Literatuur week 5
R. van Deth (2019). Psychiatrie: van diagnose tot behandeling. Houten: Bohn, Stafleu Van
Loghum (6e, herziene druk). Het gebruik van eerdere edities is voor eigen risico.
Hoofdstuk 4. Behandeling
Principes van zorg
Relatie zorgverlener-cliënt
De zorgverlener moet in staat zijn psychologisch ‘intiem’ contact aan te gaan. Dit vereist het
vermogen een sfeer van vertrouwen en veiligheid te scheppen. Ze moeten beschikken over
het vermogen zich in gevoelens en gedachten te verplaatsen in de leefwereld van anderen
(empathie). De herkenning van zichzelf in de ander kan het contact bevorderen, maar
evenzeer belemmeren. Een zorgverlener kan zich te sterk betrokken voelen bij bepaalde
problematiek of een cliënt. Er is altijd een bepaalde professionele afstand nodig om te
bepalen wat de cliënt nodig heeft in het contact. Voldoende zelfkennis, de juiste opleiding
en regelmatige bijscholing, intervisie en supervisie moeten ervoor zorgen dat zorgverleners
het evenwicht vinden tussen emotionele nabijheid en afstand in de relatie met cliënten. Te
veel betrokkenheid kan tot uitputting en burn-out leiden, te weinig betrokkenheid tot
cynisme.
De zorgprofessional moet een functionele relatie ontwikkelen, waarbij professionele kennis
(over zichzelf, de cliënt, en de relatie) en deskundigheid een rol speelt. Een therapeutische
houding is een voorwaarde, samen met het gebruik van een therapeutische methodiek. In
een gelijkwaardige werkrelatie zijn zorgverleners en cliënten partners met relevante kennis
en ervaring vanuit verschillende perspectieven. In het klassieke medische model is het de
hulpverlener die uitmaakt op welke wijze cliënten worden behandeld (‘doctor knows best’).
In het kader van het bevorderen van zelfmanagement wordt het principe van gezamenlijke
besluitvorming bepleit: zorgverleners en cliënten maken in alle fasen van de begeleiding
samen keuzes over de aard en inhoud van de begeleiding. Er wordt gekeken wat het best bij
de cliënt past. Cliënten beschikken over ervaringskennis (experience-based) en
zorgverleners over professionele kennis (practice- en evidence-based). Uiteindelijk komt in
gezamenlijk overleg een zorg-, behandel- en/of herstelplan tot stand. Maar ook daarna
blijven cliënten en zorgverleners met elkaar in gesprek voor de aanpak en uitkomsten. Het
doel is dat de zorg zo veel mogelijk aansluit bij de zorgbehoeften en levenswijze van
individuele cliënten. Dit is echter niet altijd gemakkelijk.
Kader 4a. E-health in de ggz
In de ggz wordt steeds vaker gebruikgemaakt van online vormen van ondersteuning
(e-health). Deze vorm is anoniemer en niet of minder afhankelijk van plaats en tijd. Het kan
zorgen voor het versterken van autonomie en zelfmanagement, en het is kostenbesparend en
doelmatig. Mensen raadplegen zo eerder aanbod van hulp. Er zijn verschillende terreinen:
- Informatie en advies
- Zelftests en zelfregistraties
- Online behandelprogramma’s (zonder/gecombineerd met contact met hulpverlener)
De verwachting is dat e-health in de toekomst een belangrijke plaats zal innemen in de zorg.
,Fasen in de zorgverlening
De zorgverlening kan in verschillende fasen worden verdeeld:
1. Probleemverkenning de zorgverlener zorgt zo goed mogelijk voor een positief
gespreksklimaat en een verheldering van de klacht of hulpvraag. Via anamnese en
aanvullend onderzoek wordt een diagnose gesteld en of een voorlopig behandelplan
opgemaakt.
2. Probleemontleding de verkregen informatie dient systematisch uitgewerkt en
volledigd te worden. Het is wenselijk verschillende veronderstellingen over oorzaak,
betekenis of functie van klachten samen met de cliënt uit te werken. Mogelijke
verklaringen worden vanuit het biopsychosociale model belicht. Dit moet het leidraad
vormen voor het gezamenlijk kiezen voor verdere interventies met het oog op een
oplossing van het probleem.
3. Probleemoplossing behandeling of therapie met als doel het verdwijnen of herstel
van de klachten, problemen of stoornissen. De zorg kan ook gericht zijn op het
voorkomen van nieuwe problemen of van terugval (preventie), of het oppakken van als
zinvol ervaren bezigheden en het hervinden van een nieuwe identiteit. Het doel en het
middel wordt bepaald door de veronderstelde verklaringen van het problemen en de
wensen en behoeften van de cliënt. In de praktijk wordt vaak een combinatie van
behandelopties (biologisch, psychisch en/of sociaal) voorgesteld.
Kader 4b. Zelfmanagement
Een aantal mensen onderkent de problemen niet, voor anderen is de drempel naar zorg te
hoog of ze hebben de zorg de rug toegekeerd. Er is steeds meer oog voor de groep die op
eigen kracht met hun psychische problematiek leert omgaan. Ze voeren de regie over hun
eigen leven (zelfmanagement). Met de opkomst van herstelgerichte zorg wordt het belang
hiervan in de psychiatrie benadrukt. Voor informatie kunnen mensen bijvoorbeeld een beroep
doen op telefonische zorg of websites. Veelal wordt eerst de aard van de problemen in kaart
gebracht (zelfonderzoek) en worden daarna concrete adviezen of opdrachten gegeven. Ook
kan men gebruik maken van lotgenotencontact. Een specifieke variant zijn
herstelwerkgroepen: zelfhulpgroepen die cliënten beter in staat stellen om hun herstel actief
ter hand te nemen en de regie over hun eigen leven terug te nemen.
Biologische behandelopties
Neurochirurgische ingrepen worden nog maar zelden toegepast bij psychische stoornissen,
tenzij deze het gevolg zijn van een hersenaandoening. Ook elektroconvulsietherapie (ECT) /
elektroshock kreeg veel opspraak, maar wordt nog voor een kleine groep cliënten gebruikt
met een moeilijk te behandelen, ernstige depressie (therapieresistent). Clienten worden
voor de behandeling onder lichte narcose gebracht. Aan het hoofd worden elektroden
bevestigd en vervolgens wordt m.b.v. een stroomstoot een soort epileptische aanval
opgewekt. Dit wordt 2/3 keer per week herhaald, en blijkt bij 60% van de cliënten effectief.
Lichttherapie (blootstelling aan licht) werkt bij sommige stemmingsstoornissen (e.g.
winterdepressie). Transcraniële magnetische stimulatie (TMS) wordt steeds vaker
aangeprezen voor depressie. Bij deze aanpak wordt d.m.v. een magnetisch veld de
elektrische activiteit in de buitenste laag van de hersenschors gestimuleerd. De methode
wordt (net al ECT) vooral aan uitbehandelde patiënten met een depressie aangeraden. Een
andere vorm is diepe hersenstimulatie, waarbij te sterk remmende of stimulerende
activiteit in bepaalde hersendelen met elektroden wordt onderdrukt. Vooral bij cliënten met
een dwangstoornis fungeren de elektroden dan als een soort pacemaker voor het brein.
,De belangrijkste biologische behandeloptie bij psychische stoornissen is het gebruik van
psychofarmaca (medicamenteuze behandeling). Deze richt zich vooral op het onderdrukken
van symptomen, maar geneest psychische stoornissen niet. Na het stoppen van deze
medicatie keert de stoornis weer terug. Ook ontwikkelen cliënten zo geen gevoel van
controle over de problemen. Soms wordt er hierdoor geen aandacht meer geschonken aan
uitlokkende of bestendigende factoren. De voornaamste invloed berust op een correctie van
de werking van die neurotransmitters die bij de betreffende stoornis een rol spelen. Doordat
het medicijn ook verspreid over andere organen en hersendelen die niet direct met de
stoornis te maken hebben, treden ook ongewenste bijwerkingen op (meer bij vrouwen).
Psychofarmaca worden onderverdeeld in medicijnen tegen psychose, depressie en angst.
Medicijnen tegen psychose
Neuroleptica zijn medicijnen met een dempend effect op het centrale zenuwstelsel, en
worden gebruikt bij zeer onrustige cliënten. Het onderdrukt hallucinaties en wanen,
waardoor deze medicatie ook wel antipsychotica worden genoemd. Ze verminderen de
activiteit op de neurotransmitter dopamine, en sommige vormen ook van andere
neurotransmitters. Bij de oudere, klassieke antipsychotica treden vaker neurologische
bijwerkingen (e.g. bewegingsstoornissen, tardieve dyskinesie) dan bij de nieuwere, atypische
antipsychotica. Andere bijwerkingen die ook bij de nieuwere middelen optreden zijn:
sufheid, apathie, lager libido en hormoonstoornissen. De bijwerkingen moeten goed
overwogen worden.
Medicijnen tegen depressie
Antidepressiva (vooral voor ernstige depressies) leiden tot stemmingsverbetering, door een
corrigerende invloed op de werking van neurotransmitters, met name noradrenaline en
serotonine. Ze verhogen de hoeveelheid van deze stoffen in de synaptische spleet door de
heropname vanuit de afgevende zenuwuitlopers te remmen. Het beoogde resultaat ontstaat
echter pas na een aantal weken. De bijwerkingen treden wel al direct op. Psycho-educatie is
dus van belang. Er worden 3 groepen antidepressiva onderscheiden:
1. Klassieke antidepressiva/tricyclische antidepressiva (TCA) deze remmen in de
hersenen vooral de heropname van serotonine en/of noradrenaline door het afgevende
neuron. Bijwerkingen: verlaging bloeddruk, hartkloppingen, wazig zien, sufheid etc.
2. Nieuwere antidepressiva deze hebben een selectievere invloed op neurotransmitters
(en dus ook minder bijwerkingen). Zo remmen selectieve serotonine-heropnameremmers
(SSRI’s) de heropname van uitsluitend serotonine. Deze worden het vaakst gebruikt.
Bijwerkingen: maag-darmklachten, hoofdpijn, slaapproblemen, verminderd libido.
3. MAO-remmers deze hebben een remmende werking op het enzym
monoamineoxidase, dat de afbraak van neurotransmitters bevordert. In combinatie met
bepaalde voeding of medicijnen kunnen ze leiden tot een levensgevaarlijke stijging van
de bloeddruk.
De nieuwe medicijnen zijn ook veilig in geval van overdosis. Een vergiftiging met klassieke of
tricyclische antidepressiva kan gevaarlijke hartritmestoornissen veroorzaken.
Stemmingsstabilisatoren (e.g. lithium) blijken effectief om stemmingsschommelingen te
behandelen en voorkomen bij mensen met terugkerende depressieve en/of manische
periodes.
, Medicijnen tegen angst
Benzodiazepinen vormen de grootste groep angstdempende middelen. Ze hebben een
snelle kalmerende werking, en kunnen verschillende bijwerkingen hebben: sufheid,
slaperigheid, spierzwakte, somberheid, traag denken en verwardheid. Deze treden vooral op
bij oudere cliënten. Al na enkele weken bouwen mensen tolerantie op: ze hebben steeds
meer nodig om nog hetzelfde effect te bereiken. Langdurig gebruik kan zo verslaving of
afhankelijkheid veroorzaken.
Psychotherapeutische opties
Psychotherapie is een veel voorgestelde behandeling van psychische problemen of
stoornissen m.b.v. psychologische methoden door deskundigen. Er zijn 2 hoofdkenmerken:
1. Het cliëntsysteem het gaat meestal om een individuele relatie met 1 cliënt (individuele
psychotherapie). Bij groepspsychotherapie werkt de therapeut met een groep cliënten.
Veel gaan ook samen met hun partner/andere gezinsleden
2. De werkwijze van de therapeut in het eerste gesprek geven zorgverleners hun cliënten
inzicht in hun werkwijze, zodat iemand weet wat hij kan verwachten en eventueel voor
een andere therapeut kan kiezen.
Communicatie is het belangrijkst om verbetering bij cliënten te realiseren.
Deze werkwijze kan passen binnen de: psychodynamische psychotherapie,
cliëntgerichte therapie, cognitieve gedragstherapie en systeemtherapie.
Volgens onderzoek is slechts 15% van het effect van psychotherapie te danken
aan de techniek of methode, en 40% aan spontane verandering (verbetering
die ook zonder therapie zou optreden). Onder de algemene factoren valt de
therapeutische relatie: een vertrouwenwekkende zorgverlener als gelijkwaardige
gesprekspartner.
De werkzaamheid is dus grotendeels te danken aan factoren die gemeenschappelijk zijn voor
alle therapievormen. Dit verklaart waarom vele therapeuten niet strikt werken volgens de
regels van 1 therapievorm, maar zich electisch zijn (elementen/technieken uit verschillende
therapievormen toepassen). Psychotherapie is alleen de voorkeursbehandeling als
lichamelijke oorzaken zijn uitgesloten, psychotische verschijnselen onder controle zijn, en
geen ernstige stemmingsstoornis meer aanwezig is. De volgende therapierichtingen zijn in
de ggz het belangrijkst (vooral cognitieve gedragstherapie).
Psychodynamische therapie
Psychodynamische therapie is als vorm van psychotherapie gebaseerd op de psychoanalyse:
de centrale rol van de therapeut-cliëntrelatie wordt benadrukt als herhaling van
vroegkinderlijke relatieproblemen, die de bron van de klacht of stoornis zouden vormen.
Onverwerkte vroegkinderlijke aspecten worden door de cliënt in de vorm van fantasieën,
verlangens, gevoelens en gedragingen tegenover de therapeut geuit alsof die een
ouderfiguur is (overdacht). De therapeut neemt aan neutrale houding aan. Door een duiding
of interpretatie van een beleving of gedrag verschaft de therapeut inzicht aan de cliënt. Bij
psychodynamische therapie is het aantal therapiesessies beperkt. Het doel is het opgeven
van irreële verwachtingen, het benutten van kwaliteiten en het accepteren van
tekortkomingen. Het is vooral geschikt om bepaalde interpersoonlijke patronen of
persoonlijkheidsaspecten te veranderen.
