Ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en
jeugdigen
Hoofdstuk 1 Introductie
Ontwikkelingspsychopathologie
Ontwikkelingspsychopathologie: de wetenschappelijke discipline die
onderzoekt hoe psychische stoornissen ontstaan en zich ontwikkelen.
Psychiatrie is een medische discipline die zich bezighoudt met onderzoek,
diagnose en behandeling van psychische stoornissen.
Ontwikkelingspyschopathologie gebruikt de inzichten van verschillende
disciplines:
De ontwikkelingspsychologie (de normale ontwikkeling)
De klinische psychologie (de afwijkende ontwikkeling)
De pedagogie (de opvoeding)
De kinderpsychiatrie (psychiatrische ziekten)
De biologie (erfelijkheid en lichamelijke rijping)
De sociologie (maatschappelijke processen)
De antropologie (culturele normen en waarden)
De epidemiologie (het voorkomen van ziekten en stoornissen onder de
bevolking)
Kinderen met psychische aandoeningen hebben op een aantal vlakken moeite
om zich ‘normaal’ te gedragen, maar de meesten hoeven niet naar een kliniek en
hoeven geen pillen te slikken. Normaal= gedrag dat volgens de Nederlandse
normen, waarden en verwachtingen niet te veel afwijkt van het gemiddelde.
Hieronder lichten we 3 belangrijke thema’s uit de ontwikkelingspsychopathologie
toe;
1 Vroeger en nu
Hoe ouder kinderen worden, hoe meer vaardigheden zij leren. Zo worden hun
impulsbeheersingen en emotieregulatie beter, en gaan ze beter nadenken,
plannen en de gevolgen van hun gedrag overzien. Herinneringen beïnvloeden
bepaalde ervaringen in het leven (iemand is vroeger gepest en ervaart plagerijtje
als pesten, terwijl iemand die nooit gepest is dit niet inziet). Ervaring kan ook
herinnering beïnvloeden. (als 5-jarige kan jongen teleurgesteld zijn over cadeau
dat hij stom vindt, maar als hij 18 is kan hij trots zijn op ouders, omdat zij
ondanks hun armoede goed voor hem hebben gezorgd).
2 Een dynamisch gezichtspunt
Gedrag dat in een bepaalde leeftijdsfase normaal is, kan op latere leeftijd
abnormaal worden. Het is bijv. normaal dat 1-jarige bang is om van zijn ouders
gescheiden te worden, maar het is abnormaal als 10 jarige krijst als hij zijn
moeder even niet ziet in de winkel. Wanneer een kind van 1 niet bang is om van
ouders gescheiden te worden, dan is dit abnormaal. kan autisme zijn. Of we
gedrag normaal vinden, hangt dus samen met ontwikkelingsopgaven die kind op
bepaalde leeftijd heeft.
3 Een uniek individu met unieke ervaringen
Verschillende factoren beïnvloeden op verschillende momenten zowel het
ontstaan als het beloop van gedrag. Het gaat dan om:
1. Kindsgebonden factoren zoals sekse, leeftijd, intelligentie en
impulsbeheersing
2. Ouder- en gezinsgebonden factoren zoals opleiding, inkomen,
opvoedingsvaardigheden en (lichamelijke en geestelijke) gezondheid
, 3. Maatschappij- en omgevingsgebonden factoren zoals sociale gelijkheid,
welvaart, onderwijs, televisie en sociale media, culturele normen en
waarden.
Niet alles heeft bij iedereen invloed en die invloed is niet altijd even groot. Hoe
ernstig stoornis wordt en hoe sterk kind en/of zijn omgeving eronder lijden, is
afhankelijk van verschillende factoren. Het gaat dan om de levensfase waarin
kinderen iets negatiefs meemaken, de intensiteit van die ervaring, de mate
waarin er mensen waren om hem te steunen of juist niet, en de vaardigheden die
ze zelf hebben kunnen ontwikkelen om met hun aandoening om te gaan.
Hoofdstuk 2 Classificatie, diagnostiek en epidemiologie
In de ontwikkelingspsychopathologie worden classificatiesystemen gebruikt
om gedragingen van kinderen te beschrijven, van elkaar te onderscheiden en in
te delen in verschillende categorieën. Op grond van kennis, opvattingen en
praktijkervaring kan een hulpverlener deze categorieën verbinden met
psychische stoornissen. Heeft kind diagnose gekregen, dan is volgende vraag
hoe die stoornis is ontstaan. Andere vraag is hoeveel kinderen een stoornis
hebben. Epidemiologisch onderzoek probeert op deze vraag antwoord te vinden.
Epidemiologisch onderzoek is onderzoek naar het voorkomen en de
verspreiding van psychische en lichamelijke ziekten onder bevolking. Ze
proberen ook samenhang te vinden tussen het voorkomen van stoornis en
specifieke factoren, door iemand naar bepaalde ervaringen en/of gedrag te
vragen. Zowel classificeren, dat wil zeggen het in kaart brengen van mogelijk
problematisch gedrag, als diagnosticeren, het proberen te begrijpen en te
verklaren van dat gedrag, doen gespecialiseerde hulpverleners: een kinderarts,
psychiater, ontwikkelingspsycholoog of orthopedagoog. Andere hulpverleners,
zoals sociaal werkers, verpleegkundigen, leerkrachten en ouders van het kind,
worden hierbij betrokken.
Classificatie
Classificatie is een persoon (of een voorwerp of situatie) herkennen, er een
naam aan geven, en indelen in een categorie. Classificeren doen we de hele dag
door; dit is een jongen/meisje, brood/fruit,enz.
Ontwikkelingspschygopathologie heeft als doel afwijkend of vreemd gedrag
goed in kaart te brengen: psychische stoornissen worden herkend, van elkaar
onderscheiden en ingedeeld. Een classificatiesysteem kan helpen om niet alleen
onderscheid te maken tussen verschijnselen, maar ook overeenkomsten te
signaleren en zowel oude als nieuwe verschijnselen in te delen. Met zo’n systeem
kunnen hulpverleners beter begrijpen wat er met een kind aan de hand is en hoe
ze het kunnen helpen. In de ontwikkelingspsychopathologie wordt onderscheid
gemaakt tussen grote stoornissen, zoals gedragsstoornissen, psychotische
stoornissen en angststoornissen. Binnen die groepen worden subgroepen
onderscheiden. Zo worden angststoornissen onderverdeeld in de paniekstoornis,
de agorafobie, de specifieke fobie en de seperatie-angststoornis.
De DSM-5: een classificatiesysteem, geen diagnostisch handboek
De DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) is het handboek
voor psychiaters. Concreet is het handboek te beschouwen als een omvangrijk
classificatiesysteem voor psychische stoornissen, dat kan helpen bij het stellen
van diagnoses.
Geschiedenis van de DSM
,Duitse psychiater Emil Kraepelin wordt gezien als de grondlegger van moderne
classificatiesysteem. Hij maakte een indeling van psychische stoornissen die
vooral lichamelijk was georiënteerd, en die was gebaseerd op psychiatrische
patiënten met ernstige stoornissen. Als reactie daarop baseerde de DSM-1, die
begin jaren 50 van vorige eeuw verscheen, zich vooral op psychoanalytische
theorieën. Ook kwam daarin aandacht voor minder ernstige stoornissen. Pas in
1980, met de DSM-III, besloten de samenstellers uit te gaan van waarneembare
kenmerken van gedrag. Vanaf dat moment gingen hulpverleners wereldwijd
dezelfde criteria gebruiken om stoornissen te categoriseren. Er ontstond zo een
gemeenschappelijke taal en dat vergrootte de onderlinge betrouwbaarheid van
diagnoses. In 1994 verscheen de DSM-IV, in 2000 een licht aangepaste versie
daarvan en in 2013 is de DSM-5 verschenen. De DSM is gebaseerd op afspraken
die specialisten maken voor elke groep stoornissen.
Uitganspunten van de DSM
Om te kunnen bepalen of iemand een bepaalde psychische stoornis heeft, is het
om nodig af te spreken welke symptomen die stoornis kenmerken. Het gaat dan
om observeerbaar gedrag(zoals grote rusteloosheid of sporen van
automutilatie) en/of innerlijke kenmerken(iemand voelt zich heel verdrietig,
uitgeput of kwaad op zichzelf). Symptomen beschrijven de stoornis, ze verklaren
die niet. De DSM beschrijft ook welk aantal symptomen in welke mate en
gedurende welke termijn aanwezig moet zijn wil er sprake kunnen zijn van een
stoornis. Verder moeten de symptomen al bepaalde tijd of vanaf bepaald
moment aanwezig zijn. Zo kun je niet op latere leeftijd ASS ontwikkelen, daar
word je mee geboren, maar wel depressie krijgen. Tenslotte is het belangrijk in
welke mate de stoornis iemands functioneren negatief beïnvloedt, en een last is
voor hemzelf en/of zijn omgeving.
De indeling in categorieën die de DSM hanteert, suggereert dat stoornissen
scherp van elkaar te onderscheiden zijn. Dat is echter niet zo. Allerlei stoornissen
delen symptomen met elkaar. Het is ook niet toevallig dat bijv. angst en
depressie veel samen komen. Het is vaak ook niet zo of je wel of niet aan iets
lijdt, maar dat je er meer of minder aan lijdt. In de DSM-5 bestaat bij sommige
stoornissen dan ook de mogelijkheid te specificeren of een stoornis licht, matig of
ernstig is. Daarbij geldt als vuistregel: hoe meer en hoe ernstiger de symptomen,
hoe ernstiger de stoornis.
Groepen stoornissen in de DSM-5
In de DSM-5 worden ruim 300 stoornissen beschreven. Bij veel van deze
stoornissen worden nog nadere specificaties omschreven. Er staat geen aparte
categorie meer in voor stoornissen die vooral bij kinderen en adolescenten
voorkomen. Dit sluit aan bij het uitgangspunt van de
ontwikkelingspsychopathologie dat stoornissen vaak levenslang zijn, en niet
opeens verdwijnen als een kind zijn 18e verjaardag viert. Ook volwassenen
kunnen namelijk ASS of ADHD hebben. Wel kunnen stoornissen afhankelijk van
iemands leeftijd anders tot uiting komen.
Comorbiditeit: meer stoornissen tegelijkertijd
De klachten en problemen van mensen houden zich vaak niet aan de indeling die
in DSM is bedacht. Mensen hebben vaak meer dan 1 stoornis tegelijk. Dit noemen
we comorbiditeit. Juist omdat kinderen nog in ontwikkeling zijn, kunnen zij
vaker dan volwassenen gelijktijdig verschillende kenmerken van stoornissen
hebben. Een andere verklaring voor comorbiditeit is dat wetenschappers steeds
verfijndere classificatiesystemen maken: ze delen gedrag steeds verder op in
specifieke onderdelen waaraan ze een begrip koppelen. Op die manier kunnen
, stoornissen gaan ‘stapelen’, terwijl het gedrag waarom het gaat hetzelfde is
gebleven. Psychische stoornissen komen niet alleen vaak tegelijk voor, maar
gaan ook vaak samen met lichamelijke klachten. Denk aan hoofdpijn, of een
chronische ziekte.
Kanttekeningen bij de opzet van het DSM-systeem
Vanuit ontwikkelingspsychopathologie is er 1 groot kritiekpunt op de DSM: die
houdt onvoldoende rekening met de ontwikkelingscontext waarin stoornis is
ontstaan. De kenmerken van psychische stoornis kunnen veranderen als kind
ouder wordt, en kunnen anders zijn voor jongens en meisjes. Het
classificatiesysteem Zero to Three is ontwikkeld om het gebrek aan aandacht
voor de ontwikkeling van kinderen tot 3 jaar te compenseren. Daarnaast houdt
DSM te weinig rekening met culturele context. Culturele normen hebben invloed
op de definitie en het voorkomen van psychische stoornissen. Bijv.
homoseksualiteit, die pas in 1973 onder maatschappelijke druk uit de DSM is
verdwenen.
Een dimensionale benadering van classificatie
De DSM-5 bevat categoriale en dimensionale indelingen. Bij een categoriale
indeling gaat men uit van wel of niet: symptomen zijn wel of niet voldoende
aanwezig. Bij een dimensionale indeling gaat het om de mate van ernst: die is
afhankelijk van de ernst van de symptomen en de hoeveelheid symptomen.
Symptomen zijn bijvoorbeeld een beetje, middelmatig of veel aanwezig, wat
betekent dat de stoornis licht, matig of ernstig is.
Ons IQ wordt gemeten met vragenlijsten en invuloefeningen waarop we een
bepaalde score behalen. Op een vergelijkbare manier kunnen kinderen scoren op
vragen naar hun psychisch functioneren. Daarbij kan een score boven bepaalde
norm wijzen op zorgwekkend of ernstig probleem. Bij psychisch functioneren
wordt de norm gedefinieerd aan de hand van percentielscore. Een score van
het kind boven het negentigste percentiel betekent dan dat bij honderd
vergelijkbare kinderen 10 een even grote score behaalden en 90 niet. Meest
gebuikte dimensionale vragenlijst is de CBCL (child behavior checklist), die
bestaat uit 120 uitspraken waarop degene die de lijst invult steeds moet
antwoorden met ‘niet van toepassing’, ‘een beetje van toepassing’, of ‘duidelijk
vaak van toepassing’.
Verschil tussen DSM en CBCL
In Nederland is bij psychiaters de DSM populairder, en bij psychologen de CBCL.
De CBCL heeft aantal voordelen boven de DSM. Hij sluit beter aan bij
ontwikkelingpsychopathologische ideeën, omdat de dimensionale aanpak de door
de tijd veranderende psychische problematiek van kinderen beter in kaart kan
brengen. Dat lukt met de DSM minder goed. De CBCL gaat er verder vanuit dat er
geen harde criteria bestaan voor psychische stoornissen. Wat hulpverleners met
de vragenlijst doen, is vergelijken in welke mate bepaald gedrag van kind afwijkt
van dat van zijn leeftijd- en seksegenoten. Dat voorkomt dat kind dat onrustig is
en veel praat, bijna automatisch diagnose ADHD krijgt omdat de DSM-5 zulk
gedrag kenmerkend vindt voor stoornis. Ander voordeel van CBCL is dat niet
alleen hulpverlener, maar ook kind zelf, de ouders en andere betrokkenen hun
opvattingen geven. De CBCL heeft ook nadelen. De mondiale verspreiding van de
vragenlijst is veel lager. Daarnaast kunnen hulpverleners met vragenlijst vooral
psychische problemen die veel voorkomen en veel symptomen hebben, goed
worden opgespoord. Dat geldt niet voor zeldzame stoornissen met maar 1
symptoom, dat lukt beter met DSM.
