Samenvatting Economie van de gezondheidszorg:
Hoofdstuk 1:
Er is bij de gezondheidszorg geen sprake van een doorsneemarkt van vragers en aanbieders. Een
belangrijk onderwerp binnen de economische wetenschap is het doelmatig gebruik van schaarse
middelen. Gezien de demografische en technologische ontwikkelingen zal de vraag naar
gezondheidszorg de komende decennia eerder toenemen dan afnemen. Om de gezondheidszorg ook
op langere termijn betaalbaar te houden, moet zo doelmatig mogelijk worden omgesprongen met de
beschikbare middelen. De vraag naar gezondheidszorg vloeit voort uit een achterliggende vraag naar
gezondheid. Echter, behalve van een goede gezondheidszorg hangt onze gezondheidstoestand ook af
van onder meer inkomen, arbeidsomstandigheden, de kwaliteit van scholing, voeding, huisvesting,
milieu en veiligheid.
De uitgaven aan gezondheidszorg worden in Europa overwegend collectief gefinancierd, hetzij uit
belastingen (bijvoorbeeld in het Verenigd Koninkrijk), hetzij uit sociale verzekeringspremies (zoals in
Nederland). Wegens het substantiële aandeel van de kosten van gezondheidszorg in de collectieve
lasten is de gezondheidszorg tevens een onderdeel van het macro-economisch overheidsbeleid. De
uitgaven aan gezondheidszorg verhogen de arbeidskosten en zijn daarmee van invloed op de
concurrentiepositie van de nationale economie. Een goede gezondheidszorg vormt een belangrijke
investering in ‘menselijk kapitaal’ en leidt tot een verhoging van de arbeidsproductiviteit. De
economie van de gezondheidszorg speelt een belangrijke rol bij het ontwerpen van het
overheidsbeleid op het terrein van de volksgezondheid.
Bij gezondheidszorg is dikwijls sprake van onzekerheid over het tijdstip van de behoefte aan
gezondheidszorg, maar ook over de aard, de omvang en de kosten ervan. Ook bestaat er bij gebruik
van zorg vaak onzekerheid over de mate waarin dat zal leiden tot een nuttig effect. Kennis en
informatie zijn ongelijk verdeeld over de verschillende partijen: de vragers, de aanbieders en derde
partijen (overheid, verzekeraars). Dit heet asymmetrische informatie.
Het prijsmechanisme dat in veel markten fungeert als evenwichtsbrenger tussen vraag en aanbod
speelt in de gezondheidszorg vaak een ondergeschikte rol. In deze sector is op grote schaal sprake
van betaling door derden, waaronder particuliere en sociale verzekeraars en de overheid. Hierdoor
hoeft voor het gebruik van zorg meestal slechts een klein deel van de prijs te worden betaald.
Aanbieders van zorg, in het bijzonder artsen, hebben verschillende rollen en belangen, die van
invloed kunnen zijn op hun handelen op de markt van de gezondheidszorg. Zij opereren niet
onafhankelijk van de vragers van zorg. Enerzijds treden zij op als agent/belangenbehartiger van hun
patiënten, maar anderzijds hebben zij ook eigen economische belangen, die zelfs strijdig kunnen zijn
met het primaire belang van hun patiënten. De asymmetrie in kennisniveau maakt de relatie tussen
arts en patiënt extra precair. Ook waar artsen rollen vervullen in samenwerking met derde partijen
kan gemakkelijk een spanningsveld ontstaan tussen de belangen van arts en patiënt.
Er bestaat de mogelijkheid dat aanbieders van zorg de vraag naar hun diensten beïnvloeden om hun
eigen doelstellingen (inkomen, vrije tijd, status) te verwezenlijken. Dit heet aanbod geïnduceerde
vraag. Dit verklaart onder meer het belang dat van oudsher wordt gehecht aan ethische
gedragscodes in de gezondheidszorg.
In de gezondheidszorg zijn de diensten vaak zeer heterogeen. Ze komen niet zelden tot stand in een
persoonlijke relatie tussen vrager en aanbieder, waarbij de vertrouwensband tussen beiden de
,effectiviteit van de dienst sterk beïnvloedt. Dit bemoeilijkt een goede beoordeling en vergelijking van
het effect en de kwaliteit van de geleverde zorg.
Doordat geld voor patiënten een ondergeschikte rol speelt kan dit ertoe leiden dat vragers en
aanbieders daar bewust of onbewust rekening mee gaan houden en bijvoorbeeld onnodig veel of
onnodig duur zorg consumeren of voorschrijven. Ook kunnen zij minder aan preventie gaan doen. Dit
heet moral hazard.
Preventieve zorg heeft veel meer het karakter van een investeringsgoed dan van een
consumptiegoed. Vanwege het maatschappelijk belang van voldoende gebruik van preventieve zorg
ziet de overheid het als haar taak om het gebruik van preventieve zorg te bevorderen.
Het gebruik van gezondheidszorg heeft soms niet alleen effecten voor de zorggebruiker zelf, maar
ook voor zijn omgeving. Bij zorggebruik met positieve externe effecten zijn de collectieve baten
groter dan de individuele baten (en betalingsbereidheid). Individuele burgers houden bij hun
afweging hoe te handelen echter alleen vaak rekening met het eigen voor- of nadeel. Het is dan ook
in het collectief belang het gebruik van dergelijke zorg te stimuleren. In geval van besmettelijke
ziekten wordt vaccinatie vaak gratis aangeboden en wordt dikwijls ook via voorlichting of (zachte)
dwangmiddelen geprobeerd het gebruik van zorg te stellen.
Solidariteitsgevoelens zijn bij gezondheidszorg veel sterker dan bij de meeste andere goederen en
diensten. Dit betekent dat burgers waarde toekennen aan het zorggebruik van anderen en daarvoor
bovendien willen betalen. In een vrije markt heb je dit niet omdat daar sprake is van het prisoners-
dilemma en free rider-probleem.
De gezondheidszorg is een sector met een hoog gehalte aan ethische vraagstukken.
Hoofdstuk 2:
De productie van gezondheid heeft vele pijlers. Eén daarvan is natuurlijk de gezondheidszorg, waarbij
het voor zich spreekt dat het uiteindelijke doel van gezondheidszorg niet de productie van medische
goederen en diensten zelf is, maar die van het eindproduct gezondheid. Het aanhouden van een
gezonde levensstijl levert ook een belangrijke bijdrage. Ook sociaaleconomische status (SES) –
iemands plaats op de maatschappelijke ladder vanuit sociaal en economisch gezichtspunt typisch
gemeten aan de hand van inkomen, opleidingsniveau en beroep – een belangrijke rol.
Sociaaleconomische status beïnvloedt zowel het rendement van een gegeven niveau van investering
in gezondheid als het type investering dat in gezondheid wordt gedaan.
In de micro-economische theorie is het gebruikelijk de technische relatie tussen (combinaties van)
inputs en de daarmee maximaal bereikbare outputs weer te geven met behulp van een zogenoemde
productiefunctie. De productiefunctie van gezondheid wordt vaak weergegeven in de volgende
vorm: Ht+1 – Ht = f(Mt) – dtHt, waarbij Ht iemands gezondheid representeert in periode t, M t
investeringen in medische zorg zijn in periode t en d t de verweringsfactor is waarmee diens
gezondheid in periode t achteruitgaat. Deze verweringsfactor is gebaseerd op biologische
veroudering, waarbij dit verouderingsproces kan worden versneld of juist vertraagd door iemands
levensstijl. De technologie bepaalt hoe de functie f(M t) er precies uitziet en dus welke output met
welke combinaties van inputfactoren kan worden bereikt. De productiefunctie beschrijft enkel die
combinaties die een maximale output bewerkstelligen. Die combinaties noemen we technisch
efficiënte combinaties. Om uit al die technisch efficiënte combinaties de economisch meest efficiënte
te kunnen selecteren is ook informatie nodig over de relatieve prijzen van de verschillende
,productiefactoren. Er wordt verondersteld dat de gezondheid toeneemt bij een toenemende inzet
van gezondheidszorg, maar in afnemende mate: elke extra eenheid gezondheidszorg levert een
steeds kleinere toename in gezondheid op. Dit staat bekend als de wet van het afnemend
grensproduct en houdt grafische een concaaf verloop van de productierelatie f(M t) in. Vaak is het zo
dat het marginale product van een productiefactor afneemt bij toenemende inzet van die factor
wanneer tegelijk alle andere inputfactoren constant worden gehouden. Een productiefactor met een
concaaf verloop houdt ook in dat op een zeker niveau de marginale bijdrage 0 kan worden, of zelfs
negatief. In het algemeen wordt een productieproces geoptimaliseerd (dat wil zeggen dat het
technisch efficiënt is) wanneer het grensproduct van elke ingezette productiefactor even groot is.
Levensstijl kan ook worden gezien als een investering in gezondheid, en heeft een directe invloed op
de ‘verweringsfactor’ van gezondheid dt. Daarnaast speelt sociaaleconomische status (SES) een
belangrijke rol. SES kan rechtstreeks de productiefunctie f(M t) beïnvloeden wanneer SES van invloed
is op de mate waarin doelmatig van de beschikbare gezondheidszorgvoorzieningen gebruik wordt
gemaakt (dit wordt productieve efficiëntie genoemd). Daarnaast kan SES ook de allocatieve efficiënte
beïnvloeden. Hiermee wordt bedoeld dat een hoge SES leidt tot andere keuzes met betrekking tot
medische zorg, maar ook met betrekking tot levensstijl.
Pogingen van onderzoekers om de marginale bijdrage van de gezondheidszorg aan de verbetering
van de volksgezondheid empirisch vast te stellen, hebben steevast te kampen gehad met minstens 3
belangrijke problemen: de meting van gezondheid, de onvertekende schatting van het afzonderlijke
(partiële) effect van gezondheidszorg naast andere factoren en omgekeerde causaliteit. Een van de
voornaamste problemen waarmee alle gezondheidszorgonderzoekers te maken krijgen, is de
adequate meting van gezondheid. Er is sprake van een zekere hiërarchische relatie in de lijst van
mogelijke indicatoren voor de volksgezondheid. Het is duidelijk dat volksgezondheid meer inhoudt
dan enkel de afwezigheid van vroegtijdige sterfte. Maatstaven die proberen de 2 dimensies van
volksgezondheid – mortaliteit en morbiditeit – met elkaar te combineren door levensjaren te
‘corrigeren’ voor de daarbij geldende kwaliteit van leven of gezondheid zijn volop in ontwikkeling.
Quality-adjusted life years (QALY’s), disability-adjusted life years (DALY’s), healthy life expectancy en
disability-adjusted life expectance (DALE) zijn allemaal varianten op eenzelfde thema: het aanpassen
van overlevingsduur voor levenskwaliteit of gezondheid. Een tweede methodologisch probleem
betreft het onterecht weglaten van belangrijke determinanten van volksgezondheid, wat kan leiden
tot vertekende schattingen van wel opgenomen factoren als de determinanten onderling
samenhangen. Ten slotte is er het probleem van de omgekeerde causaliteit. Hogere uitgaven voor
gezondheidszorg kunnen bijdragen aan een verbeterde levensverwachting, maar ook het
omgekeerde kan het geval zijn: door een langere levensduur krijgen allerlei niet-fatale
ouderdomsziekten meer kans zich te ontwikkelen, waardoor bijkomende behandeling noodzakelijk
wordt. Dit wordt het sisyfussyndroom van de moderne gezondheidszorg genoemd.
De sterftereductie is historisch gezien in 3 grote fasen tot stand gekomen. In de eerste fase (van het
midden van de achttiende eeuw tot het midden van de negentiende eeuw) zorgde de snelle
economische groei als gevolg van verbeterde landbouwtechnieken dat de voeding aanzienlijk
verbeterde, wat leidde tot een belangrijke toename in de overleving. Ook verbeteringen in de sfeer
van de openbare volksgezondheidsvoorziening droegen daaraan bij en werden bij die terugdringing
zelfs de belangrijkste factor in de tweede fase, aan het eind van de negentiende eeuw. Grote
verbeteringen op het vlak van onder meer voedselhygiëne, waterzuivering en riolering zorgden voor
een dramatische reductie in het voorkomen van ziekten die via lucht en water werden overgedragen.
Pas tijdens de derde fase, gedurende de twintigste eeuw, zorgden medisch-technologische innovaties
voor verdere sterftedaling. In de eerste plaats was deze te danken aan de ontdekking van tal van
nieuwe vaccins die infectieziekten voorkwamen, maar kwantitatief belangrijker nog was de
, introductie van antibiotica ter behandeling van infecties. Van het terugdringen van hart- en
vaatziekten, in de tweede helft van de twintigste eeuw, schrijft Cutler ongeveer twee derde toe aan
de medische vooruitgang en voor het overige grotendeels aan het inperken van het roken. Met flat-
of-the-curve medicine wordt bedoeld dat de investeringen voor gezondheidszorg in hoog
ontwikkelde landen het hoogste punt van gezondheid gekregen door extra gezondheidszorg hebben
benaderd wat betreft de effecten op sterfte.
Om het oorzakelijke effect van gezondheidsinvesteringen te meten, zou je idealiter moeten weten
wat de gezondheid van mensen die de dokter consulteerden zou zijn indien ze dat niet hadden
gedaan (de zogenoemde counterfactual). Typisch wordt hier gebruikgemaakt van een plotselinge
verandering in zorggebruik die wordt ingegeven door een (quasi-)experimentele bepaling van de
generositeit van de zorgverzekering. Het lijkt overduidelijk dat gezondheidsinvesteringen de
gezondheid positief beïnvloeden. Echter, in de praktijk blijkt dit zeer lastig aan te tonen. Door
(quasi-)experimentele manipulatie van zorgverzekeringen is er bewijs verkregen dat de
gezondheidszorg een positieve bijdrage levert aan de volksgezondheid, in elk geval voor de groep
mensen die initieel ongezond is. Overweldigend bewijs bestaat ook voor het positieve effect op
gezondheid van andere gezondheidsinvesteringen, zoals sporten, gezond eten en niet-roken.
Er is een sterke positieve associatie tussen gezondheid en sociaaleconomische status (SES), zowel op
individueel als op nationaal niveau. Sociaaleconomische verschillen in gezondheid tussen landen en
tussen individuen binnen een land zijn niet constant over de tijd. Gezondheid en SES kunnen aan
elkaar gerelateerd zijn omdat sprake kan zijn van directe effecten van gezondheid op SES en
andersom. Op individueel niveau kan iemand door gezondheidsproblemen minder productief zijn en
daardoor minder verdienen. Op nationaal niveau zijn landen met een ongezonde beroepsbevolking
vaak minder productief en minder in staat economische groei te genereren. Aan de andere kant kan
een goede opleiding of een goed inkomen een beschermend effect hebben op gezondheid. Zowel op
nationaal als op individueel niveau is het met een goed inkomen en een goede opleiding
gemakkelijker om de juiste medische zorg te regelen, gezonde voeding te kopen en over een betere
leefomgeving te beschikken. Naast de directe onderlinge beïnvloeding van SES en gezondheid
bestaan er ook achterliggende factoren die zowel maatstaven voor SES als gezondheid beïnvloeden.
Dat kunnen onder meer genetische, etnische of culturele factoren zijn. Het vaststellen van causale
relaties is belangrijk voor beleid gericht op gezondheid. Voor het vaststellen van causale effecten op
gezondheid is een puur experimentele opzet het meest geschikt. Bij sociaalwetenschappelijk
onderzoek is een dergelijke opzet in de praktijk vaak niet mogelijk en wordt daarom gebruikgemaakt
van enquête- en registratiegegevens (vaak grootschalige bestanden met individuele gegevens).
Een van de meest opvallende empirische wetmatigheden is de sterke relatie tussen het inkomen van
een land in purchasing power parities (PPP’s), dat wil zeggen na correctie van dat inkomen voor
koopkracht en levensverwachting. De Prestoncurve laat zien dat de levensverwachting van de
bevolking van een land sterk samenhangt met het bruto binnenlands product (bbp), maar ook dat dit
verband niet lineair is: naarmate het inkomen hoger is, is de toename in de levensverwachting
kleiner. Dit zou duiden op een afnemend grensproduct van inkomen: naarmate landen welvarender
worden, stijgt de gemiddelde levensverwachting bij de geboorte, maar dit geschiedt in afnemende
mate. Ontwikkelingen van individuele landen geven soms zwakke correlaties tussen inkomen en
levensverwachting over de tijd weer. Eenzelfde sterk verband tussen inkomensgroei en
volksgezondheid wordt niet teruggevonden voor de groep van de meest ontwikkelde landen, althans
niet voor indicatoren die gebaseerd zijn op sterftestatistieken. Toch is er ook variatie in sterfte en
gemiddelde overlevingsduur binnen de groep van de rijkste landen, maar die lijkt meer samen te
hangen met de mate waarin de inkomens er gelijk verdeeld zijn dan met het inkomensniveau.
