Forensische psychiatrie (literatuur)
Literatuur week 1 | Introductie vak, psychische stoornissen, diagnostiek en behandeling
Uit: Forensische Psychiatrie en de Rechtspraktijk, H1: Psychiatrische stoornis en diagnostiek
Psychiatrische ziekte
o Lichamelijk versus psychisch
Een psychiatrische ziekte is een ziekte met psychische klachten en/of
verschijnselen. Ook lichamelijke klachten die het gevolg zijn van psychische
klachten en niet van een lichamelijk ziekte, worden beschouwd als
symptomen van een psychiatrische ziekte.
Sommige ziektes liggen op een grensgebied: dementie kan als een
neurologische en als een psychiatrische ziekte worden beschouwd. Er treden
voornamelijk psychiatrische symptomen op, maar de oorzaak is neurologisch.
Zo wordt angst bijvoorbeeld opgevat als psychiatrisch symptoom,
terwijl angst gepaard gaat met allerlei lichamelijke functies.
o Ziek versus gezond
Voordat we kunnen spreken van een psychiatrische ziekte moet er sprake zijn
van lijdensdruk en/of sociaal disfunctioneren. Om te bepalen wanneer
psychische klachten en verschijnselen ernstig genoeg zijn om van een
psychiatrische ziekte te spreken, wordt het waardeaspect gebruikt.
Of psychische verschijnselen worden gezien als kenmerken van een
psychiatrische stoornis, hangt namelijk ook af van sociale en culturele
normen. Psychiatrie is nooit volledig objectief. De samenleving speelt
een rol bij de manier waarop psychische klachten worden
geïnterpreteerd, terwijl cultuur en persoonlijke overtuigingen mede
bepalen of er sprake is van lijden of een verstoring van
maatschappelijk functioneren. Dit proces is afhankelijk van tijd en
plaats.
o Ziekte versus stoornis
Bij de werking van de hersenen wordt onderscheid gemaakt tussen
neurologische en psychische functies. Traditioneel noemen we hersenfuncties
neurologisch (bijvoorbeeld waarneming, reflexen, motoriek), wanneer de
lokalisatie hiervan in de hersenen vrij goed is aan te wijzen. De psychische
functies zijn complexer van aard en niet op één plaats in de hersenen te
lokaliseren. Psychische functies zijn waarschijnlijk gebonden aan sterk
wisselende neuronale netwerken. Psychiaters beschouwen psychische
klachten en verschijnselen als symptomen van stoornissen in deze psychische
functies. Deze psychische functies worden in de Europese filosofische traditie
in drie hoofdgroepen ingedeeld: denken (‘opnemen, verwerken en
reproduceren van informatie’), voelen (‘gevoelsleven’) en willen (‘motivatie
en gedrag’). De psychiatrie gebruikt voor deze hoofdfuncties wel de termen
cognitieve, affectieve en conatieve functies (trias psychica, zie Tabel 1).
Een psychiatrische ziekte is een stoornis in de cognitieve, affectieve en/of
conatieve functies (1), die gepaard gaat met significante lijdensdruk of
beperkingen in het sociaal functioneren (2).
Wanneer de hersenfunctie zodanig verstoord is dat het verwerken van
informatie en het daaropvolgende gedrag ernstig wordt beïnvloed, kan men
spreken van een ziekte. Bij ernstige psychiatrische aandoeningen zoals
schizofrenie en zware depressies lijkt er vaak sprake te zijn van ontregelingen
in de hersenprocessen. In tegenstelling tot de neurologie zijn deze afwijkingen
echter nog niet eenvoudig objectief vast te stellen. Bij mildere psychiatrische
stoornissen is het nog lastiger om aan te tonen dat afwijkende hersenprocessen
, de oorzaak zijn. Daarom speelt de persoonlijke beleving en het sociale
functioneren een grotere rol bij de diagnose. Om die reden spreekt men in de
psychiatrie meestal niet van ziekten, maar van stoornissen.
Zie tabel 1.1, 1.2 en 1.3 in het boek voor de functies en hun definities
Doelen en onderdelen psychiatrische diagnostiek
o Doelen zijn…
Het vaststellen of er sprake is van een stoornis;
De psychiater beschrijft de symptomen van stoornissen in
verschillende drie psychische functies.
VB: de betrokkenen vertelt dat hij stemmen hoort en de psychiater
stelt vast dat er sprake is van het symptoom auditieve hallucinaties:
een stoornis in de functie van het waarnemen.
Zo ja, welke stoornis;
Wat de mogelijke oorzaken zijn, en;
De oorzaak kan onder andere gelegen zijn in (recente) ernstige
gebeurtenissen, erfelijke factoren of lichamelijke factoren, zoals
ziekten en/of middelengebruik.
Vaak zijn er in het levensverhaal al eerdere gebeurtenissen geweest
waardoor de betrokkene kwetsbaarheid heeft ontwikkeld voor het
krijgen van een psychiatrische stoornis.
Wat de aangewezen behandeling is.
Aan het einde van het diagnostische proces zal de psychiater een
advies geven, op basis van de aard en de ernst van de psychiatrische
stoornis, voor de keuze van de setting en het type behandeling.
o Onderdelen
In grote lijnen is de psychiatrische diagnostiek in tweeën te delen: de
anamnese (het vragen naar psychiatrische klachten en mogelijke oorzaken) en
het eigenlijke onderzoek (het vaststellen van psychiatrische symptomen). Vaak
is het nodig om een deel van de vragen ook te stellen aan een naaste van de
betrokkene, bijvoorbeeld omdat de betrokkene door de psychiatrische stoornis
niet goed in staat is de nodige informatie te geven.
Psychiatrische meetinstrumenten
In de psychiatrie wordt toenemend gebruik gemaakt van
gestructureerde interviews en vragenlijsten om symptomen van
psychiatrische stoornissen in maat en getal vast te leggen. Op deze
manier kunnen de belangrijkste psychiatrische stoornissen met een
hoge tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid worden gediagnosticeerd.
Voor wetenschappelijk onderzoek en voor opleidingen zijn deze
interviews essentieel, maar voor de dagelijkse klinische praktijk vaak
te tijdrovend en te weinig flexibel. Vragenlijsten of korte interviews
past men daarentegen zowel bij wetenschappelijk onderzoek als in de
klinische praktijk toe om de ernst van de symptomen van specifieke
ziektebeelden vast te stellen. Met deze ‘ernstinstrumenten’ kan het
beloop of het effect van een behandeling van de psychiatrische
stoornis worden vastgelegd.
Psychologisch onderzoek
Verder zijn door psychologen veel gestandaardiseerde tests
ontwikkeld om verschillende psychische functies betrouwbaar te
meten. Denk hierbij aan de intelligentietests en de
neuropsychologische tests.
Aanvullend onderzoek
Tot slot wordt in de algemene geneeskunde veel gebruikt gemaakt
van laboratoriumonderzoek en allerlei vormen van beeldvormend
, onderzoek om een ziekte en de oorzaken daarvan te bevestigen of
verwerpen. Dat wordt aanvullend onderzoek genoemd. Er is nog geen
aanvullend onderzoek beschikbaar om psychiatrische stoornissen vast
te stellen. Maar aanvullend onderzoek kan wel degelijk belangrijk
zijn, namelijk om lichamelijke oorzaken van psychiatrische
stoornissen op te sporen.
Diagnose
o Doel: het verklaren en begrijpen van de toestand van de betrokkene om een
doeltreffende behandeling te kunnen kiezen.
o Gaat niet alleen over de symptomen, maar ook om hun oorzaken en wat de sterke en
zwakke kanten van de persoonlijkheden van de betrokkene zijn. Ook is het van belang
dat de huidige omstandigheden en het gedrag van zowel de betrokkene als diens
naasten een functie kunnen hebben bij de instandhouding van de symptomen, maar
ook bij de oplossing.
o Er worden twee typen diagnoses onderscheiden:
I) De syndroomdiagnose ofwel descriptieve diagnose: deze diagnose is alleen
beschrijvend en geeft geen informatie over de redenen en mechanismen van
ontstaan;
“Een matig ernstig depressief syndroom met suïcidaliteit”.
II) De structuurdiagnose of diagnostische formulering: deze diagnose
beschrijft behalve de symptomen ook waardoor het syndroom ontstaan is.
Deze diagnose gaat in op de somatische, de psychologische en de sociale
oorzaken. Hierbij wordt aandacht geschonken aan: (1) factoren die iemand
kwetsbaar maken (predisponerende factoren); (2) factoren die de stoornis
uitlokken (precipiterende factoren); en (3) factoren die de stoornis
onderhouden of versterken (onderhoudende factoren):
“Een matig ernstig depressief syndroom met suïcidaliteit bij een
lichamelijk gezonde man met een belaste psychiatrische
familieanamnese, met narcistische persoonlijkheidstrekken, die
werkloos is. Dit beeld is reactief ontstaan na een griep, kritiek door
zijn partner en de beslaglegging op zijn huis door financiële
problemen. Als gevolg hiervan zijn problemen ontstaan in de relatie
en heeft hij geen geld meer voor sociale activiteiten”.
Classificatie
o Idealiter is een classificatie gebaseerd op de beschrijving van het syndroom, de
oorzaken, het ziekteproces en de prognose van het ziektebeeld. Omdat deze zaken in
de psychiatrie doorgaans nog niet met zekerheid zin vast te stellen, berusten de
huidige psychiatrische classificatiesystemen grotendeels op syndroomdiagnoses. Men
spreekt dan van een descriptieve classificatie, die voornamelijk gebaseerd is op het
beschrijven van de symptomen. In de psychiatrie hanteert men op dit moment
categoriale classificatiesystemen. Deze bestaat in principe uit duidelijk te
onderscheiden categorieën die elkaar niet overlappen. Elke categorie heeft
kenmerkende symptomen.
o Het gevaar van het categoriaal classificeren van psychiatrische stoornissen is dat er
ten onrechte een te groot waarheidsgehalte wordt toegekend aan de betreffende
indeling in ziektebeelden (reïficatie). Reïficatie houdt in dat ‘dingen’ worden
teruggebracht van psychiatrische stoornissen. In de meeste gevallen is het
onwaarschijnlijk dat er een natuurlijke grens bestaat tussen psychische gezondheid en
ziekte. Een tweede bezwaar is het grote aantal verschillende categorieën die zijn
ontstaan. Als gevolg hiervan krijgen veel betrokkenen meer dan één diagnose
(comorbiditeit). Daartegenover wil het niet voldoen aan een classificatie niet
betekenen dat er geen stoornis is en dat geen behandeling is aangewezen.
o DSM-5
, De DSM biedt een classificatiesysteem voor psychiatrische stoornissen. Vanaf
de derde editie is het systeem descriptief en gebaseerd op gevalideerde
criteria, wat de duidelijkheid en betrouwbaarheid tussen beoordelaars
vergroot. De DSM wordt echter vaak verkeerd gebruikt als een "diagnostische
bijbel", terwijl het slechts betrouwbare classificaties biedt en niet de
individuele diagnostische bijzonderheden vaststelt. Classificatie door de DSM
heeft een veel te zware betekenis gekregen voor de beslissing of
psychiatrische zorg door de zorgverzekeraar wordt vergoed. Dat terwijl de
classificatie weinig zegt over de lijdensdruk of het disfunctioneren van de
betrokkene, en daardoor ook weinig over de vraag of en welke behandeling
nodig is. In de DSM-5 is daardoor criteria toegevoegd om de ernst van de
stoornissen aan te kunnen geven. Zo hoopt men meer recht te doen aan de
individuele verschillen en dat de classificatie beter voorspelt welke
behandeling de juiste is.
Methodisch dualisme
o In de psychiatrie wordt gesproken van methodisch dualisme omdat er twee
wetenschappelijke methoden worden gebruikt, omdat dit het meest effectief is:
Materiewetenschap: gaat uit van meetbare materie die zich gedraagt volgens
natuurwetenschappelijke wetten en verklaringen.
Verklaart waarom de psychiatrische stoornis is ontstaan
VB (behandeling): chemische reactie door psychofarma
Geesteswetenschap (ook wel betekeniswetenschap): gaat uit van
gebeurtenissen die een betrokkene beïnvloeden omdat ze een bepaalde
betekenis hebben.
Laat ons begrijpen waardoor de psychiatrische stoornis is ontstaan
VB (behandeling): psychologische beïnvloeding door psychotherapie
o Het antwoord op de nature-nurture vraag is dan ook: het ligt zowel aan de genen als
aan de omgeving. Het resultaat is meer dan een som der delen, de aanleg bepaalt in
wat voor omgeving je terechtkomt, en dat bepaalt weer welke invloed de genen
uitoefenen à gen-omgevingsinteractie.
De rol van context en intacte psychische functies
o Naast een eventueel aanwezige stoornis kunnen ook contextuele factoren
medebepalend zijn bij het gedrag van een betrokkene. Externe factoren kunnen de
symptomen van een psychiatrische stoornis doen afnemen of juist versterken.
Daarnaast zijn ook de eigenschappen van de betrokkene zelf van invloed op hoe een
stoornis zich manifesteert. Intacte psychische functies zoals een goede intelligentie of
een vermogen tot het beheersen van impulsen kunnen bijvoorbeeld een
compenserende rol spelen bij het niet over gaan tot delictgedrag. Binnen de
psychiatrie wordt gedrag dan ook geanalyseerd vanuit een zogeheten multifactorieel
perspectief. Gedrag wordt bepaald door een complex proces van wederzijdse
beïnvloeding tussen gestoorde en intacte psychische functies en de context.
Betrouwbaarheid van een diagnose
o Het DSM-classificatiesysteem is voor een belangrijk deel ontwikkeld om de
mogelijke aanwezigheid van een stoornis met een grote mate van betrouwbaarheid te
kunnen vaststellen. Door het expliciteren van de voor een stoornis vereiste kenmerken
is de mate van tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid vergroot.
o Toch kan het nog steeds voorkomen dat verschillende onderzoekers tot uiteenlopende
diagnostische conclusies komen bij dezelfde betrokkene. Dit kan verschillende
oorzaken hebben. een van de redenen hiervoor kan zijn dat de verschillende
gedragsdeskundigen hun bevindingen niet op dezelfde informatie en observatie
baseren. Gedragsdeskundigen ontmoeten de betrokkene op andere tijden en onder
andere omstandigheden. Psychische symptomen komen bijvoorbeeld in mindere mate
voor in een gecontroleerde omgeving zoals de gevangenis. Ook de verhouding tussen
, deskundige en betrokkene is belangrijk: een betrokkene zal zich emotioneel veel meer
openstellen naar een deskundige waar hij een goede band mee heeft. Er kunnen zich
ook methodologische verschillen voordoen zoals het stellen van andere vragen.
Forensische aspecten
o Het is zeer goed mogelijk dat bij een individu sprake is van een psychiatrische
stoornis waarbij de kenmerken hiervan zich niet laten onderbrengen in een specifieke
DSM-classificatie. Deze benadering is ook van belang voor de rechtspraktijk. In dat
geval is er medewerking van de betrokkenen nodig om meer kennis te krijgen van de
subjectieve klachten en verschijnselen. Als de betrokkene niet meewerkt of het op een
andere manier niet mogelijk is hier inzicht in te verschaffen, is voor de bepaling of er
sprake is van een stoornis, kennis van subjectieve niet altijd noodzakelijk. Met
observatie kunnen stoornissen in psychische functies en beperkingen in sociaal
functioneren al aan het licht komen.
Uit: Forensische Psychiatrie en de Rechtspraktijk, H2: Behandelmethoden
Inleiding
o ‘Cliënt’ verwijst naar meer autonomie van de hulpvrager en gelijkwaardigheid tussen
zorgvrager en zorgverlener.
o ‘Patiënt’ verwijst naar een meer ongelijke relatie waarin afhankelijkheid meer centraal
staat. Artsen en psychiaters gebruiken beide deze term om aan te geven dat een
psychiatrische stoornis in principe niet anders behandeld dient te worden dan iemand
met een lichamelijke stoornis.
o Een diagnose wordt bijna altijd een waarschijnlijkheidsdiagnose genoemd, omdat het
niet met zekerheid te zeggen is dat de diagnose klopt. Er zijn ook differentiële
diagnoses die nog andere diagnoses vermeld die kunnen worden overwogen. Dit soort
diagnoses worden opgesteld om twee redenen:
Psychiatrische stoornissen vertonen vrijwel nooit alle symptomen van die
specifieke stoornis.
Er bestaat bij de symptomen van een stoornis vaak een overlap met andere
stoornissen. Het is dus belangrijk altijd alternatieve diagnoses te overwegen.
Het belang van het opstellen van een differentiële diagnose is
vergelijkbaar met het opstellen van een alternatieve hypothese door
een forensisch deskundige: het dwingt tot het verkennen van een
andere gedachte.
Behandelsettings
o Wanneer een betrokkene wordt opgenomen, spreken we van een klinische
psychiatrische behandeling. Deze vinden plaats binnen een instelling voor geestelijke
gezondheidszorg (ggz).
o In PAAZ is een psychiatrische afdeling binnen een algemeen ziekenhuis. In deze
setting is er ook vaak sprake van complexe lichamelijke problematiek.
o Een psychiatrische opname heeft als nadeel dat de persoon uit zijn eigen omgeving
wordt getrokken en het contact met naasten wordt bemoeilijkt. Daarnaast heeft de
betrokkene ook weinig zeggenschap over zijn dagelijkse activiteiten. Hierdoor kan,
vooral bij een langer durende opname, zich een proces gaan ontwikkelen waarbij een
betrokkene steeds afhankelijk wordt in zijn functioneren van hulpverleners à
hospitalisatie.
Psychofarmaca
o Voordat een geneesmiddel op de markt mag komen, dienen de
beoordelingsautoriteiten een registratie af te geven die bepaalt voor welke
stoornis(sen) dit middel mag worden voorgeschreven. In de regel geldt dat de
werkzaamheid van het middel aangetoond dient te zijn aan de hand van een
, randomized controlled trial (RTC), waarbij het effect wordt vergeleken met een
controle groep die placebo’s gebruiken.
o De beïnvloeding vindt plaats door effecten op de chemische stoffen die zorgen voor de
signaaloverdracht tussen zenuwcellen (neuronen) > neurotransmitters. Hiervan
bestaan verschillende types, de belangrijkste zijn:
Dopamine
Serotonine
Noradrenaline
o Een psychofarmacon beïnvloedt de signaaloverdracht tussen de neuronen doordat het
zich bindt aan een of meer receptoren die de hoeveelheid neurotransmitters reguleren.
Dergelijke receptoren zijn door het gehele hersengebied verspreid. Dit betekent dat
het effect van een psychofarmacon zich niet beperkt tot een specifiek plaats en effect,
maar dat er ook altijd effecten op andere delen van de hersenen optreden en dit leidt
ertoe dat er ook bijwerkingen optreden. Dat de werking van psychofarmaca verloopt
via beïnvloeding van receptoren en neurotransmitters, verklaart ook waarom sommige
psychofarmaca werken tegen verschillende stoornissen.
Antipsychotica
o Bij psychotische stoornissen speelt een overmatige activiteit van het
dopaminesysteem een centrale rol à de belangrijkste werking is dus een blokkering
van dopaminereceptoren. Het gevolg kan zijn dat er emotionele afvlakking ontstaat,
en mensen bijvoorbeeld niet langer van muziek kunnen genieten.
o Ze kunnen ook worden voorgeschreven bij persoonlijkheidsstoornissen,
dwangstoornissen of een autismespectrumstoornis.
o Eerst neemt de onrust en ontremming af, dan de angstgevoelens en hallucinaties en
pas daarna de waangedachten.
o Bijwerkingen
Bewegingsstoornissen
Parkinsonisme
Acute krampen
Motorische onrust
Laat optredende bewegingsstoornissen
Hormonale bijwerkingen
Gewichtstoename en suikerziekte
Overig
Droge mond of juist te veel speeksel
Moeite met plassen
Obstipatie en duizeligheid
Spierstijfheid en koorts
Antidepressiva
o Werken door beïnvloeding van de signaaloverdracht via neurotransmitters serotonine
en noradrenaline.
o Na zes weken behandeling is er in ongeveer de helft van de gevallen een duidelijk
positief effect zichtbaar. Is er na deze zes weken geen dergelijk effect? Dan kun je
beter stoppen en een ander antidepressivum gebruiken.
o Doordat traagheid en remming minder wordt door het middel, is cautie vereist bij het
voorschrijven van het middel bij suïcidale mensen. De remming die ze eerst hadden
die ze misschien had weerhouden van het plegen van zelfmoord, vervalt mogelijk na
het gebruik van antidepressiva. Ook kan bij het toedienen bij iemand met een
bipolaire stoornis antidepressiva leiden tot manie.
Het gebruik van een selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) kan
helpen voor suïcidale mensen en leidt bovendien tot minder bijwerkingen.
Deze wordt dus vaak als eerste keuze voorgeschreven. Het is bovendien
moeilijker om hiermee overdosis te plegen.
SSRI’s worden ook voorgeschreven voor angststoornissen en PTSS.
, Stemmingsstabilisatoren
o Bij herhalende manische en/of depressieve episoden.
o Lithium meest bekend.
Kalmerings- en slaapmiddelen
o Benzodiazepinen. Bestrijden van angstgevoelens, slaap opwekken en
spierontspanning.
o Versterking neurotransmitter GABA: vermindert prikkelbaarheid neuronen.
o Innamebeperking omdat er tolerantie op kan treden: steeds hogere dosis nodig voor
hetzelfde effect. Ook kan afhankelijkheid optreden.
Psychostimulantia
o Gebruikt men bij ADHD om hen rustiger te maken, terwijl het niet-ADHD’ers juist
druk maakt.
Elektroconvulsieve therapie (ECT)
o Ook wel elektroschokbehandeling genoemd. Via toedienen elektrische stroom via
twee elektroden op het hoofd wordt een epileptische aanval opgewekt.
o Wordt gebruikt bij depressieve stoornis wanneer er niet op medicatie wordt
gereageerd, dan 60% succesvol. Ongeveer de helft valt weer terug.
o Wordt ook toegepast wanneer de situatie zo dringend is dat er niet gewacht kan
worden op het aanslaan van medicatie (grote kans op suicide, persoon wil niet meer
eten of drinken).
o Wordt ook toegepast bij zeer ernstige psychoses wanneer niet op antipsychotica wordt
gereageerd.
Psychotherapieën
o Drie soorten
1. Psychoanalytische psychotherapie: beïnvloeden van gevoelens, gedachtes
en/of gedrag door onbewuste processen.
Afweermechanismen zijn onbewuste mechanismen waarbij gevoelens
of gedachtes worden weggehouden van het bewustzijn om te
voorkomen dat er angst optreedt. Voorbeelden van
afweermechanismen zijn:
o Projectie: eigen gevoelens afschrijven op anderen.
o Rationaliseren: verstandelijk over gevoelens praten zonder ze
daadwerkelijk te voelen.
o Of gewoon heel aardig reageren op je veeleisende baas,
terwijl je irritatiegevoel wordt verdrongen naar je
onbewustheid, omdat je bang bent dat als je je irritatie laat
zien, hij boos wordt.
Volgens de psychoanalytische theorie hebben ervaringen uit de jeugd
een grote invloed op hoe men later met eigen gevoelens omgaat. Bij
de psychoanalytische theorie is het de bedoeling dat je de afgeweerde
gevoelens weer bewust gaat maken.
Overdracht: als interactiepatronen uit de jeugd zich in het heden
herhalen in de relatie met de therapeut. De persoon moet zich dan
bewust worden van dit fenomeen zodat hij/zij zelf weer sturing kan
krijgen over zijn gevoelsleven waardoor klachten af kunnen nemen.
Vaak idealiseert de betrokkene de therapeut of wordt hij/zij verliefd
op de therapeut omdat hij/zij de therapeut als ouderfiguur ziet en zelf
vroeger te weinig liefde heeft gevoeld. Dit komt niet door de persoon
maar door de situatie en deze moet dan ook niet uit de weg worden
gegaan. De therapeut moet de relatie uiteindelijk niet bevestigen maar
afwijzen.
Tegenoverdracht: : reacties van een psychotherapeut op een
betrokkene zijn onbewust gekleurd door de ervaringen uit het leven
van de therapeut (kan ook voorkomen in andere relaties). Een
, therapeut die nooit aan de verwachtingen van zijn ouders kon voldoen
voelt zich gefaald als hij een betrokkene niet kan helpen bijvoorbeeld.
De vormen van psychotherapie kunnen worden omschreven op een
dimensie van steunend-structurerende psychotherapie (behandeling
beperkt zich tot concrete problemen in het functioneren) naar
inzichtgevende therapie (vooral aandacht voor afgeweerde gevoelens
en hoe het actuele functioneren wordt bepaald door zich herhalende
patronen uit de jeugd).
2. Cognitieve gedragstherapie
Kritiek op de psychoanalytische psychotherapie die begrippen
moeilijk objectiveert zoals ‘het onbewuste’. Het effect van die
behandeling zou moeilijk zijn vast te stellen. Bij de CGT gaat men er
van uit dat gedrag is aangeleerd en dus afgeleerd kan worden. Wat
gaan aan gedrag vooraf en wat volgt erop? In de therapie wordt men
geconfronteerd met de situaties die tot het gedrag leiden in
combinatie met ontspanningsoefeningen.
o Exposure: toenemende blootstelling aan angstige situaties.
Belangrijk dat de angst niet leidt tot vermijdingsgedrag à
responspreventie.
o Cognitie: sterke invloed van disfunctionele denkgewoontes
op emoties en gedrag. Overtuigingen spelen hierin een
belangrijke rol (zoals denken niets waard te zijn en hierdoor
geen sociaal contact durven aan te gaan). De betrokkene
wordt verschillende realistische (functionele) denkpatronen
eigen te maken. Vervolgens moet de betrokkene situaties
opzoeken waarin het denkpatroon zijn gedrag moet
veranderen: nieuwe relaties aangaan met de gedachte dat je
niet minder waard bent dan anderen. De dialectische
gedragstherapie wordt veel gedaan bij
borderlinepersoonlijkheidsstoornissen. Het is een combinatie
van individuele- en groepstherapie.
o VB: acceptance and commitment therapie: accepteren van
negatieve emoties want door hier iedere keer opnieuw weer
aandacht aan te geven worden de emoties sterker beleeft en
wordt het probleem groter.
3. Gezins-, relatie- of groepstherapie.
Problemen in onderlinge interacties verhelpen. Slechte communicatie,
autonomie of rolpatronen (bijvoorbeeld een moeder die meer een
beste vriendin wil zijn) zijn enkele voorbeelden van problemen die
hiermee verholpen kunnen worden. Familiegeschiedenis aanmaken en
generaties, karakteristieken en levensgebeurtenissen bespreken.
Voordelen groepstherapie: elkaar steunen en van elkaar leren en meer
mensen tegelijk behandelen. Ook kun je elkaar goed op
vermijdingsgedrag aanspreken.
Psychosociale behandelmethoden
o EPA: ernstig psychiatrische aandoening = stoornis die het vermogen van overzien van
situaties aantast. Vaak comorbiditeit met andere stoornissen, verslavingen, financiële
problemen etc.
Doordat betrokkenen de situatie niet meer overzien, verwaarlozen zij de
administratie vaak en hopen schulden zich op. Naast het vaak verliezen van
een woning, is vaak ook de zelfverzorging en het eetpatroon van de
betrokkene de dupe à leidt weer tot lichamelijke problemen.
Deze groep trekt zich vaak terug uit sociale groepen. Daardoor kan men zich
vaak onbegrepen voelen door anderen. Sociale prikkels kunnen bovendien als
, zeer belastend worden ervaren. Sociale isolatie brengt vaak mee dat er een
gebrek is aan dagbesteding.
Deze groep is kwetsbaar: tegenslagen of spanningen leiden al snel tot terugval
in episodes of drugsgebruik. Daarom is het belangrijk in te zetten op de
diverse levensgebieden zodat de betrokkene meer open gaat staan voor
behandeling en bovendien wordt zo de levenskwaliteit verhoogd. Ook wordt
de draaglast van de betrokkene vermindert, zodat diegene minder snel
terugvalt.
Psychosociale interventies staan niet op zichzelf, maar worden vaak verricht
naast medicatie. Doelen zijn rehabilitatie en verbeterd maatschappelijk
functioneren.
o Psychosociale interventies
Dagbesteding draagt bij aan de psychische stabiliteit. Ook wordt aan
activiteiten zingeving ontleend en wordt het optreden van sociaal isolement
tegengegaan.
Uit onderzoek blijkt dat je het beste iemand al meteen aan het werk kan zetten
om de vaardigheden tijdens het werk te leren.
o (Functie) Assertive Community Treatment
Ongeveer een derde van de EPA-groep denkt zelf geen problemen te hebben
en komen daardoor niet opdagen of vermijden zorg (zorgwekkende
zorgmijders).
In de Verenigde Staten heb je hiervoor de ACT: assertive community
treatment. Assertive: hulpverleners zijn actief. Community: het vindt plaats
binnen de samenleving. De hulpverlener zoekt de betrokkene op: bemoeizorg.
Alle disciplines uit de zorg worden ingeschakeld hierbij: thuiszorg, dokter,
arts, psycholoog, maatschappelijk medeweker etc. zodat alle teamleden op de
hoogte zijn en blijven en een opname voorkomen kan worden. In Nederland is
hiervoor het FACT-team (functionele).
Literatuur week 2 | Psychische stoornissen, diagnostiek en behandeling #2
Uit: Forensische Psychiatrie en de Rechtspraktijk, H3: Neurocognitieve stoornissen
Neurocognitieve stoornissen (inleiding)
o Stoornissen in de ‘kennende functies’ staan centraal: de functie van het zich bewust
zijn van de omgeving en van zichzelf, het vermogen om de aandacht op iets te richten
en deze vast de houden en de functieoriëntatie.
o Andere cognitieve functies die gestoord kunnen zijn, zijn het geheugen en de
intellectuele functies. Bij intellectuele functies onderscheidt men het
oordeelsvermogen, het vermogen tot ziektebesef en -inzicht, het abstractievermogen
en de intelligentie.
o Onder cognitieve functies valt ook het taalvermogen.
o Bij neurocognitieve stoornissen spelen hersendisfuncties een belangrijke rol, maar
psychologische en sociale factoren kunnen ook een grote invloed hebben op het
optreden van de symptomen en het vermogen te kunnen functioneren in eigen
leefomgeving.
Delirium
o Kenmerken
Kernsymptoom: gedaald bewustzijn. Afgenomen besef van de omgeving.
Betrokkene kan zich moeilijk concentreren en de aandacht is snel afgeleid. De
intellectuele functies zijn gestoord in de vorm van een oordeelsstoornis en het
ontbreken van ziektebesef.
Logisch rederneren is bemoeilijkt en het denken wordt incoherent.
, Vaak paranoïde gedachten.
Stemming is meestal angstig, radeloos of geprikkeld.
Waarneming kan gestoord zijn à vooral visuele hallucinaties.
o Twee typen
Hyperactief delirium (sterke agitatie en motorische onrust)
Hypoactief delirium (apathisch en nauwelijks reactie op omgeving)
o Ontstaan
Altijd het gevolg van ofwel een lichamelijke ziekte ofwel genees- of
verslavende middelen.
Komt vooral voor bij 70+’ers. Vooral chirurgische ingrepen en
infectieziekten vormen een risicofactor. Mensen met een kwetsbaar
brein, zoals bij dementie, zijn extra gevoelig.
Door overmatig gebruik van stimulerende middelen kan er een
opwindingsdelirium ontstaan. Kan leiden tot paranoïde en agressief
gedrag. als het tot een vechtpartij zou leiden, zou de betrokkene
blijven doorvechten wat zou kunnen leiden tot een volledige
uitputtingstoestand en een acute hartstilstand.
Ook alcoholverslaafden die ineens stoppen met drinken lopen risico
(onttrekkingsdelirium). Bij dit delirium is er sprake van een sterke
activatie van het autonome zenuwstelsel, waardoor de betrokkene
veel gaat zweten en tremors optreden.
o Behandeling
Eerst lichamelijke oorzaak opsporen. Daarbij vaak antipsychoticum.
Dementiesyndroom
o Uitgebreide en beperkte neurocognitieve stoornis: iemand met een beperkte stoornis
ervaart geen beperking in dagelijkse activiteiten, maar er is wel reden voor
bezorgdheid en behandeling.
o Kenmerken
Men spreekt van dementie wanneer meerdere cognitieve functies zijn
aangetast en het sociale en beroepsmatige functioneren hierdoor is achteruit
gegaan.
Vaak is de achteruitgang onomkeerbaar en er is een progressief beloop. In de
regel betreft het, i.t.t. een delirium, een chronisch proces dat zich langzaam
optrekt. Ook blijft bij dementie het besef van de omgeving helder, zeker
gedurende de beginfase.
Het dementiesyndroom omvat:
Aanwezigheid geheugenstoornis
Minstens een symptoom in de vorm van…
o een afgenomen vermogen zich uit te drukken in
gesproken/geschreven taal (afasie)
o een gestoord vermogen doelgerichte handelingen uit te
voeren (apraxie)
o een onvermogen voorwerpen te herkennen (agnosie)
o een onvermogen te kunnen plannen, organiseren en logisch
na te denken (executieve functies).
Welke cognitieve functies zijn aangetast, wordt bepaald door de lokalisatie
van de aangetaste hersendelen.
Hersenschors: corticale dementie. Vaak bij de ziekte van Alzheimer.
Geheugen- en taalstoornissen staan centraal.
Frontale kwabben: frontale dementie. Vooral executieve functies
gestoord en geheugenstoornissen treden pas laat in het ziekteproces
op.
o Typen dementie
Ziekte van Alzheimer
