Literatuur week 3
R. van Deth (2019). Psychiatrie: van diagnose tot behandeling. Houten: Bohn, Stafleu Van
Loghum (6e, herziene druk). Het gebruik van eerdere edities is voor eigen risico.
Hoofdstuk 2. Diagnose
Al in de jaren 90 werd voor het vaststellen van stoornissen gebruik gemaakt van
computerprogramma’s. Dit heeft enkele voordelen: het onderzoek verloopt steeds op
dezelfde wijze en gebeurt snel en efficiënt. Bovendien kan het problematiek aan het licht
brengen die mensen liever niet in een face-to-facecontact melden. Computerprogramma’s
kunnen een belangrijk hulpmiddel zijn bij het diagnosticeren van psychische stoornissen.
Classificatie: van symptoom tot syndroom
Elke wetenschap steunt op een classificatie of systematische ordening van de verworven
kennis. We moeten namelijk vaststellingen of bevindingen nauwkeurig omschrijven. In de
psychiatrie betekent dit vooral het classificeren (naam geven en ordenen) van stoornissen.
Het is dus een middel om meer kennis te verwerven over het voorkomen, het ontstaan, de
ontwikkeling, het verloop, en de behandeling van psychische stoornissen.
Evenals de werkwijze van de psychiatrie volgt de classificatie van stoornissen het medische
model. Vanwege het ontbreken van een duidelijk aantoonbare lichamelijke oorzaak kan er
echter in de psychiatrie meestal geen sprake zijn van ‘ziekten’. Psychische stoornissen
worden daarom geordend als syndromen. Een syndroom is een groep of samenhangend
geheel van symptomen in beschrijvende zin (vaststellen zonder verklaring). In de psychiatrie
is een symptoom een uiting, signaal of kenmerk van een psychische stoornis of syndroom. Er
wordt een onderscheid gemaakt tussen hoofdsymptomen, die met grote waarschijnlijkheid
verwijzen naar een stoornis, en bijsymptomen, die het beeld van die stoornis volledig
maken, maar bijkomstig zijn. Bij anorexia is het hoofdsymptoom de wens om mager te zijn,
de afwezigheid van menstruaties is het bijsymptoom.
De ordening van psychische stoornissen als syndromen berust op een categoriale
classificatie: ze worden onderverdeeld in duidelijk afgebakende klassen of categorieën op
grond van een aantal kenmerken welke aanwezig moeten zijn om van een dergelijke stoornis
te mogen spreken. In de praktijk blijken psychische stoornissen niet zo eenvoudig te ordenen
in strikt afgebakende syndromen. In de geneeskunde betekent diagnose de nauwkeurige
vaststelling, onderscheiding en omschrijving van stoornissen. Diagnostiek is dan de
werkwijze om tot een diagnose te komen. Een middel hiertoe is het classificatiesysteem. Op
soortgelijke wijze staat de classificatie van psychische stoornissen ten dienste van onderzoek
en zorgverlening bij mensen met psychosociale problemen. Een voorwaarde is dat de
ordening en de daarop gebaseerde diagnose betrouwbaar en bruikbaar zijn in de praktijk.
Men kan de nauwkeurigheid toetsen door na te gaan in hoeverre verschillende
beoordelaars tot dezelfde conclusie komen wanneer ze onafhankelijk van elkaar zelfde cliënt
onderzoeken. De graad van overeenstemming hangt grotendeels af van de gebruikte
indelingscriteria en diagnostische methode.
Kader 2a. Bekostiging van de ggd
Een Diagnose Behandeling Combinaties (dbc) beschrijft iedere stap in de behandeling van
een bepaalde stoornis. Dit vormt de basis voor de declaratie bij de zorgverzekeraar. Omdat
men de zorgvraag een centralere plek wil geven en de administratieve druk wil verminderen,
,wordt de dbc-systematiek vervangen door een nieuwe manier van bekostiging op basis van
zogeheten zorgclusters. Er zijn drie superclusters:
1. Zorgvraag zonder verontrustende psychotische symptomen of wanen;
2. Zorgvraag met verontrustende psychotische symptomen of wanen;
3. Zorgvraag rondom neurocognitieve problematiek.
Aan de hand van een vragenlijst onderzoekt de regiebehandelaar welke zorgcluster het beste
bij de zorgvraag van de cliënt past. De clusters zijn volgens critici echter niet goed
wetenschappelijk onderbouwd.
Indeling volgens de DSM-5 en kritiek
Door grote verschillen in diagnostische omschrijvingen was er behoefte aan een diagnostisch
systeem dat moest beantwoorden aan twee basisprincipes.
- De ordening van psychische stoornissen moet los staan van de mogelijke verklarende
(‘theorieneutraal’)
- De indeling moet steunen op heldere en ondubbelzinnige criteria, die bruikbaar zijn in de
diagnostische praktijken het wetenschappelijk onderzoek.
De American Psychiatric Association kwam daarom met de Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM) en de WHO met de International Classification of
Diseases ICD). De DSM wordt echter nationaal het meest gebruikt. Door meerdere
stoornissen te groeperen onder een gemeenschappelijke noemer, wordt enige samenhang
verondersteld of gesuggereerd. Het ordenen in hoofdgroepen vergroot overzichtelijkheid,
waardoor het diagnostische zoekproces een systematischer leidraad krijgt. In de DSM-5 zijn
drie leidende principes te onderscheiden:
- Ontwikkelingsperspectief naarmate een stoornis vroeger in de levensloop kan
optreden, staat deze meer vooraan. Zo staan neurobiologische ontwikkelingsstoornissen
op de eerste plaats in de DSM en neurocognitieve stoornissen op de laatste.
- Mate van verwantschap stoornissen met veel gelijkenissen tussen symptomen en de
aanleg of kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van de stoornis staan dichter bij elkaar
- Graad van ernst voorheen stelde de een alles-of-niets afbakening van categorieën,
waarna de dimensionale meer-of-minder omschrijvingen werden gebruikt. Dit ging ten
koste van de betrouwbaarheid van een diagnose, waardoor bij elke stoornis de graad van
ernst wordt beoordeeld met systematische criteria. Verder wilde de DSM-5 ook
therapiedoelen omschrijven. Dit zijn specifieke kenmerken van een stoornis, waarop de
behandeling zich zou moeten richten.
De DSM is een classificatiesysteem dat oorspronkelijk bedoeld was om wetenschappelijk
onderzoek en communicatie te vergemakkelijken. Het systeem wordt echter ook basis van
veel richtlijnen en behandelprogramma’s en de bekostiging van zorg. In de GGZ mag men de
DSM echter niet als een soort catalogus hanteren waarmee men labels op de cliënt zou gaan
plakken. Mensen ontlenen hun identiteit niet aan de aard van een klachten en symptomen,
maar aan wie ze zijn als persoon. Critici wijzen er ook op dat de grenzen met normaal gedrag
in de DSM te ruim en/of te vaag zijn en te zeer gericht op wat er mis is (klachten en
stoornissen). De zorgbehoeften, de veerkracht en de context van cliënten krijgen volgens
critici te weinig gerichte aandacht. Daardoor wordt te veel mensen ten onrechte een
stigmatiserend etiket opgeplakt en komen ze onnodig als ‘patiënt’ in de psychiatrie terecht
(psychiatrisering). Deze etiquette kunnen averechts werken, aangezien mensen zich ernaar
kunnen gaan gedragen (selffulfilling prophecy), en zo minder van hen wordt verwacht.
Psychische problematiek is een werkelijkheid een dynamisch proces. Cliënte met eenzelfde
label kunnen andere symptomen hebben en sterk verschillen in kwetsbaarheid, veerkracht
,en de mate van steun uit een ander omgeving. Daarbij heeft het DSM-systeem te weinig oog
voor niet-stoornisgebonden verschijnselen (e.g. laag zelfbeeld, perfectionisme).
Men vindt dan ook dat diagnostiek en behandeling meer moeten worden toegepast op de
individuele cliënt en zijn context (gepersonaliseerde zorg). Het gaat om het begrijpen en
verklaren van de problematiek voor cliënten met hun eigen specifieke kwetsbaarheden en
relevante bepalende factoren binnen hun context. In plaats van de vraag centraal te stellen
wat de cliënt heeft, verschuift de aandacht naar de vraag wat zijn zorg- of
ondersteuningsbehoefte is (persoonlijk diagnostiek).
Kader 2b. Persoonlijke diagnostiek:
In Nederland wordt de symtoomgeneeskunde, waarbij sprake is van diagnostische labels,
bekritiseerd. In de nieuwe ggz wordt gepleit voor volledige aandacht van zorgverleners voor
participerende cliënten, die hun eigen data verzamelen. In plaats van stoornissen aan de
hand van de DSM-5 in te delen, richten zorgverleners zich op 4 vragen:
1. Wat is er gebeurd met je?
2. Wat is je kwetsbaarheid en je weerbaarheid?
3. Waar wil je naartoe? (Wat wil je bereiken?)
4. En wat heb je nodig?
Bij deze vorm van persoonlijke diagnostiek zijn zelfmanagement van cliënten en hun
mogelijkheden om te veranderen – hun kennis, kwaliteiten en krachten – belangrijke
uitgangspunten.
Systematische diagnostiek
Een diagnose begint met een nauwkeurige verkenning van iemands functioneren zonder
deze direct willen verklaren. Een beschrijvende diagnostiek gaat allereerst uit van de
systematische en deskundige beoordeling van de psychische toestand. Een goed
diagnostisch interview volgt geen strak script maar vereist wel enige systematiek in de wijze
van informatie verzamelen. Een schematische ordening kan dan een hulpmiddel zijn om de
enorme variatie in gestoord menselijk gedrag overzichtelijker en begrijpelijker te maken.
Bovendien kan zo’n systematische verkenning de beoordelaar ervoor behoeden alleen stil te
staan bij de symptomen of klachten die het meest opvallen. Bij een ruimere verkenning kan
blijken dat andere verschijnselen of problemen belangrijker zijn voor de uiteindelijke
diagnose.
Diagnostisch onderzoek betekent zowel het verzamelen als het ordenen van gegevens, wat
onvermijdelijk selecteren betekent. Bij deze keuze laten zorgprofessionals zich enerzijds
leiden door enkele opvallende gegevens of verschijnselen die we als mogelijke symptomen
van de stoornis beschouwen. Dankzij opleiding en praktijkervaring zoeken ze anderzijds
samen met de cliënt gerichte aanvullende informatie omdat ze een vermoeden hebben van
, het gezochte klinische beeld (syndroom). Het gaat dus om een beslissingsproces waarbij ze
meer dan één combinatie van symptomen als uitgangspunt nemen en/of meerdere
hypothesen vormen over mogelijke samenhang. Nadat de verschillende mogelijkheden
tegen elkaar zijn afgewogen (differentiële diagnose), komt men tot een conclusie
(einddiagnose). Diagnostiek is echter een dynamisch proces: op basis van voortschrijdend
inzicht kan de diagnose later in de behandeling worden aangepast.
In de psychiatrie zijn drie soorten onderzoeksmethoden: interview, lichamelijk en
psychodiagnostisch onderzoek.
Diagnostisch interview
Een diagnostisch interview is een gericht vraaggesprek en het belangrijkste middel om de
belevingswereld van de cliënten verkennen. Op basis van cliëntgerichte communicatie
proberen zorgverleners zoveel mogelijk het perspectief van cliënten te achterhalen,
overeenstemming te bereiken over de werkwijze en de regie, en verantwoordelijkheid te
delen met cliënten. Interviews moeten een vertrouwelijk contact tot stand brengen, waarbij
tegemoet wordt gekomen aan twee kernbehoeftes van cliënten en hun naasten:
- Cognitieve behoefte cliënten hebben behoefte om te weten wat er aan de hand is en
wat eraan gedaan kan worden. Er wordt een diagnose en behandelplan gesteld.
- Affectieve behoefte om gesteund, gekend en begrepen te voelen. Dit kan d.m.v. open
vragen en erkenning geven.
Interviews moeten beschikken over specifieke vaardigheden, die voor een aanzienlijk deel
persoonsgebonden zijn: bepaald een persoonlijkheid, het waardesysteem en de
levenservaring van interviewers.
In het diagnostisch vraaggesprek maken we
inhoudelijk een onderscheid tussen
anamnese en beoordeling van de
psychische toestand. De anamnese is het
verzamelen van gegevens over de
voorgeschiedenis van cliënten op basis van
een eigen mededelingen daarover.
Daarom wordt het wel aangevuld door
ondervraging van familieleden, kennissen,
andere zorgverleners, of personen die de
cliënt kennen (heteroanamnese). Het gaat
zowel om informatie die direct verband
hebben met de psychische stoornis of
problematiek als gegevens over de
levensgeschiedenis van de cliënt
(biografische anamnese). Hierbij krijgen
het sociale netwerk en eventuele
bijzondere medische en psychosociale
problemen of stoornissen bij directe
familieleden (sociale anamnese) ook
aandacht. Het is van belang dat er
voldoende oog is voor het gezonde
functioneren van cliënten.
