Bijeenkomst 4 Methodiek van Diagnostiek
H3 Derksen
Er zijn drie psychodiagnostische methoden
1. Observatie,
2. Onderzoeksgesprekken
3. Gebruik van tests en instrumenten
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op 1 en 2. Gebruik van structurele psychodiagnostiek is handig
wanneer klachten sluipend ontstaan zijn; invloed van omgeving en stressoren in het ontstaan van de
klachten niet erg overtuigend zichtbaar worden; het veel voorkomende beeld van een kwetsbaar
persoon met klachten die reageert op stress in de omgeving een ontoereikende verklaring is; er
sprake is van ernstige kwetsbaarheden in de persoonlijkheid; complexe klachtenpatronen; burn-out;
chronische vermoeidheid; fibromyalgie; forensische expertises; patienten die psychiatrisch worden
opgenomen; onderzoek als reactie op vragen van een verzekeringsarts gericht op
arbeidsgeschiktheid.
Observatie
De patiënt observeren, diens hele lichaam, expressie en verzorging is een belangrijke basis voor elke
psychologische diagnostiek. Een goede observatie van een patiënt is de basis voor een snelle
verzameling van vaak erg relevante hypotheses.
➢ VB: bij een ernstige depressie die lang bestaat, valt op dat de zwaartekracht meer grip krijgt
op het lichaam vergelijkbaar met de wijze waarop bladeren hangen aan een kastanjeboom in
de herfst, vergeleken met mensen zonder last van een stemmingsstoornis;
➢ VB: wees opmerkzaam bij sterke geuren van aftershave en parfum. Mogelijk kan dit gedaan
zijn om alcoholmisbruik te maskeren.
Ook de uiterlijke presentatie van de patiënt wordt goed geobserveerd: Hoe stel hij zich voor? Hoe is
hij gekleed? In welke mate kunnen we spreken van een verzorgd uiterlijk? Hoe is de
lichaamsverzorging? Een goed ijkpunt hiervoor zijn de vingernagels.
Bij mensen van 50 jaar en ouder is de fysiologie en biologie van groter belang dan bij 25-jarigen.
Ondanks dat je je richt op psychische klachten, is het belangrijk om een scherp oog te houden op
somatische of fysiologische afwijkingen, zeker als dit eerder niet aanwezig was in de levensloop.
➢ VB: een man van 73 jaar werd verwezen vanwege een vermoeden van depressieve klachten.
In de intake viel op dat zijn onderbenen ingezwachteld waren. Hij gaf aan s nachts half
zittend te slapen omdat hij het anders te benauwd kreeg. Dit wees op hartfalen, waarna de
huisarts op aanraden hem naar de cardioloog verwees.
Van belang kan ook zijn wie er mee komt de kamer in. Stuur bij gesprekken over drugs en seks de
ouder het liefst even de kamer uit. Ook de cliënt observeren van de wachtkamer naar de
spreekkamer kan veel informatie geven.
Een manier om de impressies uit de observatie te toetsen is ze voor te leggen aan betrokkenen
zonder interpretatie en te observeren welke reacties dit oplevert (‘’Ik zie u lachen’’ / ‘’U lijkt
moeizaam te lopen’’).
Veel cliënten met psychische klachten willen hun klachten overwinnen, maar er is ook een deel dat
de blootstelling van de kwetsbaarheden vermijdt. Dit is te observeren op betrekkingsniveau, de
manier waarop de boodschap wordt overgebracht, en waarnemen in het gedrag.
1
,Daarnaast kan de neiging om te helpen ook vaak de bias zijn. Een onderzoek kan veel opleveren,
maar betekent niet altijd dat dit dan ook het juiste moment is om te gaan behandelen. Sta goed stil
bij wat de cliënt wil en nu nodig heeft.
Bij kinderen kan er ook informatie verkregen worden vanuit de leerkracht. Het is altijd goed om
specifieke instructies te geven om te observeren, expliciet te maken welk gedrag geobserveerd dient
te worden. Hierbij kun je denken aan
- time sampling (gedurende een bepaalde tijdsperiode of een vast tijdstip het target gedrag
observeren)
- event sampling (het gedrag in een bepaalde tijdsperiode of frequentie vastleggen);
Je kunt ook beoordelingsschalen gebruiken om standaardisering toe te voegen aan meerdere
observaties, die vaak lastig te vergelijken zijn qua overeenstemming.
Ook wat er gebeurt als reactie op vragen (‘’aan wie mag ik het woord geven’’; ‘’vertel eens’’) geven
veel inzicht in de relatie / coping / is iemand heel uitgebreid in zijn antwoorden of juist niet.
Eveneens biedt contactgroei en verandering van reacties gedurende het gesprek ook veel
waardevolle informatie.
Ook kan spiegelen van gedrag in een forensische setting of speciale afdelingen ook helpen.
Dit alles leidt tot enkele hypotheses die vervolgens kunnen worden getoetst. Het is daarbij goed de
observaties zo systematisch mogelijk te verkrijgen (vaker bijvoorbeeld op een bepaalde manier zich
gedragen versus een keer).
Onderzoeksgesprekken
Aandacht voor de wijze waarop wordt gesproken is vaak interessanter dan wat er wordt gezegd.
Het empathische behandelcontact
Dit begint al bij het contact in de wachtkamer. Sluit aan bij het u/jij gebruik of naam die de cliënt
noemt. Benoem je functie. In het eerste gesprek wordt getracht een adequate relatie op te bouwen
waaruit patiënt hoop en vertrouwen kan putten. De wijze van presentatie, kleding, houding,
oogcontact en professionaliteit van de psycholoog kan dit maken of breken. Veel van de drop-out
komt door geen goed opgebouwde relatie. Schep duidelijk, biedt de cliënt een hechting en
vertrouwensplek aan. Benoem thema’s, gedachten die ten grondslag liggen aan belevingen (‘’zou het
kunnen dat uw toekomstperspectief op losse schroeven is komen te staan door dit hartinfarct?’’) en
bespreek voelbare ambivalentie.
Ook van belang is het vermogen van de patiënt diagnosticeren tot mentaliseren. Mentaliseren is te
leren, kan vaak afwezig zijn bij borderline patiënten en veel andere klachten. Kinderen pikken het
mentaliseren op in een veilige gehechtheidscontext van ouders die adequaat spiegelen wat hun kind
voelt en ervaart, waarneemt en denkt. Het vermogen tot het begrijpen van menselijk gedrag als
mentaal gestuurd, gemotiveerd vanuit gevoelens, emoties, gedachten, wensen, intenties en
strevingen en dit bij zowel jezelf als anderen kennen en herkennen bevordert lichamelijke en
psychische gezondheid, werk preventief voor aandoeningen en werkt bevorderend voor
behandeling.
- Als psycholoog is het belangrijk dit kenmerk te blijven ontwikkelen: jezelf van buitenaf leren
zien en de cliënt van binnenuit;
Het jezelf bewust zijn van wat je voelt, betekent dat je je eigen gevoelens en emoties ervaart. Het
verschil!
- Emotie: dit zijn primaire emoties zoals angst, boosheid, verliefdheid, schaamte, walging,
schuld etc. doe allen een biologisch aspect hebben [er gebeurt iets in je lichaam], een
2
, cognitief component hebben [er komen beelden en gedachten op] en een motorisch
component hebben [ze stuwen aan tot bepaald gedrag, zoals vluchten, vechten etc.].
Cognities hollen hier dus achter de emotie aan;
- Gevoelens: zijn persoonlijkher, meer situatief, meer met cognitief geladen. Hier kan een
wijziging van cognities dus ook invloed hebben op een gevoel, terwijl emoties je meer
overkomen.
Mentaliseren
- Gevoels/affectieve component: het begrijpen en snappen van de mentale toestanden die
met de gevoelens van jezelf of de ander gepaard gaan;
- Cognitieve component: hierbij herken je een gevoel bij de ander of jezelf en kun je hierover
redeneren, je erin differentiëren en begrijpen; Je begrijpt hoe deze processen gedrag
aansturen.
Wanneer primaire emoties opkomen [angst, woede] is mentaliseren moeilijker. Je komt dan
moeilijker bij je onderbuikgevoel. Het is enorm belangrijk dat dit in de opvoeding ruimte krijgt. Vaak
gebeurt het dat enkel gedrag becommentariseerd wordt en er geen ruimte is om gevoelens, wensen
of fantasieën- de interne wereld- te bespreken. Alsof we nog volgens de vroeger genoemde ‘’black
box’’ leven.
Het onderzoekende behandelcontact
Het serieus nemen van iemand zijn eigen diagnostische activiteit en behandelwens helpt het proces
van diagnostiek vooruit. Vraag echter wel altijd goed uit. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van
DSM categorieën. Belangrijk is om te kijken wat primair is. Vraag ook altijd somatische klachten,
medicijngebruik, leefstijl, persoonlijkheid [middels zelfbeschrijving] en dromen en dagdromen uit.
Beoordeel de ernst van de klachten in het eerste gesprek mede door hoe iemand vertelt en hoe
belemmerend het is op meerdere levensgebieden.
- Denk eraan dat persoonlijkheid het uiten kleurt, wellicht heeft iemand er erg tegen op gezien
en is het 1e gesprek veel emotioneler hierdoor dan het 2e.
- Test een aantal dingen uit. Geeft de cliënt aan dat de aandacht minder is, toets dit. Of bij
ASS, kijkt of iemand onbewust in houding meevolgt / omgaat met abrupte veranderingen of
vraag een mop te vertellen / wie huilt er bij een feel good movie.
Alles tot nu toe blijft hypotheses. De behandeling biedt pas de toetsing ervan.
Het misleidende behandelcontact
Het komt vaak voor dat een cliënt gemotiveerd lijkt, maar vervolgens niet komt opdagen. Maak dit
bespreekbaar.
Het methodische behandelcontact
Hier worden gestandaardiseerde checklist of methoden toegepast om de klachten te onderzoeken
[dagboeken, monitoren, rollenspel, uitlokkend, instandhoudend, determinerend, levensloop]. Hier
bestaat de discussie tussen de ideografische en nomothetische aanpak [unieke individu centraal
stellen versus algemente wetten die op een hoger abstract niveau empirisch getoetst worden].
Vraag ook altijd een heteroanamnese. Dit kan informatie bieden over sociale aspecten of juist meer
biologische hypotheses, die vervolgens weer meer leidt tot verwijzing naar een medicamenteuze
behandelstap.
Het verdiepende behandelcontact
Vaak tonen mensen zich in het 2e gesprek opener over de problemen waar ze echt mee zitten. De
vervolggesprekken kunnen dan ook worden gezien als onderzoek van de levensloop. Deze
3
