Literatuur week 4
R. van Deth (2019). Psychiatrie: van diagnose tot behandeling. Houten: Bohn, Stafleu Van
Loghum (6e, herziene druk). Het gebruik van eerdere edities is voor eigen risico.
Hoofdstuk 6. Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen
Vanaf de vorige eeuw onderkende men dat kinderen ook leeftijdseigen problemen hebben,
die een specifieke aanpak vereisen. Men pleit voor een ontwikkelingsperspectief waarin de
problematiek vaak in de jeugd ontstaat en tot in de volwassenheid voortduurt. Het gaat om
problemen in de ontwikkeling, waarbij hersenafwijkingen een belangrijke rol spelen.
Ontwikkeling
De hersenen maken de eerste paar jaar een belangrijke groei door, terwijl cruciale
ontwikkelingen plaatsvinden op sociale, emotionele en cognitieve gebieden. Verschillende
factoren kunnen deze ontwikkelingen negatief beïnvloeden, het kind kwetsbaarder maken
voor psychische moeilijkheden en problemen op latere leeftijd voorspellen (e.g.
hersenafwijkingen; problemen vlak voor, tijdens of na de geboorte; belastende omgeving
(slechte opvoeding, conflicten in het gezin); lichamelijke, psychische of seksuele
mishandeling). Jongens lopen een groter risico om in hun jeugd psychische stoornissen te
ontwikkelen, terwijl bij volwassenen dit juist meer bij vrouwen is.
Kader 6a. Mensen met een verstandelijke beperking
Bij een verstandelijke-ontwikkelingsstoornis (DSM-5) is er vaak een vertraagde motorische
en emotionele ontwikkeling en zijn er lichamelijke afwijkingen. Verstandelijke beperking
treedt op vanaf de geboorte of begint in de jeugd en kan zich op allerlei manieren
manifesteren. Kenmerkend is de trager verlopende ontwikkeling en het lagere eindniveau. Als
maat wordt een intelligentiequotiënt (IQ: verhouding tussen mentale leeftijd en
kalenderleeftijd) van 70 of lager genoemd:
- Licht/LVB = IQ van 50-70
- Matig = IQ van 35-50
- Ernstig = IQ van 20-35
- Zeer ernstig = IQ onder 20
Daarnaast is er ‘zwakbegaafdheid’ met een IQ van 70-85. Lichtere vormen komen het meest
voor en worden pas relatief laat onderkend.
Het IQ is soms echter nauwelijks betrouwbaar vast te stellen. Daarom legt men
tegenwoordig de nadruk op zelfredzaamheid (i.e. de mate waarin mensen zonder
ondersteuning van anderen kunnen functioneren). In de DSM-5 worden gradaties
onderscheiden van licht tot zeer ernstig. Bij kinderen jonger dan 5 jaar bij wie de ernst van de
ontwikkelingsachterstand nog niet goed kan worden ingeschat, wordt gesproken van een
globale ontwikkelingsachterstand.
Psychische stoornissen komen bij mensen met een verstandelijke beperking vaker voor dan
bij de rest van de bevolking (e.g. ADHD, angst-, voedings- en gedragsstoornissen). Dit soort
problemen kan versterkt worden door de verhoogde kwetsbaarheid voor hechtings-
problematiek bij kinderen met een verstandelijke beperking. Zij zijn vaak gevoeliger voor
bijwerkingen van medicatie en zullen een lagere dosering nodig hebben. Er is meer oog voor
aangepaste vormen van cognitieve gedragstherapie.
Bij sommige vormen van verstandelijke beperking spelen genetische factoren een belangrijke
rol (e.g. syndroom van Down, fragiele-X-syndroom). Ook kunnen bij de zwangerschap
infecties of misbruik van middelen door de moeder tot een verstandelijke beperking leiden
,(e.g. foetale-alcoholsyndroom). Daarbij kan de oorzaak ook een zeer laag geboortegewicht of
complicaties bij de geboorte zijn. In de kinderjaren kan de beperking ontstaan door een
lichamelijke aandoening (e.g. hersenvliesontsteking, epilepsie, hersenletsel). Vooral bij lichte
vormen zijn omgevingsfactoren van invloed. In 30-50% is de oorzaak onbekend.
De meeste verstandelijke beperkingen zijn niet te verhelpen. Toch wordt geprobeerd de
ontwikkelingsmogelijkheden op zijn/haar niveau te ontplooien (e.g. aanleren praktische
vaardigheden, prikkels aanbieden, socialevaardigheidstrainingen). Er moet een balans
worden gevonden tussen overvragen en onderstimuleren.
Men streeft naar integratie binnen de maatschappij en het stimuleren van een steeds grotere
zelfstandigheid.
Normaal verloopt de ontwikkeling volgens verschillende stadia, die elkaar in een min of
meer vast patroon opvolgen. Kennis van deze kinderlijke ontwikkeling is van belang om
afwijkend gedrag te kunnen onderscheiden. Dit is echter lastig, omdat de snelheid waarin
kinderen bepaalde stadia doorlopen sterk verschillen. Voor het beoordelen van het
functioneren zijn aangepaste hulpmiddelen nodig, maar ook het oordeel van anderen (e.g.
ouders, leerkrachten).
Veel psychische stoornissen bij volwassenen komen ook op jeugdige leeftijd voor (al dan niet
in een andere vorm). Omdat de DSM-5 zich richt op het verloop van stoornissen in de
ontwikkeling, is er geen onderscheid meer tussen stoornissen bij volwassenen en kinderen.
De aandacht is gericht op alle psychische stoornissen tijdens de hele levensloop.
Autismespectrumstoornis
Kenmerken
Kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS) zijn extreem in zichzelf gekeerd. De
reacties op prikkels van buitenaf zijn erg wisselend. De gebeurtenissen in hun directe
omgeving lijken hen op het ene moment grotendeels te ontgaan, en kunnen hen het
volgende moment overstuur maken. Al vroeg in de ontwikkeling reageren kinderen met ASS
niet of nauwelijks op de emoties en gedragingen van anderen. Doordat ze zich vaak moeilijk
kunnen inleven in een ander en zelf niet of nauwelijks pogingen doen om met anderen in
contact te komen, ontstaan vaak geen vriendschappen met leeftijdsgenootjes. Onverwachte
aanrakingen kunnen sommigen nauwelijks verdragen. Intelligente mensen met ASS hebben
heel beperkte interesses en kunnen uren bezig zijn met bepaalde voorwerpen. Veel mensen
met ASS zijn sterk gehecht aan bepaalde voorwerpen. Doorgaans wordt informatie echter
traag verwerkt. Multitasken of aandacht verdelen lukt niet of nauwelijks.
Kader 6b. Autistische wondermensen
ASS kan samengaan met bijzondere vaardigheden. Volgens sommigen worden zij volledig in
beslag genomen door heel specifieke onderwerpen en activiteiten als tellen en het herinneren
van beelden en feiten. Bovendien stoort het veel mensen met ASS niet om steeds opnieuw
hetzelfde gedrag te vertonen.
Toch is de beeldvorming van mensen met ASS als wondermensen eenzijdig. Deze mensen
verschillen in functioneren niet alleen vaak sterk van elkaar, maar rond de helft heeft een
verstandelijke beperking. ±10% beschikt over bijzondere talenten (zij zijn hoogbegaafd).
Kenmerkend is een eigenaardige vorm van communiceren, waardoor de sociale interactie
niet spontaan verloopt. Ze hebben grote moeite zich in een ander te verplaatsen en aan te
voelen wat iemand bedoelt. Ze kunnen moeilijk de sociale en emotionele betekenis van
gezichtsuitdrukkingen of intonatie inschatten.
,Naast gebrekkige sociale communicatie worden zinnen dikwijls op precies dezelfde wijze
nagepraat (echolalie). Soms spreken ze over zichzelf in de tweede of derde persoon of
bedenken nieuwe, betekenislozen woorden (neologismen). Vaak praten ze op vlakke toon of
op een ouwelijke, formalistische manier. Meer dan de helft komt nooit tot actief taalgebruik.
Ze ontwikkelen geen non-verbale communicatie, waardoor oogcontact ontbreekt en geen
gebruik wordt gemaakt van gebaren. Verder komt bij hen stereotiepe gedragingen voor:
herhalen van dezelfde doelloze bewegingen (e.g. wiegen, fladderen met armen). Dit kan
leiden tot zelfverwonding. Veel mensen met ASS hebben moeite over te schakelen naar
andere activiteiten waardoor ze heftig reageren op kleine veranderingen in de dagelijkse
routine (rigiditeit).
ASS komt vaak voor in combinatie met een verstandelijke beperking. Een groot deel heeft
ook andere psychische problematiek. Deze zijn niet altijd gemakkelijk te onderscheiden. De
verschillende varianten van ASS worden niet meer gebruikt in de DSM-5. Er is alleen nog
sprake van ASS met specifiekere criteria. Dit doet meer recht aan de grote individuele
verschillen, wordt stigmatisering vermeden en zowel onderzoek als zorgverlening bevorderd.
De diagnose wordt tegenwoordig aanzienlijk vaker gesteld dan vroeger. Toch gaat het om
een vrij zeldzame aandoening (±1%).
Kader 6c. Specifieke neurobiologische ontwikkelingsstoornissen
Naast een algemene achterstand in de verstandelijke ontwikkeling zijn de volgende specifieke
stoornissen in de ontwikkeling van bepaalde functies te onderscheiden:
- Leerstoornissen
Leesstoornissen (dyslexie) deze kinderen (±4%) slagen er maar met moeite in om
te leren lezen, ondanks intelligentie, goede instructie en een veilige omgeving. De
rechterhersenhelft is veel actiever dan de linker, terwijl zich juist daar het
taalcentrum bevindt. Anderen wijzen op afwijkende oogbewegingen tijdens het lezen
Rekenstoornissen (dyscalculie) deze kinderen (±6%) hebben specifieke problemen
met het inzicht in en het zich eigen maken van rekenbewerkingen. Een duidelijke
oorzaak is niet bekend
- Communicatiestoornissen deze stoornissen komen vroeg tot uiting. Van alle kinderen
vertoont 6% een taalstoornis en 15% een spraakstoornis. Dit zijn vooral jongens. Kinderen
met deze stoornissen hebben vaak ook andere specifieke neurobiologische ontwikkelings-
stoornissen en lopen een grotere kans op emotionele en gedragsstoornissen.
Taalstoornissen kunnen betrekking hebben op het begrijpen (receptieve vorm) of het
uiten van taal (expressieve vorm). Vaak gaat het om een combinatie. Spraakstoornissen
bestaan uit de spraakklankstoornis (problemen met articuleren) en spraakvloeiendheid-
stoornis (stotteren en hakkelen). Wanneer iemand moeite heeft om met anderen te
communiceren zonder stereotiepe gedragingen en/of beperkte interesses van ASS, is
sprake van sociale communicatiestoornis.
- Stoornissen in de motorische vaardigheden deze kinderen (±5%) hebben problemen
met de planning en coördinatie van lichaamshoudingen en bewegingen, zonder een
duidelijk neurologische afwijking. Uitvoeren van fijnere bewegingen op basis van
waarneming kost veel moeite, evenals het remmen van nevenbewegingen. De DSM-5
spreekt van een coördinatieontwikkelingsstoornis. Een duidelijke oorzaak is onbekend.
, Verklaringen
Het feit dat ASS al op jonge leeftijd manifesteert, wijst op de rol van biologische factoren.
Een interactie tussen ± tientallen genen lijkt verantwoordelijk. De genetische kwetsbaarheid
wordt ondersteund door het feit dat bij een aantal mensen met ASS erfelijke chromosomale
afwijkingen voorkomen. Ook complicaties tijdens de zwangerschap of bevalling, een laag
geboortegewicht en vroegkinderlijke infecties lijken de kans op ASS te verhogen. Mogelijk is
dat vooral hersendelen voor taal en sociaal gedrag zowel functioneel als structureel
afwijkend ontwikkelen. Daarnaast lijkt sprake van verstoorde informatieverwerking:
- Gebrekkige integratie van informatie ze hebben grote moeite nieuwe zintuigelijke
informatie te verwerken. Ze kunnen de informatie niet goed filteren en hoofzaken van
bijzaken onderscheiden, waardoor ze hiervan geen geïntegreerd geheel kunnen maken
- Gebrekkig begrip vanuit de context ze kunnen sociale situaties moeilijk begrijpen
vanuit (andermans) intenties, behoeften en overtuigingen (contextblindheid/ Theory of
Mind). Dit is een onvermogen om gebeurtenissen vanuit een specifieke context te
interpreteren. Daardoor zijn veel sociale situaties onvoorspelbaar voor hen.
- Gebrekkige executieve functies ze hebben grote problemen met taken die een beroep
doen op planning, probleemoplossing, flexibiliteit en werkgeheugen. Deze gebrekkige
executieve functies belemmeren doelgericht gedrag.
Behandelopties
Er bestaat geen effectieve behandeling voor ASS. Soms worden antipsychotica
voorgeschreven om de agressiviteit en de gevoeligheid voor prikkels te verminderen. Door
een gerichte aanpak is het ook mogelijk de taal- en sociale ontwikkeling van kinderen met
ASS te stimuleren en de relatie met hun directe omgeving te verbeteren. Vooral met behulp
van cognitieve gedragstherapie probeert men hen stap voor stap nieuwe gedragingen te
leren (e.g. socialevaardigheidstraining). Een andere ontwikkeling is het gebruik van sociale
robots om de communicatie of interactie te bevorderen bij kinderen met ASS.
Verder kan de therapie zich richten op het aanleren van praktische vaardigheden,
stressmanagement en het bevorderen van een positief zelfbeeld. Deze programma’s moeten
het liefst op jonge leeftijd en in samenwerking met de ouders worden uitgevoerd. Er is
gezinsondersteuning nodig. Belangrijk is routine en regelmaat. Sommigen hebben steun
nodig bij het verwerken en accepteren van het feit dat hun toekomstperspectief als gevolg
van ASS anders is. Bij volwassenen met ASS gaat het vooral om begeleiding en kwaliteit van
het leven te verbeteren en de last voor de directe omgeving te verlichten.
Kader 6d. Stoornissen en zindelijkheid
Kinderen zijn doorgaans rond 2/3 jaar zindelijk (continent). Enkelen hebben last van enuresis
en plassen nog na hun 5e in hun broek/bed. Anderen lijden aan encopresis en doen na hun 4e
nog hun ontlasting in hun broek. Gedrags- en emotionele problemen treden bij deze stoornis
vaker en extremer op dan bij enuresis.
Vanuit een psychodynamische opvatting zijn deze stoornissen in de zindelijkheid symptomen
van onderliggende psychische problemen. Anderen schrijven de stoornissen toe aan een
verstoorde omgang tussen gezinsleden. Vanuit de leertheorie wordt op falende
zindelijkheidstraining gewezen.
Medicijnen hebben weinig nut. De effecten van een gedragstherapeutische aanpak zijn goed.
Bij encopresis maakt men vooral gebruik van operante conditionering. Kinderen leren in
welke situaties en hoe ze bij aandrangprikkels moeten reageren. Verder worden ze beloond
