Brein 2 samenvatting
Hoofdstuk 2 – Neuropsychologische praktijk
Een neuropsycholoog is bekend met het scala van neurologische en psychiatrische
ziektebeelden die stoornissen geven in de cognitieve functies, emoties en gedrag.
Ook houdt hij zich bezig met wetenschappelijk onderzoek om bij te dragen aan de
kennis over de werking van de hersenen in relatie tot gedrag.
Neuropsychologisch onderzoek bestaat uit hypothese toetsend werk. De
neuropsycholoog doorloopt een diagnostische cyclus uit vier stappen:
1. Klachtenanalyse: anamnese en heteroanamnese
2. Probleemanalyse: testonderzoek
3. Diagnosestelling: gegevens van vorige stappen geïntegreerd tot diagnose
4. Indicatiestelling: in overleg met patiënt naar de diagnose gekeken en kijken
naar doodzaak van verdere diagnostiek of mogelijkheden voor behandeling
Bij elke stap formuleer je hypothesen die je gaat toetsen m.b.v. gespreksgegevens,
observaties en neuropsychologische tests en vragenlijsten. Niet altijd worden alle
stappen belopen; soms bijv. stoppen na klachtanalyse.
Neuropsychologisch onderzoek begint met een verwijzing, wat vaak gebeurd via een
medisch specialist. Een heldere vraagstelling en goede voorbereiding leiden tot een
doelgericht en efficiënt diagnostisch onderzoek. Soms gaandeweg vragen bijvoegen.
Anamnese
De anamnese is belangrijk om informatie te verzamelen over klachten en het beloop
ervan. Ook gegevens over opleiding, werk, medicatiegebruik en relevante medische
voorgeschiedenis worden verkregen. Er is los hiervan geen standaardlijst van
vragen, de vragen richten zich op de patiënt en de vraagstelling. Ook kan de
anamnese bijdragen aan de diagnose vanwege de eerste indruk van de cognitieve
vermogens en het gedrag. Ten slotte is het een middel om een werkrelatie op te
bouwen met de patiënt, in belang van het onderzoek.
Heteroanamnese
Heteroanamnestische informatie wordt ingewonnen bij een partner, kinderen, ouders
maar ook bij vrienden, buren etc. Patiënt wordt om toestemming gevraagd. Meestal
iemand die de patiënt kent van vóór het moment waarop de klachten zich voordeden;
zo kunnen veranderingen worden aangemerkt.
Dit gebeurt op het moment dat de patiënt door de aard van hun stoornis niet altijd
betrouwbare informatie geeft over de klachten of alledaags functioneren
(taalstoornissen, ontbreken ziekte-inzicht). Ook belangrijk voor subtiele maar
relevante veranderingen in gedrag/karakter die alleen door partners worden
waargenomen, of beperkingen in dagelijks functioneren en draaglast in kaart te
brengen. Meestal word het achterwege gelaten, maar blijkt essentieel.
Het is wenselijk om dit af te nemen zonder bijzijn van de patiënt; bezwaard voelen
zal anders een rol spelen en terughoudendheid zal opspelen. De informatie blijft
echter subjectief en hoeft geen juiste weergave te zijn van het werkelijk functioneren.
Observaties
1
,Observaties zijn waarnemingen die tijdens de anamnese, testonderzoek en zelfs
buiten de onderzoeksruimte verzameld worden. Belangrijk dit zoveel mogelijk te
ontdoen van interpretatie. Ze gaan nadrukkelijk ook over het cognitief functioneren.
De hoogte van een testscore zegt weinig als informatie ontbreekt over de wijze
waarop deze score tot stand is gekomen. Zo werpt een trial-and-erroraanpak een
ander licht op een prestatie dan een logische en gestructureerde strategie.
Tests en vragenlijsten
Een vaste testbatterij bestaat uit een vooraf bepaalde set aan tests die voor iedere
patiënt, ongeacht klacht, hetzelfde is. Welke tests en vragenlijsten worden gekozen,
is afhankelijk van de vraagstelling en de psychometrische eigenschappen.
Betrouwbaarheid, validiteit, normgegevens, onderscheidend vermogen en de
beschikbaarheid van parallelversies zijn hierbij belangrijk. Gecomputeriseerde tests
zijn in opkomst. Voordelen hiervan t.o.v. pen en papier zijn: een gestandaardiseerde
afname, nauwgezette registratie van responsen, en tijdwinst, omdat je als
onderzoeker niet altijd noodzakelijkerwijs bij de hele afname hoeft te zijn. Vooral voor
metingen van aandacht en reactiesnelheden hebben deze tests een meerwaarde.
Nadeel is het gemis vaan kwalitatieve observaties en een flexibele afname, waardoor
een testscore aan betekenis kan inboeten.
De essentie van testafname is dat alle patiënten op dezelfde wijze een test krijgen
aangeboden. Ze moeten weten wat de bedoeling is en wat van ze wordt verwacht.
De neuropsycholoog dient te streven naar een gestandaardiseerde testafname.
Soms is echter aanpassing nodig zodat de patiënt het goed begrijpt. Dit wordt wel
vermeld bij de observaties.
Naast tests gebruik je ook vaak gestandaardiseerde vragenlijsten naar persoonlijk-
heidskenmerken (faalangst of neuroticisme), copingstijlen (vermijding) en psychische
klachten (depressieve of angstklachten). Deze kunnen niet alleen invloed hebben op
testprestaties, maar ook op het dagelijks functioneren.
Interpretatie
Bij de interpretatie worden alle hiervoor besproken gegevens worden geïntegreerd.
Om te beoordelen of het resultaat afwijkend is, moeten verschillende afwegingen
worden gemaakt. De eerste is of de testresultaten betrouwbaar en valide zijn en
werkelijk weergeven wat het niveau van cognitief en emotioneel functioneren van de
onderzochte patiënt is. Daarna is het belangrijk om te bepalen waar het afkappunt
van de test ligt, waarbij het van belang is om te weten hoe de normgegevens zijn
bepaald. Er moet ook aandacht zijn voor meer kwalitatieve aspecten, zoals welke
fouten er zijn gemaakt etc. Daarnaast moet de testscore worden bezien in het licht
van observaties, de klachten, de mate van scholing en aard van beroep, overige
prestaties, de prevalentie en het te verwachten type stoornissen bij een aandoening.
Soms komt er geen cognitieve stoornis uit; dit zegt echter niks over de klachten in
andere omstandigheden: dat de klachten mogelijk samenhangen met
omgevingsfactoren. Echter duiden afwijkende prestaties ook niet altijd op cognitieve
stoornissen; kan ook gevolg zijn van stoorfactoren of tijdelijk toestandsbeeld.
Er worden gemakkelijk redeneerfouten in de interpretatie gemaakt: gelijkstellen van
klachten aan stoornissen, alleen oog hebben voor bevindingen die een hypothese
bevestigen. Bij het stellen van de diagnose moet altijd worden nagekeken of de
klachten / problemen niet ook deels anders verklaard zouden kunnen worden; dit
staat bekend als differentiaaldiagnostiek.
2
,Rapportage
Berichtgeving over de bevindingen van het onderzoek kan mondeling en schriftelijk.
Schriftelijk wordt geschreven voor de verwijzer. Mondeling vindt plaats met de
patiënt, maar ook in multidisciplinair teamoverleg/gesprek met de verwijzer.
Volgens de AST moet de inhoud van een psychologisch rapport met een patiënt zijn
besproken alvorens de bevindingen worden gerapporteerd. In situaties waarin de
diagnose nog niet bekend is en neuropsychologisch onderzoek onderdeel is van een
multidisciplinair proces, is het niet altijd wenselijk om een patiënt op de hoogte te
brengen. Hierin worden soms meerdere mogelijke verklaringen van de klachten
genoemd, die door nader onderzoek nog moeten worden vastgesteld dan wel
uitgesloten. Hier lijkt het verdedigbaar ervoor te kiezen wel de resultaten van
onderzoek te bespreken, maar verder geen uitlatingen te doen over de mogelijke
oorzaak of diagnose. Deze eindconclusie kan beter aan de patiënt worden verteld
door degene die de gegevens van alle onderzoeken combineert. Dit voorkomt dat de
patiënt een palet aan mogelijke verklaringen hoort voor zijn klachten. De
beroepscode van het NIP beschrijft andere rechten die de patiënt heeft, zoals het
recht op inzage, correctie, blokkering of afschrift van het rapport.
Betrouwbaarheid en validiteit
Dit zijn belangrijke psychometrische eigenschappen van een test. Ze bepalen of een
test aan zijn doel voldoet en of het resultaat een goede afspiegeling is van de te
meten functie.
De betrouwbaarheid is feitelijk de nauwkeurigheid van een instrument. De test-
hertestbetrouwbaarheid geeft aan in hoeverre een test tot dezelfde resultaten komt
als hij op verschillende momenten bij eenzelfde patiënt wordt afgenomen;
weergegeven door een correlatiecoëfficiënt. Ook is het belangrijk dat verschillende
onderzoekers onder dezelfde omstandigheden tot vergelijkbare uitkomsten komen.
De mate van overeenstemming tussen de uitkomsten van onderzoekers wordt de
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid genoemd: weergegeven in Cohens kappa.
De validiteit is de geldigheid van een test: meet een test wat hij zou moeten meten?
Deze valt uiteen in face validity (de mate waarin een test op het eerste gezicht lijkt
te meten wat hij behoort te meten), inhoudsvaliditeit (of een test representatief is
voor het onderwerp dat men wil meten), begripsvaliditeit (mate waarin het resultaat
van een test ook werkelijk een indicatie is van de cognitieve functie waarover je een
uitspraak wilt doen) en criteriumvaliditeit (mate waarin een test de prestatie van
een patiënt kan voorspellen op een extern criterium, iets wat men eigenlijk wil meten
maar niet rechtstreeks kan vaststellen). Criteriumvaliditeit valt weer uiteen in
predictieve validiteit (hoe goed voorspelt een test het daadwerkelijke gedrag?) en
concurrente validiteit (vergelijking tussen een neuropsychologische test en een ander
instrument dat hetzelfde criterium beoogt te meten). Ook is er meer aandacht voor
ecologische validiteit: hoe goed voorspelt een test het dagelijks functioneren? Dit
ligt dichtbij de predictieve validiteit. We moeten ons voortdurend realiseren dat tests
en een testsituatie niet een op een vergelijkbaar zijn met vaardigheden in het
dagelijks leven, en dit betrekken bij de interpretatie van resultaten.
Stoorfactoren
De betrouwbaarheid en validiteit kan door vele stoorfactoren worden ondermijnd.
Een stoorfactor kan omschreven worden als een element dat een testprestatie
beïnvloedt maar dat niet binnen de meetpretentie van een test valt. Een stoorfactor
kan ook tot prestaties leiden die lijken op wat je ziet bij beschadigde hersenfuncties.
3
, Zoals zintuigelijke beperkingen, beperkte mentale belastbaarheid, culturele
achtergrond, beperkte scholing, vermoeidheid, pijn etc. Het is wezenlijk van belang
om mogelijke stoorfactoren te betrekken bij de interpretatie.
Een bijzondere stoorfactor is onderpresteren. Hiermee wordt bedoeld dat een patiënt
slechter presteert dan wanneer hij zich normaal zou inzetten. Dit staat een juiste
diagnose in de weg. Het kan komen door nervositeit, pijn of piekergedachten. Maar
een patiënt kan ook niet-bestaande cognitieve symptomen voorwenden (simuleren of
nabootsen) of aandikken (aggraveren). Als onderpresteren onopgemerkt blijft,
kunnen cognitieve klachten ten onrechte worden toegeschreven aan
hersenbeschadiging, wat nadelige consequenties heeft voor patiënt en maatschappij.
Als neuropsycholoog dien je te denken aan onderpresteren bij inconsistenties binnen
het testprofiel, bij een opvallende discrepantie tussen gedragsobservaties en
testprestaties en wanneer de grote hoeveelheid klachten van een patiënt niet in
relatie staat tot de relatief milde ernst van de aandoening. Ook kunnen sommige
aandoeningen de verdenking op onderpresteren genereren omdat de prevalentie van
onderpresteren in deze patiëntengroepen vrij hoog is (denk aan chronische toxische
encefalopathie of whiplash).
Er zijn verschillende tests om onderpresteren op te sporen: symptoomvaliditeitstests.
Zo wordt er gebruikgemaakt van het principe dat een test ogenschijnlijk moeilijk is en
een cognitieve functie lijkt te meten, terwijl deze in werkelijkheid makkelijk is en zelfs
de mentale processen hiervan bij patiënten met hersenletsel nog intact zijn. Een
prestatie onder dit niveau is dan verdacht voor onderpresteren. Bij onderpresteren
kan de aanwezigheid van cognitieve stoornissen niet worden aangetoond noch
uitgesloten. Dan kan er dus geen uitspraak worden gedaan. Soms kan je speculeren
op basis van positieve gedragsobservaties of intacte testprestaties. Kijk bij
onderpresteren samen naar mogelijke verklaringen (zelfbeoordelingsvragenlijsten).
Soms kan er sprake zijn van intentioneel onderpresteren, bijv. in de forensische
psychologie: voor strafvermindering. Van een testscore die significant onder
kansniveau ligt staat onomstotelijk vast dat er sprake is van opzettelijk
onderpresteren. Zij had namelijk het juiste antwoord moeten weten om stelselmatig
het verkeerde antwoord te kiezen. Vooral te meten met meerkeuze vragen.
Neuropsychologische behandeling
De laatste jaren wordt ook op de emotionele en gedragsmatige stoornissen als
gevolg van hersenletsel gericht. Naast geheugen, aandachts, of
planningsproblemen, kunnen hersenletselpatiënten ook ernstige problemen ervaren
op het gebied van rouw, depressie en angst, of last hebben van relatieproblemen,
seksuele problemen, intolerantie, inhibitie en/of ontremd en sociaal inadequaat
gedrag.
Werkvelden
Ziekenhuis
Zij die in een academisch ziekenhuis werken, verrichten meer wetenschappelijk
onderzoek dan neuropsychologen in een algemeen ziekenhuis, die vooral
patiëntgebonden zorg bieden. Je werkt in een ziekenhuis meestal nauw samen met
de specialismen neurologie, geriatrie, revalidatiegeneeskunde, neurochirurgie en
interne geneeskunde. Sommige ziekenhuizen beschikken over een paaz:
psychiatrische afdeling van een algemeen/academisch ziekenhuis. Dan is er ook
frequent contact met psychiaters. De kerntaak in een ziekenhuis is het verrichten van
neuropsychologische diagnostiek. Doel is om de oorzaak van cognitieve klachten te
4
