Hoofdstuk 1 Introductie
1.1 Inleiding
psychopathologie: een deelgebied van de psychiatrie en de psychologie dat zich bezighoudt met het
beschrijven van psychische stoornissen, oorzaken daarvan en behandelingen daarvoor. Het is een
terrein in de wetenschap dat gemengde gevoelens oproept: zowel angst en afkeer, als interesse en
fascinatie. Het kan ons ook confronteren met aspecten van onszelf waar we niet al te blij mee zijn.
psychiatrie: medisch specialisme dat zich richt op de diagnostiek en behandeling van psychische
stoornissen.
Klinische psychologie: tak van de psychologie die zich bezighoudt met de beschrijving, de oorzaken
en de behandeling van psychische stoornissen om het geestelijk welzijn te bevorderen.
Psycholoog: iemand die de universitaire studie psychologie heeft voltooid.
Gz-psycholoog: psycholoog die na zijn studie een aanvullende opleiding heeft gevolgd. Een gz-
psycholoog is bevoegd tot het diagnosticeren en behandelen van psychische stoornissen. Gz is een
afkorting voor van ‘gezondheidszorg’.
Psychotherapeut: iemand die na de studie psychologie of geneeskunde een vervolgopleiding heeft
gedaan, waardoor hij bevoegd is tot het geven van psychotherapeutische behandelingen. Hij moet
overigens in het BIG-register (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) staan ingeschreven.
Psychiater: iemand die na de studie geneeskunde een vervolgopleiding heeft gedaan waarin hij of zij
zich heeft gespecialiseerd in het diagnosticeren en behandelen van patiënten met psychische
stoornissen. Een psychiater mag wel medicatie voorschrijven.
Psychische stoornis: het geheel van afwijkende emoties, gedachten of gedragspatronen dat wordt
gekenmerkt door onder andere een storing in het functioneren, en (persoonlijk) lijden.
Symptoom: specifiek kenmerken of eigenschappen die passen bij een bepaalde psychische stoornis.
Diagnostisch criterium: wil zeggen dat bepaalde verschijnselen of symptomen moeten voldoen aan
bepaalde voorwaarden, voordat we ze als afwijkend of passend bij een bepaalde stoornis
beschouwen.
Wat ‘normaal’ en ‘abnormaal’, ‘afwijkend’ of ‘gestoord’ mag heten, hangt voor een deel af van de
tijd, de plaats en de persoon, ofwel van de sociaal-culturele omgeving.
1.2 Hoe noemen en definiëren we afwijkend gedrag?
De termen mentale, psychiatrische, stoornis en ziekte komen uit het zogenoemde medisch model en
volgens deze zienswijze is afwijkend gedrag een gevolg van veelal biologische oorzaken of ziekte.
1.2.1 Criteria voor afwijkend gedrag
1. Uitzonderlijk. Uitzonderlijkheid op zichzelf is niet voldoende om gedrag afwijkend te
noemen.
2. Sociaal afwijkend. Hierbij moet rekening gehouden worden met de verschillende sociale
normen in culturen.
3. Foute perceptie of interpretatie van de realiteit. Bijvoorbeeld stemmen horen die er in
werkelijkheid niet zijn.
, 4. Aanzienlijk emotioneel lijden van de persoon. Persoonlijk lijden als gevolg van
problematische emoties kan afwijkend zijn. Zowel de aanwezigheid en de afwezigheid van
emoties.
5. Ongepast of contraproductief gedrag. Gedrag dat niet productief of nuttig voor de persoon
is, maar juist iemand belemmert in zijn of haar functioneren.
6. Gevaar. Gedrag dat gevaar oplevert voor de betrokkene zelf of voor anderen.
Als iemand in een bepaald opzicht afwijkend is, dan hoeft dat niet te betekenen dat de persoon in
zijn geheel afwijkend is. Anders gesteld: een normaal persoon kan bijzonder gek doen en een
persoon die we gek noemen, kan heel normaal doen.
1.2.2 Culturele aspecten van afwijkend gedrag
Indianen maken onderscheid tussen ziekten: ten eerste zijn er ziekten die in hun ogen het gevolg zijn
van invloeden van buiten dec cultuur en ten tweede onderscheiden zij ziekten die ontstaan door een
verstoorde relatie met het traditionele stamleven en denken. Abnormale gedragspatronen kunnen
zich in verschillende culturen op verschillende wijzen uiten. De woorden waarmee we psychische
stoornissen beschrijven hebben in verschillende culturen ook een andere betekenis, of er bestaat
geen equivalent voor.
1.3 Historische visies op afwijkend gedrag
In de geschiedenis van de (westerse) cultuur zijn concepten van afwijkend gedrag bepaald door het
overheersende wereldbeeld van die tijd. Van geloof in bovennatuurlijke krachten, demonen of boze
geesten die mensen straften of die bezit van ze namen naar geloof in de wetenschap en rede. In
onze cultuur is de visie op afwijkend gedrag dat dit het product is van de biologische en
psychosociale factoren.
1.3.1 Griekse oudheid: Hippocrates
Ziekten van lichaam en geest waren het gevolg van natuurlijke oorzaken en niet van bezetenheid
door bovennatuurlijke geesten. Hij stelde dat de gezondheid van het lichaam en de geest wordt
bepaald door een evenwicht in de humores, of lichaamssappen: slijm, zwarte gal, bloed en gele gal.
Slijm (flegma) Flegmatiek Lethargisch of traag persoon
Zwarte gal Melancholie Depressie
Bloed Sanguinische dispositie Vrolijk, zelfverzekerd en
optimistisch
Gele gal Cholerisch Driftig
Hij classificeerde abnormale gedragspatronen aan de hand van die hoofdcategorieën:
• Melancholie: is de categorie van de buitensporige depressie.
• Manie: verwijst naar uitzonderlijke opwinding.
• Bezetenheid: omvat het bizarre gedrag dat we tegenwoordig aanduiden met schizofrenie.
1.3.2 Vanaf 700 na Christus: Arabische psychiatrie
Van ongeveer de achtste eeuw tot de zestiende eeuw. Deskundigen als Ibn Omran, Al Razi, Ibn Sinaa
en Al-Baghdady ontwikkelden een wetenschappelijke psychiatrie met veel aandacht voor
behandelingen, theorieën en diagnostiek. Zo werden bijvoorbeeld hysterie en melancholie
nauwkeurig beschreven, diverse behandeling ontwikkeld en opende het eerste ziekenhuis speciaal
voor geesteszieken in 705 in Bagdad. Typerend in de Arabische psychiatrie was de mensgerichte
benadering van geesteszieken. Daarbij werd een psychische stoornis als een praktisch probleem
beschouwd. Dit leidde niet alleen tot een gedetailleerd overzicht van psychische stoornissen, maar
,ook tot goed ontwikkelde behandelingen en gespecialiseerde psychiaters. Dit niveau werd pas in
1900 in Europa bereikt.
1.3.3 Middeleeuwen: exorcisme en heksenvervolgingen
In de middeleeuwen nam in Europa het gelood in bovennatuurlijke oorzaken weer toe, met name de
doctrine van de bezetenheid, van de katholieke kerk. Volgens deze doctrine is afwijkend gedrag een
teken van bezetenheid door boze geesten of de duivel. ‘Bezeten’ mensen werden bij voorkeur
behandeld door middel van exorcisme of uitdrijving. Hoewel in de middeleeuwen en een groot deel
van de renaissance het denken in termen van ‘bezetenheid door de duivel’ of ‘straf van God’ stevig
verankerd was in de westerse wereld, is het gelood in natuurlijke oorzaken van afwijkend gedrag
nooit helemaal verdwenen. De Belgische renaissancistische arts Johann Weyer (1515-1588) nam het
stokje van Hippocrates en de Grieks-Romeinse arts Galenus (131-216) over, door te stellen dat
afwijkend gedrag en afwijkende gedachten worden veroorzaakt door lichamelijke problemen.
1.3.4 1600: Gekkenhuizen
Rond het jaar 1600 werden overal in Europa krankzinnigengestichten of gekkenhuizen gebouwd. In
de gestichten woonden zowel bedelaars als geestelijk gestoorden en de levensomstandigheden
waren er erbarmelijk.
1.3.5 Vanaf 1800: hervorming
Wat de behandeling van psychiatrische patiënten betreft, begint het moderne Europe tijdperk rond
1800, met de inspanningen van Franse artsen Jean-Baptiste Pussin en Philippe Pinel. In hun ogen
waren mensen die afwijkend gedrag vertoonden gewoon ziek, en hadden ze daarom recht op een
menselijke bejegening (vergelijkbaar met Arabische psychiatrie). Deze visie was in die tijd niet
populair; mensen beschouwden geestelijk gestoorden als een bedreiging voor de samenleving.
Vanuit de inspanningen van artsen als Pussin en Pinel ontstond een behandelfilosofie die morele
therapie werd genoemd. De filosofie was gebaseerd op het idee dat patiënten door een menselijke
bejegening en een verblijf in een ontspannen en respectvolle omgeving weer normaal zouden gaan
functioneren.
In Nederland betekende Prof. Dr. J.L.C. Schroeder van der kolk (1797-1862) veel voor de
ontwikkeling van de psychiatrische behandeling en verpleging. Hij werd geneeskundige van de
Utrechtse inrichting het Willem Arntszhuis en veranderde het toenmalige ‘dolhuys’ in een modern
gesticht. In 1841 besloot de overheid op grond van het Utrechtse model tot het ontwerpen van een
wet waarin kwaliteitseisen werden gesteld aan de behandeling en verpleging van psychiatrische
patiënten. Het was de eerste Nederlandse Krankzinnigenwet. In de tweede helft van de negentiende
eeuw raakte het idee dat afwijkend gedrag succesvol kon worden behandeld of genezen met behulp
van morele therapie, langzaam maar zeker in ongenade. Er volgde een periode van apathie, waarin
alle deskundigen opnieuw meenden dat afwijkend gedrag ongeneeslijk was.
In de twintigste eeuw is er in de westerse wereld veel veranderd in de wijze waarop met patiënten
wordt omgegaan. Tot ruim na de Tweede Wereldoorlog vond de behandeling van patiënten met
psychische stoornissen veelal plaats in psychiatrische ziekenhuizen die meestal ver van de
bewoonde wereld. In het midden van de jaren vijftig begon een nieuwe wind te waaien. Die werd
veroorzaakt door nieuwe maatschappelijke opvattingen, maar ook doordat er meer mogelijkheden
kwamen voor het behandelen van patiënten. Met name toevallige medicinale ontdekkingen en de
introductie van nieuwe, effectieve medicijnen en nieuwe therapeutische behandelingen leidden
ertoe dat patiënten in de gewone maatschappij konden functioneren. Sociaal gerichte psychiatrische
principes kwamen steeds meer op de voorgrond te staan.
,1.2.6 Vanaf 1960: Kritiek op de psychiatrie
De ontwikkelingen in visie op psychische stoornissen en de behandeling van psychiatrische patiënten
kwamen tot een hoogtepunt in de antipsychiatriebeweging in de jaren zestig en zeventig. Deze
beweging ging ervan uit dat psychische stoornissen überhaupt niet bestaan, maar een product of
gevolg zijn van een zieke (kapitalistische) maatschappij. In de kern was het deze beweging vooral te
doen om een betere, effectievere behandeling van patiënten met behulp van een sociaal in plaats
van een medisch model. Ook wilde deze beweging minder invloed van de psychiater en meer
rechten voor en inspraak van patiënten. Deze beweging kunnen we daarom beter duiden als
‘kritische psychiatrie’. Haar opvattingen hebben ook invloed gehad op de toename van ambulante
behandelvormen en de latere grootschalige verminderingen van het aantal psychiatrische ziekenhuis
en op de latere aanpassing van de wetgeving betreffende de rechten van de psychiatrische
patiënten.
Eind twintigste en begin eenentwintigste eeuw werd het uitgangspunt bij de behandeling van
mensen met psychische stoornissen dat patiënten niet worden opgenomen, tenzij er werkelijk geen
alternatief is. Er ontwikkelde ook bemoeizorg (outreachende zorg): een vorm van
(sociaalpsychiatrische) hulpverlening waarbij de hulpverleners zich voornamelijk richten op de
‘zorgmijders’. Dit zijn mensen die in een behoeftige situatie verkeren maar de stap naar de reguliere
hulpverlening niet kunnen of willen maken.
1.2.7 Hedendaagse trends
Ook de perverse effecten van bezuinigingen en marktwerking zijn zichtbaar in de psychiatrie: de
kwaliteit van zorg kan lang niet altijd gegarandeerd worden; er zijn inmiddels diverse voorbeelden
van zelfverrijking onder bestuurders van grote zorginstellingen; psychiaters en hulpverleners in het
algemeen klagen over de registratiedruk die minder tijd overlaat voor het contact met de patiënten;
en een veelgehoorde klacht is dat de macht van zorgverzekeraars te groot is.
1.2.8 Evidence-based medicine
Evidence-based medicine (EBM): het streven om gebruik te maken van het beste beschikbare bewijs
bij het maken van een keuze voor de behandeling van een patiënt.
Dit bewijs is altijd afkomstig uit de huidige stand van de zaken van de (medische) wetenschap. De
basis van het bewijs is verdeeld in zes stappen, waarbij de laatste stap het ‘hardste’ bewijs levert:
1. Gevalsbeschrijving;
2. Verzameling van gevalsbeschrijvingen;
3. Open, niet vergelijkend onderzoek;
, 4. Vergelijkend onderzoek;
5. Randomised controlled trials (RCT’s): patiënten worden door het lot aan de ene of andere
behandelconditie toegewezen en verder behandeld;
6. Meta-analyse van RCT’s, waarbij de resultaten van diverse RCT’s worden gebundeld en
statistisch worden bewerkt.
1.2.9 Slotbeschouwing
De geschiedenis van de psychiatrie is geen chronologisch verhaal, maar verloopt schoksgewijs.
Maatschappelijke en wetenschappelijke ontwikkelingen zijn altijd van invloed op de in de psychiatrie
heersende ideeën en opvattingen, waardoor ‘oude’ ideeën weer populair kunnen worden.
1.4 Ethiek in onderzoek
Twee belangrijke ethische principes zijn informed consent en vertrouwelijkheid. Het principe
informed consent vereist dat proefpersonen de vrijheid moeten hebben ervoor te kiezen al dan niet
mee te doen aan onderzoek. Bij vertrouwelijkheid gaat het erom dat degene die meewerken aan
een onderzoek anoniem zullen blijven. Onderzoekers zijn verplicht de vertrouwelijkheid te
beschermen, door hun verslagen veilig op te bergen en geen identiteiten aan anderen te onthullen.
Er zijn in ieder geval zeven aspecten kenmerkend voor een kritische houding en denkwijze:
1. Blijf sceptisch.
2. Denk na over de definities en terminologie.
3. Weeg de aannamen of premissen waarop argumenten gebaseerd zijn.
4. Houd in gedachten dat correlatie niet gelijk staat aan een causaal verband.
5. Overweeg de aard van bewijzen waarmee conclusies worden onderbouwd.
6. Simplificeer niet te sterk.
7. Generaliseer niet te sterk.
Hoofdstuk 2 Visies op afwijkend gedrag en behandelmethoden
2.1 Inleiding
Het kan niet genoeg worden benadrukt dat als we naar oorzaken en gevolgen van een stoornis
kijken, de persoon tegenover ons de resultante is van:
• Een uniek mens met als zijn eigenvaardigheden, zijn eigen verleden en huidige situatie (het
levensverhaal van de patiënt);
• Een stoornis met meer of minder goed herkenbare specifieke verschijnselen (de
karakteristieken van de stoornis op zich);
• Een sociaalrelationele (leef-, woon-, werk-,) en fysieke omgeving (de context waarin de
persoon zich heeft ontwikkeld en de stoornis zich afspeelt);
• De houding, visie, kennis en vaardigheden van de behandelaar of onderzoeker tegenover de
persoon, en de culturele context waarin zij zich bevinden.
2.2 Het biologisch perspectief
Het functioneren van het zenuwstelsel speelt een rol in de ontwikkeling van afwijkend gedrag.
Genotype: verzameling trekken die zijn vastgelegd in de genetische code van een persoon.
Fenotype: werkelijke of waarneembare trekken van een persoon.
Proband: het eerste geval van een bepaalde stoornis dat als zodanig is gediagnosticeerd.
