Literatuur Diagnostiek
Week 1
H1, 2, 3, en 4 van De Bruyn
H1, 2 en 3 van Tak et al.
De Bruyn
Hoofdstuk 1 – Referentiekader
Klinische diagnostiek = domein dat informatie verzameld over de cliënt en zijn omgeving met het
oog op het ontwerpen van de meest adequate aanpak van de problemen die door de cliënt zelf of
door zijn omgeving zijn gesignaleerd.
De noodzaak van opleiding
Psychodiagnostiek = het onderscheiden van personen naar hun individuele psychische kenmerken,
zoals die zich manifesteren in hun typische gedrags- en uitingsvormen, en wel met behulp van tests.
Vroeger werd er bij diagnostiek vooral gekeken naar het afnemen van tests en het interpreteren van
de resultaten; het klinische/ongewapende oordeel van de diagnosticus. Dit leidde in veel gevallen
tot vertekeningen. Daarom zijn er in de besliskunde procedures ontwikkelt die op een rationeel
verantwoordelijke manier beslissingen maken. De visie wat er wel en wat er niet voldoet aan de
eigen van de verantwoordelijke diagnostiek worden concreet gemaakt in het opstellen van een
prescriptief kader.
Pretenties en beperkingen
Dit boek is gericht op de opleiding van diagnostici in de jeugdhulpverlening (jeugdhulp en onderwijs)
en het op een wetenschappelijk-professionele manier doorlopen van de diagnostische
besluitvorming. Daarbij is het nodig om kennis te hebben van de typische en atypische ontwikkeling
van kinderen en instrumenten om gedrag in kaart te brengen.
Gedisciplineerde vak beoefening = het handelen van de diagnosticus verloopt volgens regels die door
hem zelf uitgelegd kunnen worden empirisch-analytische aanpak.
Hoofdstuk 2 – Uitgangspunten
Wetenschappelijke diagnostiek = het probleemoplossend omgaan met persoonlijkheids- en
gedragsproblemen ondersteunen met wetenschappelijk-empirische kennis. Resultaten van
onderzoek worden getoetst op een manier waarop het door andere onderzoekers herhaalbaar is.
Diagnostiek kan in de praktijk lang niet altijd voldoen aan alle eisen die in het wetenschappelijk
handelen worden gesteld. Dit komt doordat het enerzijds een toepassingsgebied is van de
gedragswetenschap en anderzijds een onderdeel van de hulpverlening. De algemene eis van
transparantie in de argumentatie en procedure is echter onverminderd van toepassing. Een
diagnosticus is wetenschappelijker als hij explicieter werkt met theorieën en verbanden en bewust
rekenschap geeft van waarom hij wel of niet kiest voor een bepaalde theorie. Hij moet zijn
denkstappen duidelijk vastleggen en de resultaten van zijn eigen werk uitwisselen met collega’s.
Verschillende foutenbronnen
Diagnostici moeten oordelen en beslissen in onzekerheid aan de hand van informatie van de cliënt
die ze verzamelt, geïnterpreteerd en afgewogen hebben. Drie foutbronnen die hierbij kunnen
ontstaan:
Fouten in het schatten, afwegen en herzien van kansen. Bijvoorbeeld bij een situatie waarbij
een cliënt kenmerken heeft van twee verschillende problemen. De diagnosticus moet dan
informatie gaan verzamelen die meer bij het ene dan bij het andere probleem voorkomt.
1
, Deze informatieverzameling moet echter subjectief ingeschat worden: mensen hebben over
het algemeen meer vertrouwen in hun eigen schattingen dan logisch- statistisch te
verantwoorden is.
Vuistregels en heuristieken (zoekstrategieën die tot oplossingen kunnen leiden) die bij
kansschattingen tot vertekening leiden.
Beschikbaarheidsheuristiek: mensen zijn geneigd het optreden van een verschijnsel
hoger in te schatten als zijn minder moeite hebben met het voor de geest halen van
voorbeelden. Als mensen voorbeelden weten van een bepaalde stoornis, zullen ze bij
twijfel eerder deze stoornis diagnosticeren dan een andere. Mensen hebben de
neiging om informatie op te zoeken die hun eigen opvatting ondersteunt.
Problemen bij de kwaliteit van het professionele oordeel doordat professionals niet leren van
de fouten die ze maken en hun strategieën dus niet verbeteren.
Besliskundige ondersteuning
Beslissingsprobleem = een keuzeprobleem waarbij verschillende opties verschillende consequenties
kunnen hebben met betrekking tot het doel.
Besliskunde = een verzameling van modellen en procedures die aangeven hoe de beslisser in de
verschillende stappen van het beslissingsproces het best kan handelen met het oog op het te
bereiken doel.
Descriptieve beslissingstheorie = het verklaren van beslissingsgedrag.
Normatieve beslissingstheorie = beschrijven, verklaren en voorschrijven hoe de beslisser te
werk moet gaan op basis van een aantal rationele stellingen.
Prescriptieve diagnostiek
Normatieve diagnostiek = de tak van de methodologie die zich bezighoudt met het funderen,
formuleren en onderzoeken van diagnostische regels en procedures.
Normatief is echter niet heuristisch, maar algoritmisch.
Heuristiek = wetenschappelijke strategie om problemen systematisch op te lossen en
dingen methodisch te ontdekken.
Algoritmisch = volgens een stappenplan.
Prescriptief is een betere benaming omdat het dan niet gaat over ideale situaties, maar over
complexe, naturalistische situaties.
Bij prescriptieve diagnostiek wordt de fundering van de spelregels gezocht in het analyseren en
blooteggen van de grondkenmerken van het professionele diagnostische proces. Hoe kun je het
beste een diagnostisch proces vormgeven? In Nederland heeft de empirische cyclus hierin een
belangrijke rol hypothese toetsende diagnostische modellen. Deze modellen geven in algemene
zin aan welke stappen in welke volgorde en op welke wijze doorlopen moeten worden. Deze
modellen zijn conceptueel en niet concreet; het is geen kant-en-klaar beslissingsmodel.
Hoofdstuk 3 – De diagnostische cyclus
Het diagnostisch proces start als de cliënt zich heeft aangemeld met een of meerdere hulpvragen.
Niet elke hulpvraag is een diagnostische hulpvraag. Als het wel een diagnostische hulpvraag is, wordt
deze geformuleerd tot vraagstelling:
1. Verheldering: Hoe moet ik verwoorden wat ik ervaar ten opzichte van dit
kind/mijzelf?
2. Onderkenning: Wat is er aan de hand?
3. Verklaring: Waarom is dit aan de hand?
4. Indicatie: Hoe kan er het best geholpen worden?
Hierbij passen de typen onderzoeken: verhelderend, onderkennend, verklarend en indicerend.
2
,De diagnostische hulpvraag is vaak complex en bevat in veel gevallen meerdere vragen. Het doel van
elk diagnostisch onderzoek is een optimaal antwoord geven op de vraag van de cliënt. Als er sprake is
van een combinatie van hulpvragen is er nooit sprake van een willekeurige of neutrale volgorde van
het diagnostische onderzoek; bijv. om te weten hoe iemand het best geholpen kan worden
(indicerend onderzoek) moet er eerst gekeken worden naar wat er aan de hand is (onderkennend
onderzoek). Deze ordening heet het diagnostisch scenario.
Er zijn verschillende soorten scenario’s. Soms is verhelderend onderzoek alleen voldoende om te
concluderen dat er verder geen diagnostisch onderzoek nodig is; dit heet een 0-scenario. Als er naast
verhelderend onderzoek meerdere onderzoeken nodig zijn, benoem je het scenario aan de hand van
het aantal overgangen. Het meest volledige geval is het 3-scenario: verheldering, onderkenning,
verklaring en indicatie.
In de praktijk worden er verschillende betekenissen gebruikt voor de term diagnose; in dit boek
wordt er uitgegaan van de verschillende soorten diagnostisch onderzoek om een diagnose te
definiëren. Daarom kan er gesproken worden van een verhelderende, onderkennende, verklarende
en indicerende diagnose.
Bij diagnostische besluitvorming hebben hypothesen de status om voorlopige uitspraken te
toetsen. Er zijn verhelderende, onderkennende, verklarende en indicerende hypothesen te
onderscheiden.
De Diagnostische Cyclus
Uit het diagnostisch scenario lijkt dat het diagnostische proces het doorlopen van de vier stappen is.
In de diagnostiek is dit echter zelden het geval en is er sprake van een herhaald doorlopen van het
scenario: een cyclisch verloop. Het doorgaan, herhalen of teruggaan in de diagnostische cyclus hangt
af van de mate van zekerheid die informatie uit de stap oplevert. >>> Voldoende zekerheid
doorgaan. Te weinig zekerheid herhaling.
Het onderzoek start met de aanmelding en eindigt met het advies. De volgende stappen liggen
ertussen:
Klachtanalyse: verzameling van de klachten van de cliënt en nagaan over daadwerkelijk
bedoeld wordt wat de cliënt uitspreekt.
>>> Uitkomst: vorming van de diagnostische hulpvraag en ordening van de klachten de
verhelderende diagnose.
Klacht = ervaringen en belevingen van de cliënt die als negatief beleefd worden.
Probleemanalyse: verband leggen tussen klachten en problemen en taxatie van de ernst van
die problemen.
>>> Uitkomst: benoeming van het probleem de onderkennende diagnose.
Probleem = situaties of gedragingen van de cliënt die door de diagnosticus als
ongunstig beschreven worden; verstoring van de ontwikkeling of psychologische
aanpassing.
Verklaringsanalyse: genereren van de hypothesen, deze toetsen en hieruit een integratief
beeld opstellen.
>>> Uitkomst: samenhangend beeld waarin verklaringen zijn opgenomen de verklarende
diagnose.
Verklaring = getoetste uitspraak over een conditie die problemen hebben doen
ontstaan of in stand houden.
Indicatieanalyse: formulering van een globaal interventiedoel, analyse van een bijpassende
interventies en uiteindelijke aanbeveling.
>>> Uitkomst: lijst van mogelijke interventies de indicerende diagnose
Indicatie = onderbouwde aanbevelingen voor één of meerdere interventies.
3
, De diagnostische cyclus als onderdeel van de klinische cyclus
De laatste stap uit de diagnostische cyclus leidt tot het kiezen van een type interventie. Vervolgens
wordt er een nieuwe cyclus doorlopen: de therapiecyclus (TC). Hierin wordt er een planning (PL)
gemaakt, interventie uitgevoerd (UV) en het effect beoordeeld (BE). Samen met de diagnostische
cyclus vormt de therapiecyclus de klinische cyclus (KC). Tot slot wordt er een evaluatie gedaan over
de volledige cyclus.
Deze twee cycli zijn dus apart: één voor diagnose en één voor behandeling. Dit is zo omdat er bij
sommige problemen geen interventie bekend, beschikbaar of nodig is. Daarnaast vormt de tweede
cyclus een controle op de diagnostische cyclus.
Model en praktijk
De diagnostische cyclus biedt een prescriptief kader op conceptueel niveau. De diagnostische
procedure maakt dit concreet. De diagnosticus volgt het model heel formeel en strak volgens de
geformuleerde regels of meer met het model in zijn achterhoofd (informeel). Niet altijd hoeft het
hele diagnostische scenario doorlopen te worden; soms is het gedeeltelijk doorlopen van het
scenario voldoende. Verder kunnen sommige stappen door elkaar lopen in de diagnostische cyclus.
Vuistregels die een rol spelen bij de toepassing van klinische oordeelsvorming:
1. Causale (actor-observator) attributie = de persoon die handelt verklaart zijn gedrag vanuit
externe omstandigheden. De persoon die observeert verklaart het handelen van de actor
vanuit interne disposities.
2. Gedragsconfirmatie = door gedrag van de diagnosticus informatie uitlokken die de eigen
denkbeelden ondersteunt (instemmend knikken).
3. Beschikbaarheid = het oordeel over de mate waarin een verschijnsel voorkomt, wordt geleid
door het gemak waarmee men voorbeelden kan bedenken.
4. Representativiteit = het oordeel over de kans waarmee een verschijnsel optreedt, wordt
geleid door de mate waarin het te beoordelen verschijnsel overeenkomt met wat als
daarvoor typerend wordt opgevat.
5. Verankering = oordelen over de frequentie of omvang van verschijnselen blijven sterk
verankerd in de aanvangswaarden die de beoordelaar hanteert.
6. Confirmatorische teststrategie = het opzoeken van informatie die bij de eigen mening
aansluit.
Hoofdstuk 4 – De aanmelding
Begrippen:
Verwijzer = de persoon die de cliënt vanuit een professionele relatie met die cliënt heeft
gewezen op het belang van psychopedagogische hulpverlening.
Aanmelder = de persoon die daadwerkelijk met de hulpverlener contact heeft opgenomen
met het verzoek aandacht te besteden aan de problematiek van de cliënt.
Opdrachtgever = de persoon die vanuit een wettelijk-professionele bevoegdheid de opdracht
heeft gegeven tot het uitvoeren van een diagnostisch onderzoek.
Cliënt = de persoon op wie het diagnostische onderzoek betrekking heeft.
Cliëntsysteem = de groep van personen waarop het diagnostisch onderzoek betrekking heeft.
- Betrokkenen = alle overige personen of instanties die zodanig gerelateerd zijn aan de
aanmelding en het vervolgtraject dat zij op de hoogte gesteld moeten worden over de
uitkomsten van het onderzoek.
Soms kunnen personen meerdere posities innemen. Bijv. ouders kunnen opdrachtgever,
betrokkene en in het cliëntsysteem zijn.
Professionele relatie = de formele positie die de betrokkenen ten opzichte van elkaar
innemen.
4
