Samenvatting: Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en
jeugdigen.
Hoofdstuk 1: Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: geschiedenis, kenmerken en
overwegingen bij het gedragstherapeutisch proces.
Geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
De gedragstherapeutische aanpak van probleemgedrag bij kinderen en jongeren op basis
van wat men de leerprincipes noemt, kent een lange geschiedenis. Men laat de moderne
geschiedenis van kindergedragstherapie beginnen in de jaren twintig van de vorige eeuw.
John Broadus Watson en zijn leerlingen Rayner & Mary Cover-Jones probeerden de
geldigheid van conditioneringsprincipes als verklaring voor neurotisch gedrag aan te tonen
door bi kinderen op experimentele wijze vreesreacties aan en af te leren. De kenmerken van
procedures die men tegenwoordig standaard in gedragstherapie aantreft, zijn al in die eerste
behandelexperimenten terug te vinden. De echte doorbraak van kindergedragstherapie vond
pas in de jaren zestig plaats. In die jaren richtte de gedragstherapeuten zich vooral op de
behandeling van ernstig ontwikkelings- en gedragsgestoorde kinderen in residentiële centra.
De eerste gedragsveranderingsprogramma’s waren gericht op het terugdringen van bizar en
zelfverwondend gedrag en op het stimuleren van sociale vaardigheid en zelfredzaamheid bij
verstandelijk gehandicapte kinderen o fop het systematisch aanleren van taal bij ernstig
autistische kinderen. Geleidelijk kreeg de kindergedragstherapie een ruimer
toepassingsgebied.
Drie generaties gedragstherapie
De ontwikkeling van de gedragstherapie kan beschreven worden in drie fasen (drie
generaties).
De eerste generatie gedragstherapie (jaren 60 – jaren 80): was vooral gericht op het
uiterlijk waarneembare gedrag. Operante en klassieke conditioneringsprincipes vormden de
basis. Introspectie werd afgewezen als een onbetrouwbare bron voor het verkrijgen van
informatie over de oorzaken en motieven van gedrag. Waarneembaar gedrag in interactie
met specifieke omgevingskenmerken stond centraal.
De tweede generatie gedragstherapie (jaren 80 – jaren 90): gaat ervan uit dat cognities in
de vorm van gedachten of zelfspraak niet langer bijverschijnselen zijn van uiterlijk
waarneembaar gedrag, maar functionele onderdelen in de gedragsketen. Cognities worden
nadrukkelijk in de analyse en aanpak van probleemgedrag meegenomen. Vormen van
cognitief leren, zoals sociaal leren, regelgestuurd gedrag, instructieleren en probleem
oplossen naast het leren van betekenissen, doen intrede in de gedragstherapie en worden
onderwerp van assessment en behandeling.
De derde generatie gedragstherapie (jaren 90 – nu): gaat nog sterker in op de cognitieve
en verbale mogelijkheden van kinderen en jongeren. Naast het veranderen van de inhoud
van gedachten, het aanleren van nieuwe betekenissen of cognitieve strategieën, besteedt
men tegenwoordig in toenemende mate aandacht aan de veronderstelde onderliggende
informatieverwerkingsprocessen. Ook doen steeds meer nieuwe therapeutische stromingen
hun intrede. De nieuwe behandelvormen richten zich minder op het direct veranderen van
denken, voelen en doen of op de inhoud en de vorm van het denken, maar meer op de
functie ervan en de context waarin het zich afspeelt.
Kenmerken
Gedragstherapie bij kinderen en jongeren (Alan Ross): Kindergedragstherapie, evenals
gedragstherapie in het algemeen, kan het best worden omschreven als een empirische
benadering van psychologische problemen.
,Gedrag omvat alle waarneembare motorische en sociale gedragingen, maar ook gedachten
worden tot gedrag gerekend. Ook zijn betekenissen en cognitieve schema’s voorwerp
geworden van gedragstherapeutische assessment en behandeling. Tot slot houdt
gedragstherapie zich bezig met gevoelens die als signaal worden gezien dat er een
probleem is, waarmee dan ook steeds bepaalde gedachten en handelingen verbonden zijn.
Kenmerken gedragstherapie bij kinderen:
Ontwikkelingsperspectief:
De kindergedragstherapeut houdt rekening met het feit dat het kind in ontwikkeling is.
Kinderen veranderen voortdurend en daardoor zal het problematisch functioneren
ook vanuit een ontwikkelingsperspectief bekeken moeten worden. Kennis van
ontwikkelingsfasen, leeftijdsgebonden normatieve gedragingen en van spel en
verbeelding is nodig voor alle fasen van het gedragstherapeutisch proces.
Samenwerken met ouders, leerkracht en de context:
Samenwerken met ouders is al vanaf het begin een centraal kenmerk van de
kindergedragstherapie. Omdat kinderen en jongeren in een gezin leven, kunnen
gezinsleden een rol in de behandeling vervullen. Niet alleen ouders, maar van de
hele context wordt bekeken of en hoe zij bij de behandeling betrokken kunnen
worden. Het uitgebreide cliëntsysteem waarmee je in de kindergedragstherapie te
maken krijgt, maakt de behandeling ingewikkeld, maar biedt ook mogelijkheden.
Gedragstherapie als probleemoplossend proces:
Het probleemoplossing perspectief past goed in het ontwikkelingsperspectief. Elk
kind wordt geconfronteerd met steeds weer nieuwe problemen die om een adequate
reactie en oplossing vragen.
Niet praten, maar doen:
Kinderen leren vooral door te doen. Ook leren kinderen het meest als ze plezier
hebben in wat ze moeten doen. Om de therapie zo aantrekkelijk mogelijk te houden,
dragen therapiesessies een speelser karakter dan bij volwassenen. Dit impliceert
flexibiliteit in werkwijze en houding van de therapeut.
De therapeut als coach:
Een coach is een persoon die op basis van ervaring iemands vaardigheden versterkt
en zijn ontwikkeling leidt. De therapeut stelt zich op als iemand die samen met de
cliënt aan iets werkt. De therapeut zegt niet hoe het moet, maar leert het kind
zelfstandig na te denken en ook zelf naar oplossingen te zoeken.
Indicatie: gedragstherapie of niet?
Om te bekijken of gedragstherapie aangewezen is, zou je moeten beschikken over de
resultaten van vergelijkend effectonderzoek die aantonen of een bepaalde therapie de beste
behandeling is voor problemen van type A en minder of niet geschikt voor type B. Deze
onderzoeken naar moderatoren van behandeleffecten waarop indicatiestelling kan worden
gebaseerd, zijn nog maar beperkt beschikbaar.
De jeugdhulpverlening wordt in toenemende mate gestuurd door evidence-based
behandelingen. De vraag of kindergedragstherapie geïndiceerd is, is afhankelijk van de
doelstelling van de therapie. Voor een deel zijn de interventies gericht op de uitbreiding van
de gedragsmogelijkheden, anderzijds kunnen ze ook gericht zijn op de wijze waarop
informatie verwerkt wordt of op de hantering, opheffing of vermindering van emotionele
problematiek.
Overwegingen bij het gedragstherapeutisch proces
Het gedragstherapeutische proces is op te vatten als een verzameling van min of meer
samenhangende keuzemomenten waarop therapeut en cliënt bepalen hoe zij verder gaan
met de behandeling. Kindergedragstherapie wordt daarbij gekenmerkt door enkele specifieke
keuzemomenten.
,Het gedragstherapeutische proces in fasen:
Fase 1: Kennismaking:
Bij de kennismaking zal de gedragstherapeut direct
inspelen op het uitgebreide cliëntsysteem. Wie worden er
uitgenodigd voor een eerste gesprek? Op welke wijze kan
het kind betrokken worden? Hoe worden ouders bij het
veranderingsproces betrokken?
De wijze waarop dit allemaal vorm krijgt, verschilt per
probleem, per leeftijdsfase en is afhankelijk van de
betrokkenheid van ouders bij het probleem.
Aandachtspunten:
Sluit aan bij het taalgebruik van cliënt.
Geef op een begrijpelijke manier uitleg over wat
gedragstherapie inhoudt, wat er gaat gebeuren.
Benadruk het belang om concreet over gedrag te
praten.
Vermijd vakjargon.
Vermijd een te schoolse benadering.
Wees je bewust van je rol.
Benadruk het belang van huiswerk.
Typeer gedragstherapie als een leerproces.
Fase 2: Probleeminventarisatie:
Bij de probleemverkenning wordt onderzocht wat als probleem ervaren wordt en aan welke
gedragingen dit te merken is. De therapeut zal, naast gedragsspecifieke informatie, inzicht
willen hebben in de ontwikkeling en de context van het probleemgedrag.
Aandachtspunten:
Taalvaardigheid: overschat bij jonge kinderen de mogelijkheid tot het voeren van een
probleemverkennend gesprek niet.
Rolverwachtingen: rolverwachtingen tussen volwassene en kind zijn van belang.
Fasespecifieke problematiek.
Fase 3: Analyses en probleemdefiniëring:
Wanneer het eerste te bewerken probleem gekozen is, wordt binnen het therapeutische
proces overgegaan tot de specifiek gedragstherapeutische analyses, zoals de
probleemdefiniëring en de topografische analyse ervan, de functieanalyse en de
betekenisanalyse.
Fase 4: Behandelingskeuzen:
Formuleren behandeldoelen:
Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen is erop gericht het probleemgedrag of de
probleemsituatie zodanig te beïnvloeden, dat de ontwikkeling haar normale loop kan nemen.
De individuele problematiek wordt in min of meer specifieke leerdoelen vertaald. Hierbij
spelen de resultaten van de functieanalyse, kenmerken van het kind en de pedagogische
mogelijkheden van ouders een rol.
Fasering van behandeldoelen:
Het kan verstandig zijn om een fasering in het therapiedoel aan te brengen. Bijvoorbeeld het
eerst kiezen van een doel dat op korte termijneffect heeft, daarna verder kijken naar de rest
van de problemen.
, Geringe toegankelijkheid van de problemen:
Bij een geringe toegankelijkheid van de problematiek, bijvoorbeeld doordat de cliënt
informatie niet kan verwoorden door vroegkinderlijk trauma, kan de therapeut het beste
kiezen voor ‘intermediaire’ behandelingsdoelen die wel toegankelijk zijn en direct aansluiten
bij de klacht. Na de behandeling hiervan kan de midden- of voege problematiek aan de orde
komen, doordat de cliënt op dat moment door het krijgen van vertrouwen wel emoties kan
verwoorden.
Keuze behandelstrategie:
Nadat het doel is vastgesteld, wordt er bepaald welke behandelstrategie het beste gekozen
kan worden. Zo zijn er vier behandelstrategieën, namelijk: individuele behandeling,
groepsbehandeling, mediatiebehandeling en gezinsbehandeling.
Overwegingen bij keuze voor specifieke gedragstherapeutische technieken en protocollair
werken:
Binnen de kindergedragstherapie is er een voortdurende spanning tussen het kind
behandelen als individu en het kind behandelen in het kader van een behandelprotocol
ontwikkeld voor een groep kinderen met bepaalde classificatie of diagnose. Protocolmatig
behandelen verloopt namelijk via een one-size-fits-all benadering, namelijk diagnose-
behandelcombinaties (DBC’s). Maar daar tegenover staat dat gedragstherapie uitgaat van
een op het individu toegesneden aanpak. Echter kan men uitgaan van specifieke methoden
en technieken en op een meer gepersonaliseerde manier behandelingen vormgeven. Op dat
moment spreken we van modulair behandelen.
Modulair behandelen:
Een modulaire behandeling is samengesteld uit losse, zelfstandige modules gebaseerd op
werkzame componenten. Dit zorgt ervoor dat je kan aansluiten bij specifieke behoeften van
de individuele cliënt. Ook zijn modulaire behandelingen flexibel inzetbaar en kunnen
behandelmodules met elkaar gecombineerd worden waardoor er beter tegemoetgekomen
kan worden aan de samengestelde aard van veel problematiek.
Transdiagnostisch behandelen:
De sterke overlap in symptomen tussen verschillende classificaties en de substantiële
comorbiditeit zijn volgens de transdiagnostische opvatting het gevolg van gedeelde
onderliggende processen. Deze onderliggende processen aanpakken in plaats van de
stoornisspecifieke symptomen maakt de therapie efficiënter en klinisch relevanter. Men kan
namelijk gemeenschappelijke behandelcomponenten gebruiken om gedeelde onderliggende
processen te behandelen.
Fase 5: Behandelfase:
Basisvaardigheden:
Geode werkrelaties kunnen opbouwen met ouders met verschillende culturele en
gezinsachtergronden.
Kunnen werken met ouders die nauwelijks meer met elkaar willen communiceren.
Voorzichtig, maar toch doelgericht kunnen omgaan met een ouder die door
persoonlijke psychische problematiek de ouderrol niet goed kan vervullen.
Een goede werkrelatie kunnen krijgen met een professionele mediator, leerkracht of
groepsleider.
Een sociaal bekrachtigende, cliëntgerichte grondhouding: empathie, echtheid.
Bekrachtiging en modeling van een directe, open wijze van communiceren.
Directiviteit: een didactische, speelse, concrete en stimulerende opstelling.
Structurering: het aangeven van grenzen in tijd, ruimte en regels.
Aansluiting bij leeftijd, ontwikkelingsfase, mogelijkheden, enz.
Afstemming op de thuissituatie:
