Inhoudsopgave
Week 1: Introductie, psychische stoornis en diagnostiek................................................................................3
H1: Psychiatrische stoornis, diagnostiek en behandeling....................................................................................3
Week 2: Persoonlijkheidsstoornissen, parafiele stoornissen, verstandelijke beperking, gedragsstoornissen,
autismespectrumstoornis en ADHD................................................................................................................ 7
H13: Persoonlijkheidsstoornissen.........................................................................................................................7
H10: Parafiele stoornissen..................................................................................................................................13
H16: Verstandelijke beperking...........................................................................................................................15
H11: Gedragsstoornissen....................................................................................................................................17
H14: Autismespectrumstoornis..........................................................................................................................23
H15: Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis.........................................................................................26
Week 3: Middelengebruik en criminaliteit.................................................................................................... 27
H9: Verslavingsstoornissen.................................................................................................................................27
Week 4: Psychotische stoornissen, neurocognitieve stoornissen, stemmingsstoornissen, somatische
symptoomstoornissen, Anorexia Nervosa, suïcidaal gedrag, posttraumatische-stressstoornis en dissociatieve
stoornissen, simulatie en delict-amnesie...................................................................................................... 34
H4: Psychotische stoornissen..............................................................................................................................34
H3: Neurocognitieve stoornissen........................................................................................................................37
H5: Stemmingsstoornissen.................................................................................................................................40
H7: Somatische symptoomstoornissen...............................................................................................................43
H8: Anorexia Nervosa.........................................................................................................................................44
H12: Suïcidaal gedrag.........................................................................................................................................45
H6: Posttraumatische-stressstoornis en dissociatieve stoornissen....................................................................48
H17: Simulatie en delict-amnesie.......................................................................................................................49
Week 5: Forensische diagnostiek, toerekeningsvatbaarheid en gevaarsinschatting.......................................51
H19: Toerekeningsvatbaarheid en toerekenen..................................................................................................51
H20: Risicotaxatie...............................................................................................................................................56
Week 6: Gedragsdeskundige rapportage...................................................................................................... 59
H18: Het gedragskundig onderzoek Pro Justitia................................................................................................59
H22: Zorg in strafrechtelijk kader.......................................................................................................................68
Week 7: Forensische behandeling................................................................................................................ 73
H2: Behandelmethoden......................................................................................................................................73
H24: Forensische behandelsettingen voor volwassenen....................................................................................80
H25: Forensische behandelkaders voor jeugdigen.............................................................................................80
H26: Forensische zorg en interventies................................................................................................................82
H27: Behandeling van personen met agressief gedrag......................................................................................82
,H28: Behandeling van zedendelinquenten.........................................................................................................83
H29: Stalking en brandstichting: delicttypologieën en behandeling..................................................................83
, Week 1: Introductie, psychische stoornis en diagnostiek
H1: Psychiatrische stoornis, diagnostiek en behandeling
Psychiatrische ziekte
Lichamelijk versus psychisch
Psychiatrische ziekten worden gekenmerkt door psychiatrische klachten en
verschijnselen, zoals verwardheid, geheugenproblemen, hallucinaties en wanen,
somberheid, angst, impulsief gedrag of verslaving. Er zijn ook psychiatrische ziekten met
lichamelijke klachten of verschijnselen. Het praktische onderscheid tussen lichamelijke en
psychiatrische ziekten is vooral een kwestie van afspraak. Sommige ziektebeelden liggen op
het grensgebied.
Tweede aspect van een psychiatrische ziekte: waardeaspect. Of psychische klachten en
verschijnselen beschouwd kunnen worden als tekenen van psychiatrische ziekten wordt ook
bepaald door sociale en culturele normen. Definiëren van de grens tussen psychiatrische
ziekte en gezondheid is gekleurd door tijd en plaats. Een psychiatrische ziekte is een ziekte
met psychische klachten en/of verschijnselen die gepaard gaat met significante lijdensdruk of
beperkingen in het sociaal functioneren.
Ziekte versus stoornis
Traditioneel noemen we hersenfuncties neurologisch wanneer de locatie hiervan in de
hersenen vrij goed is aan te wijzen. Psychische functies zijn complexer van aard en niet op
een plaats in de hersenen te lokaliseren. Zijn waarschijnlijk gebonden aan sterk wisselende
neuronale netwerken. In de Europese filosofische traditie worden de psychische functies in
drie hoofdgroepen ingedeeld: denken, voelen en willen. De cognitieve, affectieve en
conatieve functies.
Uiteindelijke definitie van een psychiatrische stoornis: een stoornis in de cognitieve,
affectieve en/of conatieve functies, die gepaard gaat met significante lijdensdruk of
beperkingen in het sociaal functioneren.
Wanneer er sprake is van abnormaal functioneren van de hersenen, waardoor de opname
en verwerking van informatie en de invloed daarvan op het uiteindelijke gedrag ernstig
verstoord wordt, is het gerechtvaardigd om van ziekte te spreken. Probleem is dat, anders
dan in de neurologie, het (nog) niet mogelijk is om deze veranderingen en de oorzaken
hiervan objectief vast te stellen. Bij minder ernstige psychiatrische stoornissen is het nog
moeilijker om aan te tonen dat er ziekelijke hersenprocessen aan ten grondslag liggen. Voor
het diagnosticeren van deze ziektebeelden zijn subjectieve ervaringen en het sociale
disfunctioneren van de betrokkene belangrijk.
Tabel 1. Cognitieve functies
Functie Definitie
Bewustzijn Toestand van besef van zichzelf en van de omgeving.
Aandacht Het vermogen om zich te richten of om gericht te blijven op
een ervaring of activiteit waarmee men bezig is of wil zijn.
Oriëntatie Het vermogen zichzelf te situeren in de tijd, in de ruimte,
tegenover andere personen en de eigen persoon.
Geheugen Het vermogen om nieuwe informatie kort vast te houden en
te reproduceren, om nieuwe informatie op te slaan en om
oude informatie te reproduceren.
Oordeelsvermogen Het vermogen om eigen mogelijkheden en beperkingen in
te schatten, besef van normen te hebben, de sociale
situatie correct te beoordelen en passende doelen te kiezen
met daarbij geschikte en sociaal aanvaardbare middelen
, om deze doelen te bereiken.
Realiteitsbesef Het vermogen om onderscheid te maken tussen de externe
werkelijkheid en de eigen denkbeelden en fantasieën.
Ziektebesef en ziekte- Respectievelijk de mate waarin de betrokkene besef heeft
inzicht van de psychiatrische stoornis, en van de aard en de
oorzaken van de psychiatrische stoornis en van de
noodzaak om hiervoor professionele hulp te aanvaarden.
Intelligentie Het vermogen om vergaarde kennis en ervaring op een
rationele manier te gebruiken voor het hanteren van nieuwe
situaties.
Waarneming Het door middel van de zintuigen verkrijgen van informatie
uit de omgeving en uit het eigen lichaam, waarbij materiële
informatie wordt omgezet in psychische informatie.
Denken Een doelgerichte, logisch geordende reeks voorstellingen,
ideeën, symbolen, metaforen en associaties, op gang
gebracht door een probleem of een taak en leidend tot een
op de werkelijkheid gerichte conclusie.
Tabel 2. Affectieve functies
Functie Definitie
Stemming De door de betrokkene ervaren grondtoon van het
gevoelsleven, die blijkt uit mededelingen van de betrokkene
en uit het door de onderzoeker waar te nemen affect.
Affect De zichtbare en hoorbare expressie van de emotionele
reactie van de betrokkene op externe gebeurtenissen en
interne stimuli, zoals gedachten en herinneringen. Dus de
waarneembare emoties, niet de door de betrokkene
gerapporteerde emoties.
Tabel 3. Conatieve functies
Functie Definitie
Executieve functies Het vermogen om ingewikkelde handelingen te initiëren, in
samenhang en logische volgorde uit te voeren, te
controleren en te stoppen.
Psychomotoriek Bewegingen die (mede) door psychische factoren worden
veroorzaakt of gestuurd, en die uitdrukking geven aan
emoties.
Motivatie De subjectief ervaren krachten die gedrag initiëren,
stimuleren en richting geven.
Gedrag Het totaal der waarneembare handelingen in bepaalde
situaties, met uitzondering van de psychomotoriek.
Doelen en onderdelen psychiatrische diagnostiek
Doelen
1. Het vaststellen of er sprake is van een stoornis;
2. Zo ja, welke stoornis;
3. Wat de mogelijke oorzaken zijn;
4. Wat de aangewezen behandeling is.
Vaak zijn er in het levensverhaal al eerder gebeurtenissen geweest waardoor de betrokkene
kwetsbaarheid heeft ontwikkeld voor het krijgen van de psychiatrische stoornis. Bij die
kwetsbaarheid spelen ook erfelijke factoren meestal een rol, hetgeen blijkt uit de
familiegeschiedenis van de betrokkene. Ook lichamelijke factoren, zoals lichamelijke
,ziekten of het gebruik van medicijnen, alcohol of drugs leiden tot het ontstaan van een
psychiatrische stoornis.
Onderdelen
Psychiatrische diagnostiek is in tweeën te delen:
- Anamnese: het vragen naar psychiatrische klachten en mogelijke oorzaken;
- Het eigenlijke onderzoek: vaststellen van psychiatrische symptomen.
Tabel 4. Onderdelen en doelstellingen psychiatrisch onderzoek
Onderdeel Doel
Onderzoek naar
Anamnese en exploratie Subjectieve symptomen
Middelenanamnese Oorzaken die verband houden met geneesmiddelen,
alcohol of drugs
Psychiatrische Eerdere episoden van een psychiatrische stoornis; keuze
voorgeschiedenis van behandeling
Psychiatrische Aangeboren psychische kwetsbaarheden
familieanamnese
Lichamelijke anamnese Lichamelijke oorzaken
en eventueel lichamelijk
onderzoek
Sociale anamnese Psychosociale oorzaken
Biografische anamnese Verworven psychische kwetsbaarheden
Heteroanamnese Alle voorafgaande aspecten
Observatie Objectieve symptomen
Testen Objectief meten van psychische functiestoornissen
In de psychiatrie wordt toenemend gebruik gemaakt van gestructureerde interviews en
vragenlijsten om symptomen van psychiatrische stoornissen in maat en getal vast te leggen.
De belangrijkste psychiatrische stoornissen met een hoge
tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid kunnen zo worden gediagnosticeerd. Voor dagelijkse
klinische praktijk vaak te tijdrovend en te weinig flexibel. Vragenlijsten of korte interviews
past men daarentegen zowel bij wetenschappelijk onderzoek als in de klinische praktijk toe
om de ernst van de symptomen van specifieke ziektebeelden vast te stellen. Met deze
‘ernstinstrumenten’ kan het beloop of het effect van een behandeling van de psychiatrische
stoornis worden vastgelegd. Tegenwoordig wordt dit dikwijls standaard gedaan en spreekt
men van ROM: routine outcome monitoring.
Door psychologen zijn veel gestandaardiseerde tests ontwikkeld om verschillende
psychische functies betrouwbaar te meten. In de algemene geneeskunde wordt veel
gebruikgemaakt van laboratoriumonderzoek en allerlei vormen van beeldvormend onderzoek
om een ziekte en de oorzaken daarvan te bevestigen of te verwerpen. Dat wordt aanvullend
onderzoek genoemd.
Diagnose
Doel: het verklaren en begrijpen van de toestand van de betrokkene om een doeltreffende
behandeling te kunnen kiezen.
1. De syndroomdiagnose/descriptieve diagnose: is alleen beschrijvend en geeft
geen informatie over de redenen en mechanismen van ontstaan;
2. De structuurdiagnose/diagnostische formulering: beschrijft behalve de
symptomen ook waardoor het syndroom is ontstaan. Structuurdiagnose gaat in op de
somatische, de psychologische en de sociale oorzaken (men spreekt ook wel van
het biopsychosociale model). Hierbij wordt aandacht geschonken aan:
a. Predisponerende factoren: factoren die iemand kwetsbaar maken;
, b. Precipiterende factoren: factoren die de stoornis uitlokken;
c. Onderhoudende factoren: factoren die de stoornis onderhouden of
versterken.
Classificatie
Idealiter is een classificatie gebaseerd op de beschrijving van het syndroom, de
oorzaken, het ziekteproces en de prognose van het ziektebeeld. Deze zaken staan
doorgaans nog niet met zekerheid vast, dus de huidige psychiatrische classificatiesystemen
berusten grotendeels op syndroomdiagnoses.
Descriptieve classificatie: voornamelijk gebaseerd op het beschrijven van de syndromen;
Categoriale classificatie: gaat uit van een kwalitatief onderscheid tussen gezondheid en
ziekte;
Dimensionale classificatie: men beschouwt ziekte als een uitsluitend kwantitatief
afwijkende variant van gezondheid. De aandoening wordt geplaatst op een continuüm: onder
of boven een afgesproken grenswaarde spreken we van een stoornis.
In de psychiatrie hanteert men op dit moment categoriale classificatiesystemen. Gevaar is
dat er ten onrechte ene te groot waarheidsgehalte wordt toegekend aan de betreffende
indeling in ziektebeelden. Dit noemt men wel de reïficatie: het tot ‘dingen’ terugbrengen van
psychiatrische stoornissen. Tweede bezwaar is dat de psychiatrische stoornissen zijn
opgesplitst in grote aantallen verschillende categorieën. Betrokkenen krijgen dan meer dan
één diagnose. Het bestaan van dergelijke ‘comorbiditeit’ is grotendeels een artefact ten
gevolge van onze wijze van classificeren.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)
Classificaties zijn vanaf de derde editie van de DSM en de tiende editie van de ICD
(International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death)
grotendeels descriptief van aard en ze gebruiken veelal expliciete criteria die in onderzoeken
zijn gevalideerd. Voordelen:
- Duidelijk wat er met een psychiatrische classificatie wordt bedoeld;
- Tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid veel groter dan vroeger. Vooral van belang
voor wetenschappelijk onderzoek van de werkzaamheid van psychofarmaca; deze
worden dan getest bij groepen betrokkenen met een betrouwbaar vastgestelde
classificatie.
DSM geeft uitsluitend betrouwbare classificaties. Deze zijn bedoeld om de psychiatrische
stoornis onder te brengen in een groep met vergelijkbare kenmerken. Dat is iets anders dan
het vaststellen van de op de persoon toegesneden individuele diagnostische bijzonderheden.
In DSM-5 zijn criteria voor de ernst van de psychiatrische stoornissen ingevoerd.
Methodisch dualisme
Monisten gaan ervanuit dat er maar een werkelijkheid en dat lichaam en geest
verschillende verschijningsvormen daarvan zijn. Dualisten menen dat er twee
werkelijkheden zijn, die van de geest en die van het stoffelijke.
Meestal ligt het aan de genen en de omgeving. De aanleg bepaalt in wat voor omgeving je
terechtkomt, en dat bepaalt weer welke invloed de genen uitoefenen
(genomgevingsinteractie). Ook voor behandeling geldt dat dikwijls de behandeling met
psychofarmaca gecombineerd met een vorm van psychologische behandeling het effectiefst
is.
Natuurwetenschappelijke methode: gaat uit van meetbare materie die zich gedraagt
volgens de natuurwetenschappelijke wetten en verklaringen (materiewetenschap);
Geesteswetenschappelijke methode: gaat uit van gebeurtenissen die een betrokkene
beïnvloeden omdat ze een bepaalde betekenis hebben (betekeniswetenschap).
