
de criteria voor een depressieve stoornis, bipolaire en gerelateerde stoornissen en de
schizoaffectieve stoornis. Hoewel de DSM-5 een categorische classificatie van aparte
stoornissen blijft, is het wel zo dat mentale stoornissen niet altijd compleet binnen de grenzen
van een enkele stoornis passen.
- De rol van trauma. Eén hoofdstuk van diagnoses wordt expliciet benoemd als veroorzaakt
door of direct beïnvloed door externe factoren: trauma- en stressorgerelateerde stoornissen.
Dit terwijl andere stoornissen ook veroorzaakt kunnen worden door trauma. Daarnaast is er
sprake van overlap in symptomen tussen bijvoorbeeld PTSS en schizofrenie.
, Samenvatting Forensische Diagnostiek 3
DISCUSSIE
De DSM-5 biedt een classificatie van discrete homogene stoornissen, maar erkent dat deze structuur
niet altijd gevolgd kan worden door de overlap tussen diagnostische categorieën. Veel van de
voorgaand besproken heterogeniteit komt voort uit de klinische praktijk, aangezien het flexibiliteit
biedt voor de clinicus. Dit heeft echter belangrijke gevolgen voor diagnostische classificatie van
stoornissen.
Theoretische implicaties: bedreigingen voor het model van discrete stoornissen
Klinische flexibiliteit komt niet overeen met het model van discrete stoornissen van de DSM-5.
Hierdoor kan dezelfde diagnose namelijk op verschillende manieren toegepast worden zodat het bij
individuele situaties past. Hoewel dit praktisch is, leidt het tot heterogeniteit in de presentatie van
homogene stoornissen in de DSM-5. Gezien de bedreigingen voor het diagnostische model, waarbij
klinisch nut prioriteit krijgt boven theoretische consistentie, zou het logischer zijn om een benadering
te gebruiken die pragmatisch is zonder dit proberen te doen binnen een streng diagnostisch model.
Klinische implicaties: begrijpen van oorzaak
Omdat in slechts één hoofdstuk gerefereerd wordt naar trauma en stress, impliceert de DSM-5 dat
andere diagnostische categorieën ongerelateerd zijn aan trauma. Op deze manier worden symptomen
niet gezien als begrijpelijk in relatie tot de levenservaringen van een persoon. Zelfs in het hoofdstuk
over trauma en stress worden symptomen gezien als een ongepaste reactie op het trauma. Bij het
grootste deel van de DSM-5 diagnostische categorieën geldt dat de criteria suggereren dat
problematiek wordt veroorzaakt door de stoornis. Klinische implicaties zijn onder andere een focus op
het verminderen van symptomen en het verminderen van de ervaringen die gezien worden als
wanordelijk (bv. horen van stemmen) in plaats van het verminderen van de stress die geassocieerd is
met deze ervaringen. Het labelen van stress kan daarnaast juist alleen maar zorgen voor meer stress.
CONCLUSIE
Analyse van de DSM-5 toont dat verschillende vormen van heterogeniteit gevonden kunnen worden
tussen en binnen diagnostische categorieën. Dit heeft belangrijke gevolgen voor onderzoek, de
klinische praktijk en de voorziening van zorg. Pragmatische diagnostische criteria bieden clinici
flexibiliteit maar ondermijnen het model van discrete categorieën van stoornissen. Er wordt
voorgesteld om een pragmatische benadering van psychiatrische beoordeling te gebruiken, aangezien
dit een effectievere manier kan zijn om leed te begrijpen.
DIAGNOSTIEK IN DE FORENSISCHE ORTHOPEDAGOGIEK: EEN VOORSTEL – HENDRIKS ET
AL (2008)
In dit artikel wordt voorgesteld het hypothesetoetsende model voor de forensische praktijk aan te
passen zodat het model beter toepasbaar is in de forensische klinische praktijk, vooral diagnostiek die
plaatsvindt binnen strafrechtelijk kader.
FORENSISCHE DIAGNOSTIEK
De forensische praktijk richt zich op de veiligheid en ontwikkelingstaken van kinderen en/of het
voorkómen van ernstige schade die jongeren kunnen toebrengen aan anderen. Bij civielrechtelijke
diagnostiek gaat het om directe veiligheid en ontwikkelingskansen van het kind, bij strafrechtelijke
