Forensische Psychiatrie Samenvatting boek ‘Forensische psychiatrie en de rechtspraktijk’
Hoofdstuk 1: Psychiatrische stoornis en diagnostiek
1. Inleiding
In dit hoofdstuk werken we toe naar een definitie van het begrip ‘psychiatrische stoornis’. Dit zijn
stoornissen in de psychische functies van de hersenen. We stellen de stoornis vast aan de hand van
symptomen en we zoeken naar oorzaken en gevolgen en de juiste behandeling.
2. Psychiatrische ziekte
In deze paragraaf kijken we naar het begrip ‘psychiatrische ziekte’.
2.1 Lichamelijk versus psychisch
Je bent ziek wanneer je klachten en verschijnselen hebt. Voor psychiatrische ziekten geldt hetzelfde.
Daar heb je last van psychische klachten en verschijnselen, zoals verwardheid, somberheid etc. soms
heb je ook last van lichamelijke klachten en verschijnselen, zoals moeheid, hartkloppingen etc.
Alle klachten hebben zowel lichamelijke als psychische aspecten, het verschilt per ziekte. Pijn is bijv.
een lichamelijke klacht, maar het is een subjectieve ervaring en de ernst ervan hangt ook af van de
reactie erop. Het praktische onderscheid tussen lichamelijk en psychisch is vooral een kwestie van
afspraak.
Een eerste definitie van psychiatrische ziekte is: een psychiatrische ziekte is een ziekte met psychische
klachten en/of verschijnselen.
2.2 Ziek versus gezond
Bij lichamelijke klachten is vaak duidelijk dat er sprake is van een ziekte. Maar psychische klachten
komen veel vaker voor, iedereen is wel eens somber of angstig. De vraag is wanneer dergelijke
psychische klachten en verschijnselen ernstig genoeg zijn om van een psychiatrische ziekte te
spreken.
- Waardeaspect: het tweede aspect van een psychiatrische ziekte is het waardeaspect. Of
psychische klachten horen bij een psychiatrische ziekte hangt ook al van sociale en culturele
normen. Het is nooit waardevrij, het definiëren van de grens tussen psychiatrische ziekte en
gezondheid is gekleurd door tijd en plaats. De samenleving bepaalt de definitie. De grens
tussen wel of geen ziekte is niet scherp.
De volgende definitie van een psychiatrische ziekte is: een psychiatrische ziekte is een ziekte
met psychische klachten en/of verschijnselen die gepaard gaat met significante lijdensdruk of
beperkingen in het sociaal functioneren.
2.3 Ziekte versus stoornis
- Psychische functies: de hersenen zijn het orgaan dat erop gericht is dat het individu zich
aanpast aan de eisen die de omgeving aan hem stelt. De hersenen nemen informatie van
buiten en van binnen het lichaam op (waarneming), de informatie wordt getoetst aan
eerdere ervaring (geheugen), en direct gewaardeerd of beoordeeld (emoties). De uitkomst
hiervan vertaalt zich in automatische spierbewegingen of gericht handelen.
Bij werking van de hersenen wordt onderscheid gemaakt tussen neurologische en psychische
functies. Hersenfuncties zijn neurologisch als de lokalisatie ervan in de hersenen goed aan te
wijzen is. De psychische functies zijn lastiger aan te wijzen en zitten niet op één plek in de
hersenen.
De psychische functies worden in drie hoofdgroepen ingedeeld: denken, voelen en willen. Dit
worden ook wel de cognitieve, affectieve en conatieve functies genoemd (de trias psychica).
, De uiteindelijke definitie van een psychiatrische ziekte is: een stoornis in de cognitieve,
affectieve en/of conatieve functies, die gepaard gaat met significante lijdensdruk of
beperkingen in het sociaal functioneren.
- Aantoonbaar: als de hersenen abnormaal functioneren, waardoor het opnemen en
verwerken van informatie en daardoor ook het gedrag wordt beïnvloed, is het
gerechtvaardigd om van een ziekte te spreken. Het is alleen zo dat de oorzaken en de
veranderingen objectief vast te stellen. De subjectieve ervaringen en het sociale
disfunctioneren zijn bij het diagnosticeren erg belangrijk. Daarom wordt er vaak van
stoornissen gesproken, en niet van ziekten.
3. Doelen en onderdelen psychiatrische diagnostiek
Deze paragraaf beschrijft de diagnostiek.
3.1 Doelen
Het doel van diagnostiek is het vaststellen van de volgende dingen:
1. Is er sprake van een stoornis?
2. Zo ja, welke stoornis?
3. Wat zijn de mogelijke oorzaken?
4. Wat is de aangewezen behandeling?
Aan de hand van het gedrag van de betrokkene wordt er gekeken welke psychische klachten
verschijnselen er zijn. Die worden als symptomen van stoornissen in de verschillende psychische
functies beschreven. Aan de hand van alle symptomen kan de psychiater vaststellen of er sprake is
van een stoornis, en welke dan.
Voor het vaststellen van mogelijke oorzaken moet gekeken worden naar het verleden van de
betrokkene. Dat kan het recente verleden zijn, bijvoorbeeld een traumatische gebeurtenis, maar er
kan ook al iets gebeurd zijn in zijn jeugd wat invloed gehad kan hebben. Erfelijkheid kan ook een rol
spelen, en ook lichamelijke factoren kunnen belangrijk zijn.
Aan het eind van het diagnostische proces zal de psychiater een advies geven voor het type
behandeling.
3.2 Onderdelen
De psychiatrische diagnostiek is in tweeën te delen: de anamnese (het vragen naar psychiatrische
klachten en mogelijke oorzaken) en het eigenlijke onderzoek (het vaststellen van psychiatrische
symptomen).
De psychiater kan door naar de klachten van de betrokkene te vragen de symptomen vaststellen die
door de betrokkene worden ervaren: de subjectieve symptomen. De objectieve symptomen kunnen
worden vastgesteld door de betrokkene te observeren.
- Psychiatrische meetinstrumenten: er wordt veel gebruik gemaakt van gestructureerde
interviews en vragenlijsten om symptomen vast te leggen. Daardoor worden belangrijke
vragen niet snel over het hoofd gezien. Ook is daardoor de
tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid hoog. Deze manier wordt ROM genoemd (Routine
Outcome Monitoring).
- Psychologisch onderzoek: er zijn veel gestandaardiseerde tests ontwikkeld om bijvoorbeeld
intelligentie of persoonlijkheidskenmerken te meten.
- Aanvullend onderzoek: er wordt in de algemene geneeskunde veel gebruik gemaakt van
laboratoriumonderzoek en vormen van beeldvormend onderzoek om een ziekte en de
oorzaken daarvan vast te stellen of te verwerpen. Er is nog geen aanvullend onderzoek
beschikbaar om psychiatrische stoornissen vast te stellen.
4. Diagnose
,Het doel van een psychiatrische diagnose is het verklaren en begrijpen van de toestand van de
betrokkene om een doeltreffende behandeling te kunnen kiezen. De diagnose gaat niet alleen om de
symptomen, maar ook om mogelijke lichamelijke psychische en sociale oorzaken van de aandoening.
Er worden twee typen diagnoses onderscheiden:
1. De syndroomdiagnose oftewel descriptieve diagnose: deze diagnose is alleen beschrijvend en
geeft geen informatie over de redenen en mechanismen van ontstaan. De symptomen
worden geordend tot groepen van samen optredende symptomen.
2. De structuurdiagnose oftewel diagnostische formulering: deze diagnose beschrijft behalve de
symptomen ook waardoor het syndroom ontstaan is. Het gaat in op de somatische,
psychologische en sociale oorzaken. Daarom spreekt men wel van het biopsychosociale
model. Daarin wordt aandacht geschonken aan:
a. Predisponerende factoren: factoren die iemand kwetsbaar maken
b. Precipiterende factoren: factoren die de stoornis uitlokken
c. Onderhoudende factoren: factoren die de stoornis onderhouden of versterken
5. Classificatie
Idealiter is een classificatie gebaseerd op de beschrijving van het syndroom, de oorzaken, het
ziekteproces en de prognose van het ziektebeeld. Maar dat is vaak nog niet vast te stellen in de
psychiatrie, dus wordt er vaak een syndroomdiagnose gegeven.
Een categoriale diagnose gaat uit van een kwalitatief onderscheid tussen gezondheid en ziekte. Dat
systeem bestaat uit categorieën die elkaar niet overlappen. Elke categorie heeft kenmerkende
symptomen.
Bij een dimensionale classificatie beschouwt men ziekte als een uitsluitend kwantitatief afwijkende
variant van gezondheid. De aandoening wordt geplaatst op een continuüm, onder of boven een
afgesproken grens spreken we van een stoornis.
In de psychiatrie hanteert men op dit moment categoriale classificatiesystemen. Alleen is het in de
meeste gevallen niet zo dat er natuurlijke grenzen zijn tussen psychische gezondheid en ziekte. Het
gevaar van deze classificatiesystemen is dat er ten onrecht een te groot waarheidsgehalte wordt
toegekend aan de betreffende indeling in ziektebeelden, alsof ze als werkelijke entiteiten bestaan,
buiten de patiënten en artsen om. Dit wordt reïficatie genoemd: het tot ‘dingen’ terugbrengen van
psychiatrische stoornissen. Een tweede bezwaar is dat veel betrokkenen meer dan één diagnose
krijgen omdat er heel veel categorieën zijn. Hierdoor heb je heel snel comorbiditeit.
5.1 Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)
Rond 1900 werd er een lijst opgesteld van alle doodsoorzaken, die werd uitgebreid tot de
International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death (ICD). Pas in 1948
kregen psychiatrische stoornissen hun eigen hoofdstuk. Door de American Psychiatric Association
(APA) werd daarop de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) gepubliceerd.
Deze classificatiesystemen waren meer gebaseerd op etiologische theorieën dan op empirisch
verkregen gegevens. Vanaf de derde editie van DSM en de tiende editie van ICD zijn de classificaties
grotendeels descriptief van aard, en de criteria die ze stellen zijn in onderzoeken gevalideerd.
Kritiek die op de DSM gegeven wordt is dat het een soort diagnostische bijbel is die eigenlijk niet
gebruikt zou moeten worden. Maar de DSM geeft classificaties, geen diagnoses. De classificatie is
bedoeld om de psychiatrische stoornis onder te brengen in een groep met vergelijkbare kenmerken.
Het is ook niet zo dat een diagnose vastgesteld kan worden door in de DSM aan te kruisen waar
iemand aan voldoet. Er is grote kennis van de psychiatrie en veel ervaring nodig om daartoe te
komen.
Sinds 2017 is de vijfde versie van DSM in gebruik, daarin wordt onderscheid gemaakt in de ernst van
de stoornissen. Hiermee wordt een eerste stap gezet in de richting van een meer dimensionale
classificatie.
6. Methodisch dualisme
, De scheiding tussen lichaam en geest is altijd een van de belangrijkste filosofische vragen geweest.
Monistische filosofen gaan ervan uit dat er maar één werkelijkheid is en dat lichaam en geest
verschillende verschijningsvormen daarvan zijn. Dualistische filosofen menen dat er twee
werkelijkheden zijn, die van de geest en die van het stoffelijke. Het is de vraag hoe de psychiatrie
hiermee om gaat.
Het begint al met de vraag naar oorzaken van psychiatrische stoornissen. Is het nature of nurture?
Vroeger werd vaak gedacht dat het door een verkeerde opvoeding kwam, nu wordt het gezien als
hersenziekten en spelen genen een grote rol.
Het ligt aan zowel de aanleg als de opvoeding. Het een heeft invloed op de ander: de aanleg bepaalt
in wat voor omgeving je terecht komt, en dat bepaalt weer welke invloed genen uitoefenen. Dit
proces heet gen-omgevingsinteractie.
De psychiatrie geeft geen antwoord op de lichaam-geestkwestie. Het gaat wel uit van twee
wetenschappelijke methoden: de natuurwetenschappelijke en geesteswetenschappelijke methode.
De natuurwetenschappelijke methode gaat uit van meetbare materie die zich gedraag volgens de
natuurwetenschappelijke wetten en verklaringen. Dit wordt ook wel de materiewetenschap
genoemd. De geesteswetenschap gaat uit van gebeurtenissen die een betrokkende beïnvloeden
omdat ze een bepaalde betekenis hebben. Dit wordt ook wel de betekeniswetenschap genoemd.
Deze twee methoden worden door elkaar gebruikt. Er wordt op een materiewetenschappelijke
manier verklaard waarom de psychiatrische stoornis is ontstaan, en op een
betekeniswetenschappelijke manier begrepen waardoor.
De psychiatrie heeft niet gekozen voor het dualisme in filosofie, maar wel voor het tegelijkertijd en
geïntegreerd toepassen van twee methoden om de werkelijkheid te benaderen. Daarom spreekt
men van methodisch dualisme.
7. De rol van context en intacte psychische functies
Ook contextuele factoren kunnen invloed hebben op het gedrag van een betrokkene. Een omgeving
die gekenmerkt wordt door chaos of emotioneel geladen conflicten, kan ervoor zorgen dat
psychotische symptomen meer naar voren komen dan in een gestructureerde omgeving.
Ook de eigenschappen van de betrokkene zelf hebben invloed op hoe de stoornis zich manifesteert.
Een goede intelligentie of een vermogen tot het beheersen van impulsen kunnen een
compenserende rol spelen bij het niet over gaan tot delictgedrag.
Gedrag wordt nooit door één factor bepaald. Daarom wordt er geanalyseerd vanuit een
multifactorieel perspectief.
8. Betrouwbaarheid van een diagnose
Het DSM-classificatiesysteem is ontwikkeld om de mogelijke aanwezigheid van een stoornis met een
grote mate van betrouwbaarheid vast te stellen. Daarvoor was er geen overeenkomst over de criteria
voor de verschillende stoornissen. Daardoor konden verschillende onderzoekers tot andere
diagnoses komen bij één betrokkene.
Het kan nog steeds voorkomen dat deskundigen tot uiteenlopende conclusies komen. Een reden
hiervoor kan zijn dat ze hun bevindingen niet op dezelfde informatie en observatie baseren. Ook de
context van het onderzoek kan invloed hebben.
Het kan ook zijn dat een betrokkene met één van de onderzoekers een betere band heeft dan met de
andere onderzoekers, waardoor hij zich aan die onderzoeker meer zal openstellen.
Nog een andere reden kan zijn dat ze een andere wijze van interviewen hanteren.
9. Forensische aspecten
Het is goed mogelijk dat er bij een individu sprake is van een psychiatrische stoornis waarbij de
kenmerken hiervan zichniet laten onderbrengen in een specifieke DSM-classificatie. Het is belangrijk
om daar rekening mee te houden in de rechtspraktijk. Er moet informatie komen over de subjectieve
klachten, waarvoor medewerking van de betrokkene nodig is.
