Samenvatting Psychopathologie II
HOOFDSTUK 1: WAT IS PSYCHODIAGNOSTIEK
Welke drie bronnen van informatie zijn belangrijk in de
psychodiagnostiek?
In dit hoofdstuk wordt het kader van de psychodiagnostiek geschetst. Aan
het einde van dit hoofdstuk weet je wat de grote lijnen van het
diagnostisch proces zijn. Dit vormt de basis voor de rest van het boek. Het
is alvast belangrijk om te onthouden dat de kern van de
psychodiagnostiek draait om de integratie van de volgende drie bronnen
van informatie:
1. Onderzoeksgesprekken
2. (Gedrags)observaties
3. Psychologische tests en vragenlijsten
Het is niet altijd nodig om alle drie de bronnen te gebruiken. Vaak zijn de
eerste twee, dus onderzoeksgesprekken en (gedrags)observaties al
voldoende. Wanneer de ernst en hardnekkigheid van de klachten dusdanig
groot zijn, dan wordt er gekozen voor een uitgebreider psychodiagnostisch
onderzoek, waarbij ook psychologische tests en vragenlijsten worden
gebruikt. Deze stapsgewijze methode (afhankelijk van de ernst en
hardnekkigheid van de klachten), wordt ook wel het principe van
het stepped-care model genoemd. Er zijn drie veelvoorkomende situaties
waarin een uitgebreider onderzoek nodig is: (1) wanneer de clliënt tijdens
de intake de indruk wekt dat de klachten zijn toe te schrijven aan
verminderd cognitief functioneren; (2) wanneer een cliënt al meerdere
(psychologische) behandelingen heeft gevolgd zonder gewenst resultaat;
(3) wanneer een cliënt persoonlijkheidsproblematiek vertoont, waarbij de
cliënt baat lijkt te hebben bij langdurige en/of intensieve behandeling.
Wat is de diagnostische cyclus?
Om verantwoord wetenschappelijk psychodiagnostisch onderzoek te doen,
wordt gebruik gemaakt van de empirische cyclus, ook wel diagnostische
cyclus genoemd. De diagnostische cyclus bestaat uit de volgende vier
stappen:
1. Klachtanalyse
2. Probleemanalyse
3. Verklaringsanalyse
4. Indicatieanalyse
Deze vier stappen worden hieronder verder toegelicht.
Stap 1. Klachtanalyse: wat is de vraag?
,Vaak begint een psychodiagnostisch onderzoek met een doorverwijzing
van een andere hulpverlener, bijvoorbeeld een huisarts. In deze eerste
stap, zal de psychodiagnosticus achterhalen wat de achtergrond is van de
hulpaanvraag. Wat is de aanleiding? Wat verwacht de aanvrager? Wat is
de hulpvraag van de cliënt? Waarom zoekt de cliënt juist nu hulp? De
psychodiagnosticus kan hierbij gebruik maken van een intakegesprek en
de informatie die reeds bekend is vanuit het dossier. Uiteindelijk is het de
bedoeling dat de klachtanalyse leidt tot een verhelderende diagnose. Dit
betekent dat het nu duidelijk is wat de aanleiding is van de aanvraag, wat
de verwachtingen zijn van de aanvrager, en wat de cliënt verwacht.
Stap 2. Probleemanalyse: wat is het probleem?
In deze fase koppelt de psychodiagnosticus de gegevens die al bekend zijn
over de cliënt aan breder beschikbare kennis uit de psychologie. Op deze
manier kan de psychodiagnosticus aan de hand van het geheel aan
beschikbare informatie en theorie goede onderzoeksvragen opstellen, die
in de volgende fase verder uitgewerkt worden. Om een duidelijk beeld te
krijgen van de situatie en belevingswereld van de cliënt, kan gebruik
worden gemaakt van een anamnese: een gesprek met de cliënt waarbij
gegevens over zijn of haar voorgeschiedenis worden uitgevraagd op basis
van wat de cliënt hier zelf over vertelt vanuit herinneringen. Naast een
anamnese zijn er nog tal van andere bronnen die de psychodiagnosticus
kan raadplegen, onder andere:
Gestandaardiseerde klachtinventarisatie
Speciële anamnese
Psychiatrische anamnese
Observaties tijdens de onderzoeksgesprekken
Biografische anamnese en heteroanamnese
Huidig functioneren
Beschrijvende diagnostiek
Bij een gestandaardiseerde klachtinventarisatie wordt gebruik gemaakt
van gegevens die reeds bekend zijn vanuit eerder gedaan
vragenlijstonderzoek. Deze vragenlijsten zijn bijvoorbeeld afgenomen om
de ernst van de symptomen in kaart te brengen.
Bij een speciële anamnese brengt de onderzoeker de specifieke klachten
van de cliënt in beeld. Hierbij ligt het accent op de huidige problemen. Er
wordt ook gevraagd naar luxerende factoren, dat zijn factoren die "de
emmer deed overlopen". Wanneer de aanloop, aard, en ernst van de
problemen duidelijk zijn, bepaalt de onderzoeker of er sprake is
van inferentie: in welke mate de sociale, relationele, en functionele
aspecten in het leven van de cliënt belemmerd worden door deze
problemen.
Bij een psychiatrische anamnese worden de psychiatrische symptomen
samengevat. Er wordt gekeken van de verschijning en psychomotoriek, de
oriëntatie (is de cliënt goed georiënteerd in de tijd, plaats, en persoon?),
,aandacht en geheugen, waarneming, spraak en denken, stemming en
affect, en persoonlijkheid.
Bij een anamnese worden de factoren uit de levensgeschiedenis van de
cliënt uitgevraagd. Wanneer dit bij de cliënt zelf wordt uitgevraagd is er
sprake van een autobiografische anamnese. Wanneer dit wordt
uitgevraagd bij personen die de cliënt kennen, zoals ouders, docent,
of hulpverlener, dan noemen we dit een heteroanamnese.
Een onderdeel van de probleemanalyse is de ordening of classificatie van
de symptomen. Meestal wordt hiervoor de DSM-5 gebruikt. Door de
symptomen (klachten) van de cliënt te benoemen ("labelen") in termen
van een DSM-classificatie, worden de symptomen samengevat en kunnen
deze gelinkt worden aan wetenschappelijke kennis.
Aan het einde van deze fase kan de onderzoeker, als het goed is, een
antwoord geven op de vraag: wat is het probleem? Op dit punt wordt er
wel een beschrijving van de problemen gegeven, maar nog geen
verklaring. Dat wordt ook wel onderkennende diagnostiek genoemd.
Stap 3. Verklaringsanalyse: waar komen de klachten vandaan?
In deze fase staat de vraag centraal: waar komen de klachten vandaan?
Om deze vraag te beantwoorden, kan de onderzoeker gebruik maken van
verschillende instrumenten, vragenlijsten, interviews, en tests. In deze
fase is het belangrijk dat de onderzoek vasthoudt aan de
wetenschappelijke houding en zorgvuldig de hypothesen toetst.
Eerst worden er onderzoeksvragen en hypothesen opgesteld. Vragen (en
hypothesen) die in deze fase onderzocht kunnen worden zijn bijvoorbeeld:
welke kenmerken van de cliënt zorgen ervoor dat de klachten versterkt
worden? Is er meer aan de hand bij de cliënt dan de tot nu toe beschrijven
classificatie, wat de klachten of stagnerende behandeling kan verklaren?
Daarna moeten er passende methoden en meetinstrumenten gekozen
worden om de hypothesen te toetsen. Het moet bij elke hypothese vooraf
duidelijk zijn wanneer die wordt verworpen. Een belangrijke factor bij de
keuze van een meetinstrument is de kwaliteit. In Nederland wordt de
kwaliteit van meetinstrumenten beoordeelt door de Commissie
Testaangelegenheden Nederland, ook wel bekend als COTAN. Een
veelgebruikt instrument is het (semi)gestructureerde interview, waarbij de
vragen en antwoordopties voor een groot deel al vast liggen. Andere
meetinstrumenten zijn: capaciteitentests, vragenlijsten (bijvoorbeeld
zelfrapportage vragenlijsten), indirecte methoden (wanneer het voor de
cliënt niet meteen duidelijk is wat er wordt gemeten), en een structureel
persoonlijkheidsinterview.
Vervolgens wordt het onderzoek afgenomen. Hierbij is het belangrijk dat
de onderzoeksmiddelen goed worden toegepast (volgens een vaste
procedure). De volgende stap in het interpreteren van de resultaten, dat
wil zeggen dat er een betekenis wordt gegeven aan de uitkomsten. In de
meeste gevallen worden de scores vergeleken met een grotere groep
, vergelijkbare mensen, ook wel de normgroep genoemd. De genormeerde
scores worden vervolgens gebruikt om de hypothesen te toetsen. Deze
scores worden ook gebruikt voor de rapportage. Hierna volgt de integratie
van de onderzoeksresultaten in een rapport. Tot slot vindt er een
terugkoppelingsgesprek plaats met de cliënt.
Stap 4. Indicatieanalyse: wat is de beste aanpak?
In de vierde en laatste fase van de diagnostische cyclus wordt op basis
van de verklarende diagnose een indicerende diagnose gesteld: een
advies voor behandeling. Meestal wordt deze diagnose niet door de
onderzoeker alleen gesteld, maar (eerst) besproken in een multidisciplinair
team, waarbij vanuit verschillende perspectieven de behandelopties
worden besproken. Vervolgens wordt er vaak in samenspraak met de
cliënt een behandelplan opgesteld (of aangepast). In dit behandelplan
wordt aangegeven (a) op welk probleem de behandeling is gericht en (b)
op welke wijze; (c) voor hoe lang (d) waar, en; (e) door wie de behandeling
plaatsvindt.
Hoe wordt de diagnostische cyclus toegepast in de praktijk?
De hierboven beschreven diagnostische cyclus wordt zelden zo precies
uitgewerkt in de praktijk. In psychologisch onderzoek zien we vooral dat
de hypothesen nauwelijks expliciet worden getoetst of beschreven.
Mogelijke oorzaken hiervoor zijn de beperkte tijd en capaciteit voor
psychodiagnostisch onderzoek.
In de praktijk liggen er verschillende gevaren op de loer wat betreft
klinische oordeelvorming. De belangrijkste is confirmation
bias (tunnelvisie), waarbij de onderzoeker geneigd is om informatie te
zoeken en als zodanig te interpreteren dat de eerste klinische indruk
wordt bevestigd. Om een dergelijke tunnelvisie te voorkomen zijn
supervisie, intervisie, en (bij)scholing van groot belang. Een
intervisiegroep, bestaande uit psychologen met uiteenlopende kennis,
expertise, en ervaring, kan hierbij een grote rol spelen.
HOOFDSTUK 2: WAT OMVAT EEN INDICATIESTELLING?
Wat is indicatiestelling?
Indicatiestelling verwijst naar het besluitvormingsproces dat resulteert in
een behandelaanbod voor de cliënt. Zoals we in hoofdstuk 1 al hebben
besproken, vindt dit meestal plaats aan het einde van de diagnostische
cyclus. Het doel van een indicatiestelling is om te komen tot een
wetenschappelijk gefundeerd, verantwoord behandelvoorstel dat leidt tot
een optimaal behandelingsresultaat.
Uit welke stappen bestaat het besluitvormingsproces?
Het besluitvormingsproces bestaat uit de volgende vijf stappen (vragen):
