Samenvatting van Van Deth (2019): Psychiatrie; van diagnose tot behandeling (6de druk)
Hoofdstuk 1: Psychiatrie en maatschappij
1.1 Gek of ziek?
- Vanaf het begin van de vorige eeuw werden - onder invloed van Sigmund Freud en zijn
psychoanalyse - psychische stoornissen in toenemende mate psychologisch verklaard en
behandeld.
- In de jaren ‘60 ontstond er, als gevolg van ontdekking van medicijnen voor depressie angst
etc., een omwenteling. Niet de mensen waren ziek maar de samenleving. Psychische
stoornissen waren slechts valse etiketten voor mensen die maatschappelijk niet ‘in de pas
lopen’.
- Inmiddels heeft de psychiatrie zich tot een veelzijdig vakgebied ontwikkeld.
- De omschrijving van psychische stoornissen hangt nauw samen met de betekenis van
abnormaliteit en ziekte. Abnormaliteit slaat op elke afwijking ten opzichte van een norm. De
beoordeling of bepaald gedrag ‘normaal’ is, hangt af van de volgende criteria;
1. kenmerken van de beoordeelde persoon
2. tijd en plaats van het gedrag
3. waarden en normen van de heersende cultuur en tijdgeest
- Abnormaal gedrag betekent niet meteen gestoord gedrag en is dus niet automatisch een
stoornis.
- Een psychische stoornis moet aan de volgende kenmerken voldoen:
1. de stoornis moet ook bij andere personen als ‘storend’ zijn vastgesteld
2. vanwege deze gelijkenis beschreven en geordend kunnen worden binnen het
begrippenkader van de psychiatrie.
- Het criterium van wetenschappelijke consensus → houdt in dat de conclusie ‘psychische
stoornis’ niet door 1 beoordelaar moet worden getrokken. Andere deskundigen moeten tot
dezelfde conclusie kunnen komen.
- Hoewel de psychiatrie niet kan ontsnappen aan de invloed van sociale normen, is een
kritische wetenschappelijke werkwijze noodzakelijk om misbruik te voorkomen.
- Naast de typische medische opvatting kan men aan het begrip ziekte een psychologische
(beleving van ziek-zijn) en sociologische inhoud (de rol van ziek-zijn) geven. In deze zin kan
worden gesproken van een psychiatrische patiënt.
1.2 Wetenschap en praktijk
- Psychopathologie is de wetenschap van het geestelijk of psychisch lijden. Psychiatrie wordt in
het boek beschouwd als een toegepaste wetenschap.
- In de deskundige omgang met mensen met psychische problemen speelt zowel algemene
kennis (individuen worden vergeleken op een deelaspect) als persoonlijk aanvoelen een rol
(gericht op het unieke van een persoon).
- De hedendaagse psychiatrie is gebaseerd op het medische model. Dit houdt in een
systematische werkwijze om pathologische verschijnselen te bestuderen, bestaande uit:
diagnose, verklaring, prognose, therapie, preventie.
- De psychiatrie kan worden bekeken vanuit vele invalshoeken (biologisch, sociologisch, etc.).
Een nadeel hiervan is de ontwikkeling van elkaar beconcurrerende stromingen in de
psychiatrie.
1.3 Werkterreinen
- Het geheel van hulpverlening wordt geestelijke gezondheidszorg (ggz) genoemd. Deze
kunnen worden onderscheiden in:
1. ambulante of extramurale zorg → richt zich op cliënten in hun eigen woonomgeving,
dus buiten de muren van de kliniek. Het streven is minder klinisch en meer ambulant
(= ‘wandelend’) te behandelen: bij voorkeur korter en binnen de huisartspraktijk.
, 2. intramurale of klinische zorg → richt zich op opname voor behandeling of verpleging
op een psychiatrische afdeling van een ziekenhuis, een ggz-instelling of kliniek voor
klinische behandeling. Er zijn hierbij voorzieningen op het gebied van dagbesteding
en arbeidsrehabilitatie.
3. tussenvoorzieningen of vormen van semimurale zorg → bedoeld voor mensen voor
wie ambulante zorg onvoldoende is en voor wie een volledige opname in een
instelling niet noodzakelijk is. Een alternatief zijn beschermende woonvormen.
- De verschillende vormen van zorg van per regio veelal ondergebracht in overkoepelende
ggz-organisaties. Zo’n uitgebreid netwerk van ggz-voorzieningen kan voor cliënten snel
onoverzichtelijk worden. Daarom heerst sinds 2014 het principe van ‘stepped care’: eerst
moet de lichtste effectieve behandeling worden voorgesteld en als dat onvoldoende helpt een
zwaardere behandeloptie. Onderscheiden worden: de basis-ggz, de generalistische basis
-ggz, de specialistische ggz, hoog-specialistische ggz.
- Een bijkomend doel van deze stelselwijziging is dat de groei van de ggz wordt afgeremd en
minder cliënten terechtkomen in duurdere (hoog-)specialistische zorg.
- ‘Matched care’ → zorg wordt onmiddellijk afgestemd op de ernst van de problematiek, de
persoonlijke situatie, wensen, behoeften en mogelijkheden van cliënten. Niet minder zorg dan
noodzakelijk en niet meer dan nodig en gewenst.
Hoofdstuk 2: Diagnose
2.1 Classificatie: van symptoom tot syndroom
- Elke wetenschap steunt op een classificatie of systematische ordening van de verworven
kennis. Dat komt voort uit de noodzaak om bevindingen nauwkeurig te omschrijven en een
passende plaats te geven.
- In de psychiatrie worden stoornissen geclassificeerd. Dit wordt gezien als een middel om
meer kennis te verwerven over de prevalentie, het ontstaan, de ontwikkeling, het verloop en
de behandeling ervan.
- Bij psychische stoornissen ontbreken duidelijk aantoonbare lichamelijke oorzaken, waardoor
gesproken wordt over een syndroom.
- De ordening van psychische stoornissen als syndromen berust op een categoriale
classificatie → ze worden onderverdeeld in afgebakende categorieën op grond van een
aantal kenmerken die aanwezig moeten zijn om van een dergelijke stoornis te mogen
spreken. Problemen: niet eenvoudig, twijfel over betrouwbaarheid, en geoorloofd om mensen
in hokjes te plaatsen?
- Diagnose → de nauwkeurige vaststelling, onderscheiding en omschrijving van stoornissen.
2.2 Indeling volgens de DSM-5 en kritiek
- Er waren vroeger grote verschillen in de diagnostische beschrijvingen van diverse termen
waardoor de wetenschappelijke communicatie belemmerd werd. Er was behoefte aan een
systeem waarbij de ordening van psychische stoornissen los moet staan van de mogelijk
verklaringen, en de indeling moet steunen op heldere en ondubbelzinnige criteria.
- De handleiding Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM; 5e editie;
DSM-5) werd ontwikkeld waarin stoornissen worden gegroepeerd onder een
gemeenschappelijke noemer. Hierdoor wordt de overzichtelijkheid vergroot en krijgt het
diagnostische zoekproces een systematischer leidraad.
- In de DSM-5 zijn 3 principes te onderscheiden:
1. Ontwikkelingsperspectief → naarmate een stoornis vroeger in de levensloop kan
optreden, staat deze meer vooraan (bijv. neurobiologische ontwikkelingsstoornissen,
want deze worden vaak vastgesteld in de kindertijd; de neurocognitieve stoornissen
staan vaak achteraan omdat deze vooral op latere leeftijd optreden).
, 2. Mate van verwantschap → dit betreft de gelijkenissen tussen symptomen en de
aanleg of kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van de stoornis. De opstellers hopen
hiermee ‘grensoverschrijdend’ onderzoek aan te moedigen.
3. Graad van ernst → er wordt bij elke stoornis een graad van ernst beoordeeld met
systematische criteria. Er worden hierbij dimensionale (‘meer-of-minder’)
omschrijvingen gebruikt. Dit gaat echter mogelijk wel ten koste van de
betrouwbaarheid van de diagnose.
- DSM-5 is een classificatiesysteem dat oorspronkelijk bedoeld was om wetenschappelijk
onderzoek en communicatie te vergemakkelijken. Maar kritiek → in de ggz mag men de DSM
niet als een soort catalogus hanteren want hiermee wordt er een label/etiket op iemand
geplakt (gestigmatiseerd) en komen ze onnodig in de psychiatrie terecht (psychiatrisering)
wat bovendien kan leiden naar selffulfilling prophecy, en bovendien wijzen critici erop dat de
grenzen met normaal gedrag te ruim en/of te vaag zijn en te zeer gericht op wat er mis is
(klachten en stoornissen). Ten slotte heeft de DSM te weinig oog voor niet-stoornisgebonden
verschijnselen.
- Psychiatrische problematiek is geen statisch toestandsbeeld, maar een dynamisch proces: op
basis van voortschrijdend inzicht kan de diagnose later in de de behandeling worden
aangepast (want bijv. cliënten kunnen veranderen van symptomen bij eenzelfde
diagnostische label)
- Er wordt gepleit naar gepersonaliseerde zorg (persoonlijke diagnostiek); begrijpen en
verklaren van de problematiek van cliënten in hun eigen specifieke kwetsbaarheden en
context, en gaat niet alleen om het classificeren. Cliënten zijn hierbij niet alleen een object
maar bepalen mede welke vragen zij met het diagnostisch proces beantwoord willen zien.
2.3 Systematische diagnostiek
- Een goede diagnose begint met een nauwkeurige verkenning van iemands functioneren,
zonder deze direct te willen verklaren. Een beschrijvende diagnostiek gaat allereerst uit van
een systematische en deskundige beoordeling van de psychische toestand. Dit is
vergelijkbaar met een puzzel waarvan de figuur niet bekend is: soms vermoeden we op grond
van enkele puzzelstukjes (symptomen) wat voor totaalbeeld (syndroom) erachter steekt, maar
meestal moeten verschillende combinaties van allerlei stukjes in elkaar worden gepast om
een duidelijke figuur (diagnose) te verkrijgen.
- Diagnostisch onderzoek betekent zowel het verzamelen als het ordenen van gegevens. Het
gaat hierbij om een beslissingsproces waarbij de professionals meer dan één combinatie van
symptomen als uitgangspunt nemen en/of meerdere hypothesen vormen over hun mogelijke
samenhang. Nadat verschillende mogelijkheden tot elkaar zijn afgewogen (differentiële
diagnose), komt men tot een conclusie (einddiagnose).
- De psychiatrie streeft naar een meer wetenschappelijk gefundeerde werkwijze maar waarbij
wel belangrijk is dat het ‘meten’ van psychopathologische verschijnselen een middel is en
geen doel van wetenschapsbeoefening (meten is niet gelijk aan weten).
- In de psychiatrie zijn drie soorten onderzoeksmethoden: interview, lichamelijk en
psychodiagnostisch onderzoek.
Diagnostisch interview
- Een gericht vraaggesprek, op basis van cliëntgerichte communicatie, is het belangrijkste
middel om de belevingswereld van een cliënt te verkennen. Hierbij probeert men ‘binnen te
dringen’ in de intieme wereld van de cliënt waardoor vertrouwen essentieel is. Er wordt
tegemoetgekomen aan 2 kernbehoeftes van cliënten :
1. De cognitieve behoefte → om te weten wat er aan de hand is en wat eraan gedaan
kan worden (door het stellen van diagnose en het gezamenlijk opstellen van
behandelplan).
, 2. De affectieve behoefte → om zich gesteund, gekend en begrepen te voelen (door het
stellen van open vragen en erkenning te geven aan de problematiek).
- Om aan beide behoeftes te beantwoorden, moeten interviewers beschikken over specifieke
vaardigheden.
- In het diagnostisch vraaggesprek kan onderscheid worden gemaakt tussen:
1. Anamnese → het verzamelen van gegevens over de voorgeschiedenis van cliënten
op basis van hun eigen mededelingen hierover. Dit wordt aangevuld door
ondervraging van familieleden, kennissen etc. Ook is het van belang dat voldoende
oog is voor het gezonde functioneren van cliënten (de positieve eigenschappen).
2. De beoordeling van de psychische toestand → op grond van directe vragen en
observatie van het gedrag van de cliënt. Hierbij wordt gelet op bijzondere aspecten
van gedrag, voorkomen en bewustzijnstoestand. Men tracht hierbij een indruk te
krijgen van de stemming en beleving van de cliënt.
Lichamelijke en psychodiagnostisch onderzoek
- In de geneeskunde geldt dat men voor een bepaalde klacht eerst een organische verklaring
moet vinden, maar in de psychiatrie is deze opvatting achterhaald omdat het niet eenvoudig
is om te bepalen of lichamelijke klachten een psychische oorsprong hebben. Wel kan er bij
veel psychiatrische symptomen een organische factor in het spel zijn.
- De psychiatrie bereikt het terrein van de biologische psychiatrie, waarbij gebruik wordt
gemaakt van ingewikkelde onderzoeksmethoden, en wat heeft bijgedragen tot het verklaren
en behandelen van psychische stoornissen.
- Bij de psychiatrische diagnostiek wordt informatie uit het interview aangevuld met
psychodiagnostiek onderzoek (testen, vragenlijsten en beoordelingsschalen). Er is inmiddels
voor bijna elke groep psychische stoornissen zo’n instrument ontwikkeld.
- Om de waarde van een test/vragenlijst te beoordelen, wordt eerst de betrouwbaarheid
nagegaan volgens het principe van herhaalbaarheid (worden dezelfde resultaten verkregen
bij herhaling van de test onder soortgelijke omstandigheden?). Vervolgens moet de validiteit
worden onderzocht (de mate waarin de test beantwoordt aan het vooropgestelde doel en de
geschiktheid/bruikbaarheid voor de praktijk).
- Zowel het lichamelijk en psychodiagnostische onderzoek verschaft gegevens die het
diagnostische interview volledig maken, maar niet vervangen.
- Bij verantwoorde diagnostiek worden systematisch de kennis, ervaring en verwachtingen van
cliënten en hun naasten betrokken. Er moet hierbij gekeken worden naar het doel (wat willen
we bereiken), de focus (waar richten we ons op) en de aanpak (hoe doen we dat). Op basis
hiervan kan de zorgverlener dan een op maat gemaakt zorg-, behandel- en/of herstelplan
opstellen.
Hoofdstuk 3: Verklaring
- Er worden verklaringen voor psychische stoornissen gebruikt voor allerlei doeleinden:
- om te beslissen of het gedrag sociaal, moreel of wettelijk is te verantwoorden
- om het eerste bestaan (geschiedenis) van dit gedrag te begrijpen of het toekomstige verloop
(prognose) van het gedrag te voorspellen
- om het gedrag te beïnvloeden, zodat het verdwijnt (therapie) of te voorkomen is (preventie).
3.1 Wat is de oorzaak?
- Verklaringen van psychische stoornissen verwijzen steeds naar een bepaald mensbeeld en
hoe dat in theorieën tot uiting komt. Theorierichtingen (biologisch, psychologisch, sociaal)
kunnen worden beoordeeld op sterkte en zwakte met de volgende criteria: originaliteit (welk
nieuw inzicht laat deze theorie toe, vergeleken met bestaandes theorieen?), toetsbaarheid (in
hoeverre is deze theorie te toetsen met behulp van systematisch onderzoek?), en
bruikbaarheid (wat heeft deze theorie praktisch te bieden voor de zorg?).
