Week 1
o H1 & 2
Hoofdstuk 1: Psychiatrische stoornis en diagnostiek
Wat is een psychiatrische stoornis versus een psychiatrische ziekte? Een psychiatrische ziekte is een
ziekte met psychische klachten en/of verschijnselen, welke ook lichamelijk kunnen zijn. Er moet ook
sprake zijn van een lijdensdruk en/of slecht sociaal functioneren. Of klachten worden beschouwd als
teken van een psychiatrische ziekte wordt bepaald door het waardeaspect, welke wordt bepaald door
sociale en culturele normen.
We maken onderscheid tussen neurologische en psychische functies. Neurologische functies kunnen
we goed aanwijzen in de hersenen, psychische zijn complexer. Drie soorten psychische hoofdfuncties
(“trias psychica”):
- Cognitief; denken – opnemen, verwerken en reproduceren van informatie
- Affectief; gevoelsleven – voelen, stemming, affect
- Conatief: willen – motivatie & gedrag.
Uiteindelijke definitie van een psychische stoornis: “stoornis in de cognitieve, affectieve en/of
cognitieve functies. Die gepaard gaat met significante lijdensdruk of beperkingen in het sociaal
functioneren.” Een ziekte is bij abnormaal functioneren van de hersenen. Dit is lastig aan te tonen, dus
we spreken meestal van stoornissen.
Psychiatrische diagnostiek is in twee delen op te delen. De eerste is anamnese: vragen naar klachten
en mogelijke oorzaken. De tweede is het eigenlijke onderzoek: het vaststellen van symptomen. Dit
wordt vaak gedaan door interviews, vragenlijsten of intelligentietests. Een diagnose heeft als doel het
verklaren en begrijpen van de toestand van de betrokkene om een behandeling te kiezen. Het gaat hier
niet alleen om de symptomen, maar ook juist om de oorzaken en persoonlijkheid, om hierop in te
kunnen spelen.
Er zijn twee typen: de syndroomdiagnose is descriptief, geeft geen informatie over redenen en
mechanismen van ontstaan. De structuurdiagnose of diagnostische formulering beschrijft náást de
symptomen ook waardoor het is ontstaan. Deze gaat in op het biopsychosociale model en schenkt
aandacht aan 3 soorten factoren: predisponerende factoren (die iemand kwetsbaar maken),
precipiterende factoren (stoornis uitlokken) & onderhoudende factoren (versterken/onderhouden).
De classificatie berust op de syndroomdiagnose. Dit is een descriptieve classificatie (symptomen
beschrijven). Een categoriale classificatie maakt onderscheid tussen gezondheid en ziekte; elke
categorie (die niet overlappen) heeft symptomen. Een dimensionale classificatie ziet ziekte op een
continuüm: boven/onder een bepaalde waarde is het een stoornis (zoals autisme pas bij flinke
behoorlijkheid een stoornis wordt). Momenteel werken we in Nederland categoriaal. Gevaar is hier
wel dat deze categorieën ten onrechte als ‘waar’ worden gezien, alsof het echt entiteiten zijn. Plus: er
zijn teveel categorieën, en vaak nog meer diagnoses.
De scheiding tussen lichamelijk en psychisch is kunstmatig. Hoe gaat de psychiatrie hiermee om? De
oorzaak ligt in nature en nurture. Er wordt uitgegaan van twee wetenschappelijke methoden:
natuurwetenschappelijk (materie) en geesteswetenschappelijk (betekenis). De eerste verklaart
waarom, de tweede begrijpt waardoor een stoornis is ontstaan (methodisch dualisme).
Waarom kunnen gedragskundigen tot uiteenlopende diagnoses komen? Bevindingen zijn niet altijd op
dezelfde informatie gebaseerd, context van het interview kan invloed hebben op de manifestatie van
symptomen band met de gedragskundige, sekseverschillen en de wijze van interviewen/interpreteren.
,Hoofdstuk 2: Behandelmethoden
Een diagnose kan nagenoeg nooit met absolute zekerheid worden gesteld. Daarom stel je een
waarschijnlijkheidsdiagnose op (ook wel differentiële diagnose) met alternatieven. Iemand toont in
een kliniek immers bijna nooit alle symptomen en vaak wordt er overlap getoond met andere
stoornissen. Een groot nadeel van een psychiatrische opname is dat iemand zijn persoonlijke
omgeving verlaat. Vaak verliest de patiënt/cliënt hierdoor een groot deel van zijn onafhankelijkheid.
Langdurig kan dit leiden tot hospitalisatie: sterke passiviteit en afhankelijkheid. Als reactie hierop is
de zorg vermaatschappelijkt: beschermde woonvormen of ambulante begeleiding (zonder opname).
Vormen van psychofarmaca:
1 Antipsychotica: bij psychotische stoornissen vertoont het dopaminesysteem overmatig activiteit.
Antipsychotica blokkeert de dopaminereceptoren (o.a.), wat resulteert in emotionele afvlakking.
Waanbeelden verdwijnen niet, maar zijn minder belangrijk: je reageert er minder op. zoals elk
medicijn werkt het niet op één deel maar op het hele brein, dus er zijn eventuele bijwerkingen:
Bewegingsstoornissen: hersengebieden die de motoriek aansturen hebben veel
dopaminereceptoren
- Parkinson: tremoren en spierstijfheid
- Acute dystonie: krampen (gevaarlijk als dit bij de slik- of stemspleet gebeurd)
- Motorische onrust (akathisie)
- Tardieve dyskinesie: laat-optredende bewegingsstoornissen
Hormonale bijwerkingen: door receptorblokkade wordt de productie van hormoon prolactine
niet meer geremd, resulteert in borstvorming, lactatie, geen ongesteldheid, minder seksuele
functies
Gewichtstoename & suikerziekte (‘metabool syndroom’)
Overig: heeft ook invloed op andere neurotransmitters droge mond, duizeligheid, moeite
met plassen
Kunnen ook voor andere dingen worden gegeven (“off-label”) bij deliria, agressie, dwang
of een autismestoornis
2 Antidepressiva: beïnvloed de signaaloverdracht van de neurotransmitters serotonine en
noradrenaline. Je hebt twee soorten: de oudste tricyclische antidepressiva (TCA) en de selectieve
serotonine heropnameremmers (SSRI). De laatste heeft minder bijwerkingen en is minder geschikt om
via een overdosis suïcide mee te plegen. Eerst wordt de betrokkene actiever (minder traagheid en
remming), waardoor de kans op suïcide juist toeneemt.
- Bijwerkingen TCA: droge mond, wazig zien, moeilijk plassen door toegenomen
spierspanning, versnelde hartactie en bij een te snelle verhoging van de dosis: duizeligheid
- Bijwerkingen SSRI: toename risico suïcide, misselijkheid, hoofdpijn, spierpijn
Word ook wel gebruikt voor angststoornissen. Als het niet werkt, worden MAO-remmers soms
gebruikt. Deze medicatie gaat de afbraak van serotonine tegen.
3 Stemmingsstabilisatoren: bij herhalende manische en/of depressieve episoden wordt vaak lithium
voorgeschreven, soms ook preventief en zeer langdurig. Er is niet helemaal bekend hoe het werkt,
maar de concentratie mag niet te hoog én niet te laag zijn. Bijwerkingen zijn vaak urinegericht, maar
ook tremoren. Alternatief is valproïnezuur (bijwerkingen sufheid en buikklachten).
4 Kalmerings- en slaapmiddelen (benzodiazepinen): verminderen angst, spierspanning en wekken
slaap op. Gaat tevens epileptische aanvallen tegen. De neurotransmitter GABA wordt versterkt: deze
vermindert de prikkelbaarheid van neuronen. Er zit een verschil in de dosis en snelheid van afbreken.
Risico heerst op sterke afhankelijkheid, verminderde alertheid en anterograde amnesie.
,5 Psychostimulantia: maakt ADHD’ers rustiger, minder impulsief en zorgt voor een betere
concentratie.
Een andere behandelmethode is elektroconvulsieve therapie (ECT), ook wel elektroshock
behandeling. Er heersen strikte protocollen. Vaak wordt dit bij depressie gebruikt als laatste middel, of
als er geen tijd is om het effect van medicatie af te wachten.
Ook kun je behandelen door psychotherapieën: het door een therapeut behandelen van klachten met
een op theorie gebaseerde interventie. 3 hoofdstromingen:
1 Psychoanalytische psychotherapie: uitgangspunt is dat gedachten, emoties en gedrag vooral
verklaard worden door onbewuste psychische processen. Zo kan een gedachte worden weggehouden
van het bewustzijn om angst te voorkomen (afweermechanismen), bijvoorbeeld door projectie en
rationaliseren. Hierdoor past de betrokkene zich niet aan aan de eisen van de omgeving.
Deze theorie stelt ook dat ervaringen uit de jeugd grote invloed hebben op de latere omgang met
gevoelens. In therapie worden interactiepatronen uit de jeugd in het heden herhaalt (“overdracht”) om
zo bewust te worden van afgeweerde gevoelens. Een bekend fenomeen is het verliefd worden op de
therapeut uit onverwerkte behoefte aan aandacht. Door hier niet in mee te gaan (heel belangrijk)
realiseert de cliënt zich dat deze aandacht niet nodig is om te functioneren. Tegenoverdracht: reactie
van de therapeut wordt gekleurd door eigen, persoonlijke ervaringen.
2 Cognitieve gedragstherapie (CGT): kritiek op theorie 1, namelijk dat het vaag is en lastig om het
effect vast te stellen. Hier is het uitgangspunt dat vrijwel elk gedrag is aangeleerd en dus ook weer
afgeleerd kan worden. Behandeling is exposure: toenemende blootstelling aan (angstige) situaties. Het
tegengaan van vermijdingsgedrag heet responpreventie. Hier is de invloed van disfunctionele
denkgewoonten heel belangrijk voor hoe de cliënt zich voelt en gedraagt. Er is steeds meer aandacht
voor de invloed van disfunctionele denkgewoonten (cognities) op emoties en gedrag.
3 Gezins- relatie- en groepstherapie: aandacht wordt niet gericht op de individu, maar op de
problematiek in de interactie met anderen. Je gaat op zoek naar de disfunctionele patronen om deze te
kunnen doorbreken.
- Gezin: communicatie (zoeken naar of er een discrepantie ligt in de verbale- en non-verbale
communicatie) en kijken naar hoe de rollen verdeeld zijn (of er goede grenzen zijn).
- Partner: op zoek gaan naar de behoeften van beide, met focus op binding.
- Groep: samen therapie, van elkaar leren en elkaar kunnen aanspreken op gedrag.
Een stoornis heeft vaak ook effect op het maatschappelijk, beroepsmatig en sociaal functioneren,
doordat de betrokkene hun situatie slecht kan inzien. Vaak leidt dit tot sociale isolatie. Verbeteren
hiervan leidt tot betere kwaliteit van leven en behandelbereidheid. Zogeheten psychosociale
interventies staan niet op zichzelf! Denk aan dagbesteding voor stabiliteit, zingeving, begeleid of
bescherm wonen, cursussen, thuiszorg.
Het is vaak lastig de groep EPA (ernstige psychiatrische aandoeningen) in de zorg te krijgen.
oplossing uit de VS: assertive community treatment (ACT), waarin de hulpverlener naar de
betrokkene gaat in plaats van andersom. Interventie is gericht op rehabilitatie en herstel, waarin vooral
empowerment naar voren komt (zelf weer regie krijgen over het leven).
, Week 2
o Hoofdstuk 3-17 boek
Neurocognitieve stoornissen (H3)
Bij neurocognitieve stoornissen hebben we het over stoornissen in de kennende functies: bewust zijn
van de omgeving, aandacht richten en oriëntatie.
Delirium: gedaald bewustzijn (minder besef van omgeving) en snel afgeleid, lastig concentreren. Dit
noemen we desoriëntatie in plaats en tijd. Ook ontbreekt ziektebesef, lastig logisch redeneren en
coherent denken. Vaak is betrokkene verward en niet bewust van waar hij is, soms inclusief paranoïde
gedachte, heel soms met visuele hallucinaties.
Hypoactief delirium (stil): betrokkene is apathisch en reageert amper. Hyperactieve delirium komt
vaak samen met sterke agitatie en motorische onrust wisselen elkaar vaak af!
Meestal ontstaat een delirium door een lichamelijke ziekte, gebruik van geneesmiddelen of
verslavende middelen. Als deze is ontstaan na stimulerende middelen noemen we dit een
opwindingsdelirium, na het stoppen met deze middelen een onttrekkingsdelirium.
Dementiesyndroom: kan uitgebreid of beperkt – meerdere cognitieve functies kunnen onomkeerbaar
zijn aangetast, dan is er sprake van een geheugenstoornis én een van de volgende problemen: afasie
(taalprobleem), apraxie (probleem met doelgericht handelen), agnosie (probleem met dingen
herkennen), of in de executieve functies. De aangetaste plek bepaalt de problematiek!
Soorten dementie:
Alzheimer: eerst vaak verminderde interesse, daarna vooral geheugenproblemen (retrograde
amnesie, het langetermijngeheugen blijft daarentegen langer goed). Er is nog veel
onduidelijk, maar zenuwcellen sterven af omdat eiwitten zich afzetten in de neuronen.
Vasculaire dementie: doorbloedingsstoornis door afsluiting van de bloedvaten. Welke
cognitieve functies wegvallen hangt af van waar het infarct is.
Fronto-temporale dementie: frontale en soms temporele kwabben zijn aangedaan (door
meerdere ziekteprocessen kan dit gebeuren). begint juist met gedragsproblemen zoals apathie
en ontremming.
Dementie door de ziekte van Huntingtons: onwillekeurige bewegingen en
gedragsveranderingen naast de aantasting van het geheugen en vermogen tot abstract denken.
Amnetische stoornis: geheugenstoornis zonder aantasting van andere cognitieve functies, waarvan de
meest bekende Korsakov is (een tekort aan B1 door alcoholisme, zie later). Indien dit voortkomt met
neurologische symptomen heet het Wernicke-Korsakov.
Traumatisch hersenletsel: letsel door een externe oorzaak. Veel voorkomende klachten zijn
overgevoeligheid voor licht/drukte/geluid, concentratieproblemen, emotionaliteit & prikkelbaarheid,
soms zelfs frontaal syndroom.
Forensische aspecten:
Iemand met een delirium kan door de verwardheid en paranoïde belevingen tot agressie
komen. Vaak kan iemand gevolgen van besluiten niet meer overzien en is wordt betrokkene
wilsonbekwaam verklaard.
Ernstige dementie kan ervoor zorgen dat niet meer wordt voldaan aan het vereiste van het
EHRM om vervolging jegens hemzelf te begrijpen, waardoor moet worden geschorst. Ook
kan dementie zorgen voor gedwongen opname.
