Psychotherapeutische Stromingen – Samenvatting
Literatuur
• Van Deth – H1: Variaties op een thema: Wat is ‘echte’ psychotherapie? (1-44)
• Van Deth – H2: Onbewuste scenario’s: Psychodynamische Therapie (45-74)
• Van Deth – H3: In contact met jezelf: Cliëntgerichte Therapie (75-100)
• Van Deth – H4: Al doende leren: Gedragstherapie (101-130)
• Van Deth – H5: Anders denken: Cognitieve Therapie (131-160)
• Van Deth – H6: Lief en leed samen: Systeemtherapie (161-192)
• Van Deth – H7: Therapie op maat: Wat meten en weten we? (193-222)
• Van Deth – H8: Valkuilen en vangnetten: In goede handen? (223-257)
• Bannink (2005) – De kracht van Oplossingsgerichte Therapie: Een vorm van Gedragstherapie (12)
• Shazer & Dolan (2013) – Een korte Samenvatting (17)
• Kunst (2018) – Over dodo’s en WC-eend: Waarom Cognitieve Gedragstherapie wel/niet effectiever is
dan andere therapieën voor angst en depressie (8)
Leerdoelen
• Per stroming kunnen uitleggen:
- Mensbeeld onderliggend aan de stroming
- Theoretische principes achter de stroming
- Behandeltechnieken bij de stroming
• De verschillende stromingen in historisch perspectief plaatsen
• Behandeltechnieken uit verschillende stromingen identificeren binnen bestaande interventies
• uitleggen hoe stromingen overeenkomen en verschillen (wat betreft mensbeeld, theoretische
principes, gebruikte behandeltechnieken)
• Beoordelen wat de wetenschappelijke evidentie is voor de verschillende stromingen
• Beargumenteren wat de mogelijke voor- en nadelen zijn van de verschillende stromingen
Opbouw Samenvatting
• Hoorcollege 1 – Introductie en Gedragstherapie
• Hoorcollege 2 – Cognitieve Therapie en Cognitieve Gedragstherapie
• Hoorcollege 3 – Cliëntgerichte Therapie en Oplossingsgerichte Therapie
• Hoorcollege 4 – Psychoanalyse
• Hoorcollege 5 – Systeemtherapie
• Hoorcollege 6 – Integratie en Kritische Reflectie
,Hoorcollege 1 – Introductie en Gedragstherapie
Van Deth – H1: Variaties op een thema: Wat is ‘echte’ psychotherapie? (1-44)
Inleiding
De hedendaagse psychotherapie heeft al een tijd een identiteitsprobleem. Zij moet zich een plaats verwerven
binnen de psychologie en de GGZ, wat betekent dat zij zich moet bewijzen en een eigen terrein moet
afbakenen. Dat is een probleem, want zij heeft geen duidelijk imago; zij kent veel verschillende concurrerende
therapiescholen.
1.1 Definitie en verwarring
Er worden heel wat verschillende definities of omschrijvingen gegeven van psychotherapie. Deze
omschrijvingen maken duidelijk dat het begrip psychotherapie een veelkleurige vlag is die uiteenlopende
ladingen dekt.
• In dit boek wordt psychotherapie (binnen de GGZ) als volgt gedefinieerd: psychotherapie is een vorm
van hulpverlening die, via het methodisch toepassen van psychologische middelen door gekwalificeerde
personen, beoogt mensen te helpen hun gezondheid te verbeteren.
- Het verbeteren van de gezondheid (psychisch en somatisch) houdt meer in dan het verlichten
of opheffen van klachten.
- De brede omschrijving laat ook meer persoonsgerichte benaderingen toe binnen het terrein,
waarbij de hulpvrager een actieve rol meespeelt.
- Daarnaast impliceert het dat de vormen van hulpverlening moeten beantwoorden aan bepaalde
eisen van kwaliteit en effectiviteit.
• Deze omschrijving impliceert dat psychotherapie meer omvat dan wat aangeduid wordt met
‘gesprekstherapie’, een gesprek wordt therapeutisch genoemd als het door een deskundige
doelbewust gevoerd is met het oog op het verbeteren of oplossen van de psychische problematiek
van de client.
• Daarnaast verschilt het therapeutisch contact essentieel van een vriendschapsrelatie, omdat:
- Tussen vrienden gelijkheid en wederkerigheid wordt verondersteld, de therapeutische relatie
steunt op een verschil in deskundigheid (asymmetrische relatie).
- De relatie tussen therapeut en client is een middel, en geen doel, met het oog op het oplossen
of verbeteren van problemen.
- De therapie is van tijdelijke aard, met de bedoeling dat de client zo snel mogelijk zonder
therapeut verder kan.
• De therapeut moet dus een functionele relatie ontwikkelen, waarbij de specifieke kunde een
doorslaggevende rol speelt. Deze steunt op een samenspel van een therapeutische houding en
methodiek.
In wezen is psychotherapie dus het met een genezend doel methodisch gebruikmaken van psychische
beïnvloeding binnen een therapeut-clientrelatie. Dit kan uiteenlopende vormen aannemen, maar alle
psychotherapievormen zouden vier samenstellende factoren gemeen hebben (relatie, raamwerk, rationale en
ritueel):
• Een relatie die intens en emotioneel geladen, vertrouwelijk en vertrouwenwekkend is, waarin
clienten een zekere afhankelijkheid ontwikkelen, zodat zij openstaan voor verandering en
beïnvloeding.
• Een context die herkenbaar is als therapeutisch (te onderscheiden van het gewone leven), het
vertrouwen in de hulpverlener versterkt en een veilig kader biedt.
• Een verklaring voor de klachten of problemen, een uitleg of theorie die geloofwaardig is en past
binnen het wereldbeeld of de levensvisie van die client, welke hoop geeft op verandering.
• Een procedure (methode of techniek) die uit deze verklaring voortvloeit en die een actieve deelname
van de client en therapeut vereist, maar ook de verwachting wekt dat deze activiteit tot verbetering
van de klachten of een oplossing van de problemen zal leiden.
De verschillende vormen van psychotherapie worden meestal ingedeeld volgens twee hoofdkenmerken:
• Clientsysteem: met wie gaat de deskundige een psychotherapeutische relatie aan? Met een individu
of een groep?
, • Werkwijze van de therapeut: die wordt meestal getypeerd volgens de theoretische hoofdrichting
(psychodynamisch, clientgericht, gedragstherapeutisch, cognitief en systeemtheoretisch).
➢ Om didactische redenen wordt elke benadering in dit boek belicht alsof deze los van de andere
bestaat. In werkelijkheid is er sprake van onderlinge beïnvloeding en zijn sommige richtingen
ontstaan als reactie op andere benaderingen.
- Ook moeten ze allemaal geplaatst worden tegen de achtergrond van de wisselende
betekenissen van psychotherapie in een bepaalde cultuur.
Kader 1-2: Patiënt of client?
Patiënt zou verwijzen naar een medisch model (de zieke), het betekend dat de persoon ergens aan lijdt.
Client hoort eerder bij een zakelijke transactie (klant of consument). In dit boek wordt om praktische
redenen meestal de term client gebruikt, omdat deze term het minst beladen is.
• Men kan clienten in drie groepen onderscheiden:
1. Bezoekers: de client ziet geen probleem of ontkent de behoefte aan hulp, maar wordt door
iemand anders verwezen.
2. Klagers: de client erkent een probleem, maar situeert dit buiten zichzelf.
3. Hulpvragers: de client erkent een probleem en wenst hiervoor hulp via de deskundige bij wie hij
zich aanmeldt. Dit is de klassieke client in psychotherapie.
- Bij de eerste twee zal men nog moeten verkennen of er een probleembesef of hulpvraag tot
ontwikkeling kan komen, zonder hierbij een therapie aan te praten.
- Bij de derde groep kan ook een schijnhulpvraag of verborgen agenda bestaan.
Kader 1-3: Niveaus van therapeutische activiteiten
In het werk van een therapeut kunnen de volgende niveaus worden onderscheiden (van zeer algemeen
tot zeer specifiek):
• Filosofie: de gedachtegang die ergens aan ten grondslag ligt, een behandelfilosofie verwijst naar het
theoretisch referentiekader.
• Strategie of methode: een plan volgens welk men te werk gaat/een vaste, weldoordachte manier
van handelen om een bepaald doel te bereiken, een therapeutische strategie of behandelmethode
heeft betrekking op de keuze en planning van doelgerichte acties die passen bij de filosofie.
• Techniek of procedure: verrichtingen die nodig zijn om iets tot stand te brengen/een werkwijze,
therapeutische technieken zijn de concrete acties bedoeld om de behandelstrategie in de praktijk uit
te voeren.
1.2 Historische en sociaal-culturele achtergronden
1.2.1 Kind van de tijd
Tot in de jaren 70 waren de gangbare (psychodynamische) vormen van psychotherapie tijdrovend en kostbaar
(richtten zich vooral op de hogere sociale lagen). Als reactie hierop werden allerlei verenigingen en instituten
opgezet, en werd psychotherapie steeds meer geprofessionaliseerd.
• Maar, het economische klimaat bracht de wildgroei tot stilstand; de behoefte aan psychotherapie zat
klem tussen het remmende effect van de vermindering in welvaart, en het prikkelende effect van de
modernisering (ontkerkelijking, stijging opleidingsniveau, onstabiele gezinsvorming).
- Wel een stijgende vraag naar psychotherapie door individualisme in de verzorgingsstaat. Maar
het recht op zelfontplooiing via psychotherapie kon niet onbeperkt op kosten van de staat
worden nagestreefd.
• In de jaren 90 kwam de psychotherapie geleidelijk in de verdrukking (door de stijgende kosten van de
GGZ door de technologische evolutie in de geneeskunde, GGZ gemedicaliseerd).
- Het medisch model werd heel belangrijk, waardoor ook de DSM groot werd en er steeds vaker
nieuwe psychofarmaca werd voorgeschreven.
• Rond 2000 gaan twee begrippen de gezondheidszorg overheersen: evidence-based practice en
managed care (de kwaliteit van de GGZ wordt beoordeeld op grond van effectiviteit en rendabiliteit;
is de behandeling wetenschappelijk en economisch verantwoord?).
• Tegenwoordig is een behandeling gericht op het herstel van een psychische stoornis, maar zonder
meer is het ook een gids geworden in de zoektocht naar meer geluk.
, • Psychotherapie is dus een kind van de tijd en een product van de cultuur. Daarbij valt het op dat in de
laatste decennia de levensduur van het ‘nieuwe’ steeds korter wordt.
Kader 1-5: Toekomst van de psychotherapie
De auteur heeft enkele voorspellingen gedaan over het lot van de psychotherapie in de 21 e eeuw:
• Onder het motto ‘sneller en goedkoper’ wordt de psychotherapie herleid tot een geprotocolleerd
confectiepak met strikte richtlijnen voor kortdurende, klachtgerichte aanpak van specifieke
stoornissen.
• Zorgverzekeraars selecteren niet alleen de zorgaanbieders, maar ook de ‘erkende’ dienstverleners
(het wordt herleid tot een beperkt aantal behandelprotocollen).
• Er blijven psychotherapeuten actief, maar buiten de officiële GGZ, in een alternatief welzijnscircuit.
1.2.2 Geestelijke gezondheidszorg
De biopsychosociale benadering geldt al jaren als ideaal in de GGZ, maar is zelden evenwichtig toegepast.
Zeker in de jaren 60 kende de GGZ een sterke golf van sociale psychiatrie (als product van een anti-
psychiatrische beweging). De autoritaire medische opvatting moest verdwijnen, persoonlijke ontwikkeling
stond hoog in het vaandel.
• Maar, de sociale benadering verbleekte naarmate de GGZ moest gaan besparen en de biologische
psychiatrie tot bloei kwam. De invloed van de psychotherapie verminderde als gevolg hiervan, zij
moest meer haar plaats verantwoorden in de GGZ.
• In psychiatrische kringen heeft een grote innerlijke verdeeldheid; zij zit gevangen in het
spanningsveld tussen de ‘harde’ natuurwetenschap en de ‘zachte’ geesteswetenschap.
- Tussen beide uitersten, de rationalisten en de romantici (biologische psychiater en
psychodynamisch therapeut), bevindt zich veel variatie aan andersoortige psychiaters.
- In veel gangbare psychiatrische praktijken is het werk geprogrammeerd tot een routinepraktijk
waarin pragmatisme gelijkstaat aan een ‘vijf-minuten-gesprek’ en waarin eclectisme gereduceerd
is tot een mengeling van pillen en praten.
1.2.3 Van diagnose tot therapie
Psychotherapie hoort nu thuis in de gezondheidszorg, niet meer in de welzijnsmarkt. Maar, het spiegelt zich
wel (net als de psychiatrie) in het algemeen aan het medische model. In de werkwijze worden dan drie grote
stappen onderscheiden: diagnose, verklaring en behandeling.
• De hulpverlening in de GGZ wordt op basis van het medische model onderscheiden in verschillende
fasen of stappen:
1. Probleemverkenning: de hulpverlener zorgt zo goed mogelijk voor een positief gespreksklimaat
en een verheldering van de klacht of hulpvraag (om zo te komen tot een voorlopig
hulpverleningsplan):
o Is de client op het goede adres, of is een verwijzing of aanvullend onderzoek nodig?
o Kan direct worden overgeschakeld naar een specifiek hulpverleningsplan, of is verdere
hulpverlening niet noodzakelijk?
2. Probleemontleding: de verkregen informatie moet systematisch uitgewerkt worden
(veronderstellingen over de oorzaak, betekenis of functie van de klachten uitwerken). De
mogelijke verklaringen (of ontstaanshypothese) worden bij voorkeur vanuit een
biopsychosociale zienswijze belicht:
o Is er een lichamelijke stoornis aanwezig, of zijn er biologische factoren in het spel?
o In hoeverre spelen ervaringen uit de ontwikkelingsgeschiedenis een rol?
o Zijn er specifieke factoren (emotioneel, cognitief, gedragsmatig) die het probleem
uitlokken of in stand houden?
o Welke betekenis of functie heeft het probleem binnen het sociale netwerk?
3. Probleemoplossing: deze biopsychosociale probleemverklaring moet de leidraad vormen voor het
kiezen en toepassen van verdere interventies. De hulpverlening kan ook gericht zijn op het
voorkomen van nieuwe problemen of van terugval in vroegere problemen (preventie).
• Zoals in de geneeskunde vaak het geval is, dreigt echter ook in de psychotherapie de redenering dat
er bij een bepaald probleem ook een bepaalde behandeling hoort. Met andere woorden: de diagnose is
richtinggevend voor de therapiekeuze.
- Concreet kunnen we de actuele discussie samenvatten met de vraag: is de DSM een goede
reisgids in psychotherapieland?
,Kritieke facetten van de DSM
1. Diagnostiek: er zou verwaarlozing zijn van de psychotherapeutische zienswijze (de DSM is te veel
gericht op tekorten en toestanden, en het is te veel individugericht).
- De discussie hangt samen met de volgende problemen: dezelfde therapiemethode kan nuttig
zijn voor een groep patiënten met uiteenlopende diagnosen, een groep met dezelfde diagnose
kan worden geholpen met uiteenlopende behandelmethoden.
- Het verondersteld dat er specifieke diagnosen en specifieke therapieën bestaan, en dat men
moet zoeken naar een specifiek verband tussen beiden.
2. Specialisering: in de psychiatrie is een tendens tot specialisering te merken:
- Trend tot groepering van diagnosen in aparte settings ontstond tegelijkertijd met de omvorming
van psychiatrische ziekenhuizen (van bewaar- tot behandelinstelling).
- Trend tot (psycho)therapeutische specialisering ontstond tegelijkertijd met de vorming van
diverse therapiescholen.
o Uit beide trends volgt een toenemende specialisering in psychotherapie volgens:
doelgroep (diagnose/problematiek), behandelwijze (model/methode), en de combinatie
van de twee.
- Therapie-indicatie volgens het medische model, met DSM als leidraad voor behandeling, wordt
snel een recept of voorschrift: stoornis X vereist therapie Y (in setting Z). Met andere woorden:
welke therapie ‘past’ bij welke therapie?
- Dit is de discussie over afstemming en specificiteit in psychotherapie, twee standpunten:
o Geloven in specifieke effectiviteit van psychotherapie (accent op techniek), pleiten voor
afstemming (matching) van methode op diagnose.
o Geloven in de non-specifieke effectiviteit (accent op relatie), pleiten voor afstemming
van therapeut op client.
➢ Meer bewijs voor tweede optie, maar Nederland heeft eerste optie gekozen.
- De diagnose-behandelcombinaties zijn ingevoerd; declaratiesysteem van zorgverzekeraars
waarbij een (DSM) diagnose met bijbehorende (standaard)behandeling aangegeven wordt.
- De ontwikkeling van hulpverlening voor bepaalde categorieën patiënten lijkt samen te hangen
met de opkomst van zelfhulpgroepen. Dit vraagt om vooroordelen en het creëert diagnostische
subculturen, het lidmaatschap van een groep maakt de diagnose tot pseudo-identiteit.
o Gespecialiseerde psychotherapie kan dit soort verkeerde boodschappen versterken.
3. Maatschappij: waardering van gezondheid in onze samenleving wordt in toenemende mate
gebaseerd op economische criteria van efficiëntie en productiviteit (kosten-batenanalyse volgens
een prestatiemodel).
- Beleidsmakers willen bepalen hoeveel een psychische stoornis kost, daardoor bestaat behoefte
aan een strikte definitie van psychisch ziek zijn (aard, ernst en therapeutische noodzaak).
- In die zin werkt de DSM als vertaalsysteem om de status van ‘erkende ziekte’ te verwerven en
daarmee een vergoeding voor behandelkosten. Pas als een probleem in DSM-termen te
verwoorden is, bestaat het in economisch opzicht (dan pas vergoeding voor de diagnose).
- De gevaren hiervan: diagnosen staan op zichzelf (los van de persoon of context), en diagnosen
worden gemanipuleerd met het oog op betalingsmogelijkheden.
• Conclusie: als communicatiemiddel in de psychiatrie en als instrument voor onderzoek heeft de DSM
een belangrijke doorbraak teweeggebracht. Tegelijkertijd is het een symbool geworden van de
medicalisering van de GGZ in de afgelopen decennia. De DSM wordt een dubieuze gids als
hulpverleners in de GGZ en psychotherapeuten blind zijn voor de geschetste problemen hierboven.
1.3 Kenmerken van psychotherapeutische methoden
Bij de definitie van psychotherapie zijn de samenstellende factoren die in elke psychotherapievorm
voorkomen besproken. De verschillen en gelijkenissen tussen de diverse methoden/behandelingen kunnen
verder ontleed worden op de volgende aspecten:
1. Therapeutisch doel: focus van de therapie, de aspecten van doen en laten van client die men wil
veranderen (onderscheid tussen klachtgerichte en persoonsgerichte benaderingen).
2. Therapeutische werkwijze: de geactiveerde veranderingsprocessen (ervaren, begrijpen, oefenen) en
de therapeutische stijl (onderscheid in meegaand versus sturend).
3. Therapeutische context: deze moet kans vergroten dat client daadwerkelijk verandert (aard
therapeutische relatie, en formele aspecten van behandelorganisatie; setting, intensiteit, vergoeding,
verhouding tot sociaal netwerk van de client).
, • Deze bieden handig referentiepunt om de mogelijkheden en beperkingen van de
psychotherapievormen in kaart te brengen. Hieronder elk aspect nader besproken.
1.3.1 Onderscheid volgens therapeutisch doel
Dit onderscheid raakt de fundamentele discussie rond het doel van psychotherapie.
• Klachtgerichte benadering: gezondheidsbevordering in de zin van ‘genezing’, bedoeld om klachten,
symptomen of stoornissen te verhelpen (verminderen, verdwijnen, oplossen).
• Persoonsgerichte benadering: gezondheidsbevordering doordat persoon leert zijn levenswijze, vaste
denk- en gedragspatronen of zijn persoonlijkheid te veranderen (betere levenskwaliteit, problemen
beter leren aanpakken).
➢ Moeten gezien worden als de polen van één dimensie, met tussenvormen hiertussen.
• Dit onderscheid verklaart waarom er controverse bestaat over het nut of zin van psychotherapie,
over de omschrijving van de effectiviteit en het wel of niet meetbaar zijn van behandelresultaten.
• Het onderscheid niet verwarren met de klachtgerichte versus persoonsgerichte technieken of
interventies: belangrijk om doel en middel (focus en werkwijze) niet te verwarren.
1.3.2 Onderscheid volgens therapeutische werkwijze
Globaal is de werkwijze van een psychotherapeut (los van therapiedoel en -context) het beste te omschrijven
vanuit enerzijds de essentiële veranderingsprocessen en vanuit de gehanteerde therapiestijl anderzijds.
• Geactiveerde veranderingsmechanismen:
- Affectie beleving (ervaren): uitlokken of accentueren van emoties (affectinductie).
- Cognitieve beheersing (begrijpen): verwerven van inzicht (nieuwe denkpatronen, waarneming,
zelfbewustzijn).
- Gedragsregulatie (oefenen): veranderen van disfunctioneel gedrag en verwerven van nieuw
gedrag.
- Systeemtherapie wordt in de afbeelding hierboven niet meegenomen omdat hierin verschillende
van de vermelde werkwijzen in wisselende mate kunnen samengaan.
➢ Afzonderlijk (of in combinatie) bewerken de drie mechanismen een correctieve emotionele ervaring.
De verandering berust op een leerproces dat wisselend emotioneel, cognitief en gedragsmatig van
aard is (een verandering via het ene kanaal kan ook leiden tot verandering in een ander kanaal,
zonder dat dit als aangrijpingspunt van de therapie werd gebruikt).
Kader 1-8: Inzicht in psychotherapie
Inzicht in psychotherapie heeft meerdere betekenissen en in de praktijk slaat het op een combinatie van
de volgende processen:
• Rationeel of verstandelijk inzicht verwerven: verwerven van kennis over gebeurtenissen en
ervaringen, men leert iets begrijpen door verbanden te leggen.
- Dit via verheldering (verklaring, duiding), maar kan ook indirect ontstaan tijdens oefenen.
• Praktisch of oordeelkundig inzicht verwerven: oordeel leren vormen over een situatie en hoe deze
aan te pakken, dus met het oog op probleemoplossing.
- Via cognitieve uitdaging van vaste denkpatronen of indirect via rollenspel.
• Psychologisch of doorleefd inzicht verwerven: leren aan te voelen en bewust te worden door nagaan
van gedachten en gevoelens, bijna een intuïtieve bevinding tot gevolg.
- Via emotioneel zoekproces (focusing/psychodrama), indirect uit reeks frustrerende ervaringen.
