Literatuur week 6
R. van Deth (2019). Psychiatrie: van diagnose tot behandeling. Houten: Bohn, Stafleu Van
Loghum (6e, herziene druk). Het gebruik van eerdere edities is voor eigen risico.
Hoofdstuk 17. Impulsbeheersingsstoornissen en gedragsstoornissen
Impulsief gedrag en zelfbeheersing
Ons gedrag wordt ‘gestuurd’ door instincten en vitale behoeften. Dit zijn aangeboren
gedragswijzen gericht op overleving. Daarnaast wordt ons gedrag geleid door driften of
impulsen, die gepaard gaan met spanning, die het gedrag in een bepaalde richting stuurt.
Wie eraan toegeeft, verwacht ontspanning of bevrediging. Opvoeding leert ons vroeg deze
driften of impulsen te controleren. Mensen kunnen hierin sterk variëren. Van volwassenen
wordt echter een bepaalde mate van zelfbeheersing of impulscontrole verwacht, omdat de
directe bevrediging van lusten of behoeften niet mogelijk, sociaal onaanvaardbaar of zelfs
schadelijk kan zijn.
Bij verschillende stoornissen speelt een falende zelfbeheersing de hoofdrol. Bij sommigen
faalt de bewuste beheersing van hun impulsen en overheerst een bepaalde drang. Een drang
berust op een onbedwingbare neiging, die vrij snel tot actie voert en gericht is op directe
behoeftebevrediging. Mensen met een verstoorde impulsbeheersing kunnen geregeld de
drang niet weerstaan om iets te doen wat schadelijk is voor henzelf en/of anderen. Voordat
ze de handeling uitvoeren, treedt een gevoel van spanning of onrust op. Tijdens het
uitvoeren ontladen zij deze spanning en ervaren zij lust, voldoening of ontspanning. Daarna
kunnen spijt, zelfverwijt, of schuld optreden.
Specifieke impulsbeheersingsproblemen behoren in de DSM-5 tot de verzamelgroep
disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen. Hiermee worden gebrekkige
impulsbeheersing enerzijds en normoverschrijdend gedrag anderzijds samengebracht. Het
gaat om problemen met de beheersing van emoties en gedrag.
Impulsbeheersingsstoornissen
Tot de groep impulsbeheersingsstoornissen behoren kleptomanie, pyromanie en de
periodiek explosieve stoornis. Het draait om een gebrek aan zelfbeheersing of een
onbedwingbare drang. Het gaat om het bevredigende effect van de handelingen zelf. De
cliënt blijkt weinig of niet geneigd zich ertegen te verzetten en ervaart ze als egosyntoon (bij
hem passend). Bij de impulsbeheersingsstoornissen hebben cliënten vaak weinig
probleembesef. Vaak moet de omgeving ingrijpen vanwege overtreding van
maatschappelijke regels of omdat er problemen dreigen voor directbetrokkenen.
Kader 17a. Koopverslaving
Mensen met een koopverslaving slagen er niet in hun drang tot kopen in te tomen. Er
worden aanzienlijke sommen geld geleend en mensen komen in ernstige financiële
problemen. Hoewel het er officieel niet toe behoort, vertoont ziekelijke koopdrang de
kenmerken van een stoornis in impulsbeheersing. Het gaat om het kopen zelf (met een
gevoel van opluchting, lust of ontspanning) en niet om de aangeschafte artikelen.
,Kenmerken
Mensen met kleptomanie kunnen moeilijk weerstand bieden aan de impuls om te stelen,
ook al beseffen ze dat stelen zinloos en verkeerd is. Het gaat niet om de gestolen
voorwerpen, maar om de lust of voldoening van het stelen zelf. De impulsiviteit belemmert
een afweging tussen het positieve korte termijn effect of het nadeel op lange termijn (e.g.
gevangenisstraf). Kleptomanie komt vooral bij vrouwen voor, maar is vrij zeldzaam.
Pyromanie is de onweerstaanbare drang om brand te stichten. Het brandstichten en het
bijwonen van een aangestoken brand zorgt voor lust en voldoening. Dikwijls tonen
pyromanen een grote interesse voor alles wat met vuur te maken heeft. Het merendeel
heeft een laag zelfbeeld, geringe sociale vaardigheden en het gedrag heeft vaak te maken
met stressoren. Vaak speelt alcoholmisbruik mee of zijn er bijkomende stoornissen. Ook
pyromanie kan tot ernstige problemen leiden thuis, op het werk of met justitie. Deze
zeldzame stoornis komt vaker onder mannen voor.
Mensen met een periodiek explosieve stoornis hebben last van plotseling optredend
controleverlies over agressieve impulsen. Dit leidt tot herhaalde woede-uitbarstingen die
niet in verhouding staan tot de aanleiding. Vaak hebben ze hierna spijt en berouw en
begrijpen ze zelf ook niet hoe het zover heeft kunnen komen. Het is daarom eerder een
reactief-impulsieve handeling dan een proactief-instrumentele daad om geld of een ander
voordeel te verkrijgen. De woedebuien zorgen voor grote problemen voor de betrokkenen
zelf en hun naaste omgeving. De stoornis treedt vooral thuis op en is veelal een factor bij
huiselijk geweld. Voordat de diagnose wordt gesteld, moeten andere stoornissen worden
uitgesloten. Een periodiek explosieve stoornis komt bij ±7-11% van de bevolking voor, van
wie meer mannen met een lager opleidingsniveau.
Kader 17b. Huiselijk geweld
Huiselijk geweld is de meest voorkomende vorm van geweld. Daders zijn familieleden, buren,
huisvriend of oppas. Bijna de helft van alle volwassen Nederlanders is ooit slachtoffer
geweest van huiselijk geweld. Mannen zijn vaker dader, terwijl tegen vrouwen vaker en
ernstiger geweld wordt gebruikt. Dit kan tot lichamelijke en psychologische schade leiden.
Slechts een klein deel doet echter aangifte. Kinderen uit gezinnen met huiselijk geweld lopen
als volwassenen een risico zelf dader te worden.
Ggz-instellingen en de reclassering bieden trainingen aan daders, die gebaseerd zijn op de
cognitieve gedragsbenadering. Ze leren verantwoordelijkheid te nemen voor hun agressie en
alternatieven en copingstrategieën te ontwikkelen voor hun gedrag. Vaardigheidstrainingen
moeten hun sociale en communicatieve vaardigheden verbeteren.
Verklaringen
De neurobiologische benadering legt een verband tussen impulsiviteit en een verminderde
activiteit van serotonine. Vooral bij mensen met een periodiek explosieve stoornis lijkt
bovendien de amygdala actiever, in combinatie met een verminderde remming vanuit de
prefrontale cortex. Leertheorieën veronderstellen dat bij impulsbeheersingsstoornissen de
ervaren ontspanning, voeldoening of lust bij het uitvoeren van de daad als positieve
bekrachtiging werkt. Daardoor wordt deze handeling steeds weer beloond (operante
conditionering). Vaak is bij cliënten met impulsbeheersingsproblematiek sprake van
beperkte sociale en communicatieve vaardigheden. Ook zijn er problemen als werkloosheid
en schulden.
, Behandelopties
Deze stoornissen worden behandeld met cognitieve gedragstherapie gericht op het
vergroten van de impulscontrole. Cliënten gaan de situaties die de drang uitlokken
observeren en leren zo de eerste signalen van hun impulsieve gedrag te herkennen. Zo
kunnen ze tijding ingrijpen en risicosituaties mijden. Sommigen leren time-outs toe te passen
om verdere escalatie te voorkomen. Vervolgens wordt iemand juist blootgesteld aan de
risicosituatie, zonder aan de drang toe te mogen geven (exposure met responspreventie).
Met systeemtherapie leren partners praten en luisteren, samen overleggen en het uiten van
boosheid en genegenheid.
Bij verschillende impulsbeheersingsstoornissen is het gebruik van antidepressiva getest.
Vooral middelen die de activiteit van serotonine vergroten (e.g. SSRI’s) blijken gunstig. Bij de
periodiek explosieve stoornis kunnen ook lithium, antipsychotica en anti-epileptische
medicatie behandelopties zijn. Alcohol dient men te vermijden. In het algemeen is
behandeling moeilijk en de kans op terugval groot.
Normoverschrijdend-gedragsstoornis
Kenmerken
Het begrip antisociale gedragsstoornis is door zijn negatieve bijklank vervangen door
normoverschrijdend-gedragsstoornis. Een mildere vorm, die meestal aan deze stoornis
voorafgaat, is de oppositionele-opstandige stoornis. Hierbij is sprake van grote
ongehoorzaamheid, opstandigheid en een vaak boze prikkelbare stemming, waarbij
betrokkenen steeds anderen de schuld geven. Ze reageren in hun ogen volkomen terecht op
onredelijke eisen of oneerlijke omstandigheden. Jongeren met een normoverschrijdend-
gedragsstoornis zijn vaak wreed voor mens en dier, vernielen met opzet andermans
eigendom, treiteren, intimideren, liegen en bedriegen. Sommigen tonen nooit hun emoties.
Schuldgevoel of berouw over hun gedrag lijkt te ontbreken. Ze zijn egocentrisch, kunnen zich
moeilijk in anderen verplaatsen en interpreteren andermans gedragingen snel als vijandig en
bedreigend. Velen hebben wel contacten met leeftijdsgenoten, maar gaan daar onverschillig
en manipulerend mee om. Bij een deel overheerst agressie, die doelbewust gericht is op het
behalen van een bepaald voordeel (proactief-instrumenteel). Een ander deel toont
delinquent gedrag. Daarbij hebben ze nauwelijks oog voor de langetermijngevolgen. De
normoverschrijdend-gedragsstoornis komt bij ±2% van de kinderen en jongeren voor, vooral
bij jongens. Ze zijn vaker afkomstig uit lagere welstandsklassen, vooral in grote steden.
Verklaringen
Veel delinquente jongeren hebben een aangeboren laag opwindingsniveau (arousal). Ze
schrikken minder snel en raken eerder verveeld, waardoor ze een grotere behoefte aan
spanning en sensatie hebben. Of de genetische kwetsbaarheden uitgroeien tot een stoornis,
wordt sterk bepaald door het gezin waarin de jongere opgroeit. Jongeren met een
normoverschrijdend-gedragsstoornis zijn dikwijls het slachtoffer van emotionele
verwaarlozing of mishandeling. Omdat liefde en aandacht vaak ontbreken, is er nauwelijks
ruimte voor een emotionele band tussen ouder en kind. De ouders bieden zelden structuur,
reageren zelden consequent en positief op het gedrag van hun kind, en zoeken het vooral in
onredelijke en strenge straffen. Kinderen kunnen het delinquente en agressieve gedrag van
ouders gemakkelijk overnemen (model-leren). Daarnaast komt bij de ouders vaak
alcoholmisbruik voor. Mede door hun sociale onhandigheid en agressiviteit worden deze
kinderen vaak door klasgenoten afgewezen. Ze leren minder makkelijk adequater sociaal
gedrag, zijn minder empathisch en verwerken negatieve, straffende signalen minder goed.
