Diagnostisch proces
Syndromen: cluster van symptomen die vaak samen voorkomen en daardoor een zelfde
onderliggende pathologie veronderstellen.
Halo-effect: het veronderstellen van klachten of symptomen omdat dit past bij de klachten die de
patiënt noemt, terwijl deze er in werkelijkheid niet zijn.
Base rate: de a priori-kans van een bepaalde diagnose. Hier moet rekening mee gehouden worden
als je valide uitspraken wil doen.
Diagnostische cyclus:
1. Klachtenanalyse
2. Probleemanalyse
3. Diagnosestelling
4. Indicatiestelling
Tijdens elke stap worden hypothesen gevormd, bevestigd en/of verworpen (d.m.v. een NPO).
Diagnostisch proces:
1. Anamnese en heteroanamnese
Uitnodiging voor onderzoek naar de patiënt bevat: het doel van onderzoek, manier van
rapporteren, de verantwoordelijkheid van de psycholoog, recht op inzage, bezwaar,
correctie en blokkering.
Anamnese:
o Vragen naar aard, verloop en ernst van klachten en de gevolgen hiervan in het
dagelijks leven.
o Vragen naar ziektegeschiedenis en psychosociale factoren om de klachten in een
groter verband te plaatsen.
o Premorbide functioneren in kaart brengen: opleiding, beroepscarrière en
privé/sociaal leven.
o Rekening houden met telescoopeffect: gebeurtenissen van langgeleden worden als
recenter herinnerd. Daarnaast kan een patiënt selectief zijn in de klachtenrapportage
vragen naar specifieke voorbeelden.
o Begint met uitleg van de procedure en een samenvatting van de voorinformatie.
Daarna vragen naar aanvang, chronologie en timing waarin klachten zich presenteren.
Ook goed doorvragen naar de duur en verloop van klachten.
o Ook van belang om te vragen naar fysieke problemen, visus- of gehoorstoornissen,
pijnklachten en vermoeidheid.
o Bij een vermoeden voor ontwikkelingsstoornissen: naar geboortecomplicaties vragen.
Bij kinderen is het altijd van belang om te vragen naar ontwikkeling.
Heteroanamnese:
o Belangrijk om toestemming te vragen van de patiënt.
o Over het algemeen dezelfde vragen als bij de anamnese.
o Wanneer anamnese en heteroanamnese tegelijk zijn kan de interactie tussen de
patiënt en de naaste geobserveerd worden.
2. Vraagstelling en hypothesevorming
Vraagstellingen:
o Lezak et. al: 2 soorten vraagstellingen diagnostisch (vragen naar
differentiaaldiagnostiek) en beschrijvend (vragen naar gedragsbeschrijving).
o De Bruyn: 9 typen vraagstellingen die leiden tot andere onderzoekstypen.
, Hypothesen moeten toetsbaar zijn.
Waarschijnlijkheidsdiagnose: wanneer je een aantal hypotheses hebt verworpen en tot
een waarschijnlijke diagnose komt.
3. Testselectie en testafname
Testkeuze hangt af van het onderzoek en kenmerken van de patiënt.
Hypothese toetsen aan de hand van anamnese, observaties, vragenlijsten en testen.
Kwaliteitscriteria:
o Validiteit constructvaliditeit: meet dat waarvoor de test ontwikkeld is.
o Betrouwbaarheid kleine meetfout en hoge test-hertest betrouwbaarheid. Vaak is
dit laatste niet bekend, waardoor er geen uitspraak gedaan kan worden over het
beloop of herstel van een cognitieve functie. Ook kan er sprake zijn van een
leereffect, maar dit kan enigszins voorkomen worden door paralleltaken van
neuropsychologische tests. Echter kunnen patiënten ook test-wise worden:
strategieën ontwikkelen om taken beter en sneller te maken, doordat ze herhaaldelijk
neurologische testen moeten doen.
o Normering normen zijn gebaseerd op een vergelijkbare groep als de patiënt en
met voldoende proefpersonen.
o Relevantie de test moet gedragskenmerken meten die van belang zijn bij de
beantwoording van de vraagstelling.
COTAN-beoordeling of zelf beoordelen (met testhandleiding en handboeken van
Lezak, corrigeren voor leeftijd en opleidingsniveau is belangrijk)
Testafname:
o Testvolgorde: vaak is er sprake van toenemende complexiteit (om plafond- en
bodemeffecten te voorkomen). Wanneer een test te moeilijk is kan een bodemeffect
de oorzaak zijn van een lage score. Er moet voor gezorgd worden dat er geen
interferentie is (bijv. meerdere geheugentaken achter elkaar kan niet).
o Testing the limits: gestructureerde observatie om het maximale prestatieniveau van
de patiënt te achterhalen. Zo kan gekeken worden waarom iemand bepaalde taken
niet goed kan. De normgegevens worden dan niet gebruikt probeer verklaringen
voor het slechte presteren van patiënten uit te sluiten: laat de patiënt doorgaan
ondanks dat de tijdlimiet bereikt is, help de patiënt en/of geef een simpelere versie
van de taak.
4. Observatie
Indirecte observaties: alle gedragsobservaties die in het contact tussen patiënt en betrokkenen
worden gedaan die niet in relatie staan tot het onderzoek. Er moet toestemming gevraagd
worden om deze informatie te verzamelen.
Directe observaties: beoordeling van het gedrag dat direct samenhangt met het NPO. Nadeel:
gedrag wordt beperkt door de gestructureerde situatie van het NPO. Werkhouding, werkwijze,
, zintuigelijk functioneren, taalgebruik en andere cognitieve vaardigheden horen ook bij directe
observaties.
Soorten observaties:
o Fysieke verschijning en presentatie: de wijze waarop de patiënt zich presenteert en
of deze conform kalenderleeftijd of geslacht is.
o Contactname: geeft een eerste indruk over socialisatievaardigheden. Ook letten op
contactgroei tijdens de afname.
o Socialisatie: houdt de patiënt zich aan de gebruikelijke sociale omgangsregels?
o Emotionele reacties: van belang om vast te stellen of er sprake is van stoorfactoren.
o Werkhouding: motivatie en inzet kunnen prestaties beïnvloeden.
o Zintuigelijke functies: het onderzoeksmateriaal moet eventueel aangepast worden als
er sprake is van zintuigelijke beperkingen.
o Motoriek: te onderscheiden in grove motoriek, lichaamshouding en fijne motorische
vaardigheden. Hiervoor moet het onderzoeksmateriaal ook mogelijk worden
aangepast.
o Aandacht en concentratie: neurologische en psychiatrische aandoeningen verstoren
vaak de selectieve aandacht interferentiegevoeliger en sneller afgeleid. Er moet
gezorgd worden voor optimale testomstandigheden.
o Geheugen: bij vragen naar autobiografische kennis of recente gebeurtenissen kunnen
geheugenproblemen naar voren komen.
o Spraak en taal: observeren van de kwaliteit van communicatie en taalvaardigheden.
Beperkingen in taalgebruik (ook inhoudelijk beoordelen) en vloeiendheid van spraak
kan wijzen op neuropsychologische aandoeningen.
Enkel de relevante observaties moeten gerapporteerd worden. Geen interpretaties of
conclusies vermelden.
5. Interpretatie
Vindt plaats gedurende het hele diagnostische proces
Bestaat uit het inventariseren en wegen van al het bewijs voor en tegen de
onderzoekshypothese en differentiaal-diagnostische mogelijkheden.
Premorbide functioneren: wordt bepaald met demografische gegevens, gevoelige tests
voor hersenfuncties en gegevens uit de anamneses. Zo kan gekeken worden of er werkelijk
sprake is van afwijkingen.
Analyse: ruwe score normscores soort score om het profiel van testresultaten te
kunnen interpreteren. Alert zijn op:
o Het profiel is minder eenduidig dan het er uit ziet, doordat tests met verschillende
normgroepen zijn gescoord Geconormeerde tests: tests die op dezelfde groep zijn
genormeerd. Hierdoor kunnen beslissingen statisch worden beschouwd in plaats van
kwalitatief.
o Grote verschillen tussen pieken en dalen zijn normaal en komen eveneens bij normale
mensen voor.
Statistisch significante verschillen: gebaseerd op standaardmeetfouten van de test.
Klinisch significante verschillen: gebaseerd op de frequenties waarmee scoreverschillen in
de normgroep voorkomen.
Gedragsneurologische tests: korte, eenvoudige proefjes met aan nauwelijks
gestandaardiseerde werkwijze, die alleen kwalitatieve interpretatie toelaten. Falen op
deze tests wijst op pathognomische symptomen (met zekerheid zeggend) van een
hersenfunctiestoornis. Richt zich op complexere, cognitieve functies. Voordeel: veel
informatie over het functioneren in weinig tijd. Nadeel: de moeilijkheidsgraad is laag,
waardoor lichte stoornissen niet opgemerkt worden.
Vooraf-kans interpretatie Stelling van Bayes: P(H|E) = (P(H) x P(E|H))/ P(E)
o H = onderzoekshypothese
