Les 1: ziekte van Crohn
Les 2: Colitus Ulcerosa
Les 3: levercirrose
Les 4: Pancreasziekten
Les 5: Heelkunde van het
Samenvatting dieetleer
spijsverteringskanaal
Les 1 – ziekte van Crohn Les 6: Heelkunde van het
Doelen: spijsverteringskanaal (2)
-Heeft kennis over de behandeling van een patiënt met de ziekte van Crohn en kan deze kennis toepassen.
-Kan de betreffende kennis uit pathofysiologie, voedingsleer en sociale wetenschappen toepassen in de
dieetbehandeling van patiënten met de ziekte van Crohn.
-Kan de betreffende kennis uit productleer en voedselbereiding toepassen in de dieetbehandeling van patiënten
met colitis ulcerosa.
-Kan het ziektebeeld Crohn uitleggen aan de patiënt en praktische adviezen geven bij een stoma.
-Weet welke hulpverleners betrokken zijn bij de behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa en wat
hun taken zijn.
-Kent de verschillen in de behandeling van een patiënt met colitis ulcerosa en die van een patiënt met de ziekte
van Crohn in remissie en bij exacerbatie.
Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Voeding bij dunne darmaandoeningen 2016; (supplement 93)
Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Hoofdstuk 5.10: Ziekte van Crohn
5.10 Ziekte van Crohn
5.10.1 Prevalentie; de ziekte van Crohn komt steeds vaker voor, met name in westerse landen. Momenteel zijn
er 55.000 mensen met een chronische darmontsteking (20.000 ervan Crohn).
5.10.2 Pathologie en etiologie; de ziekte van Crohn is een chronische, granulomateuze ontsteking van de
darmwand. Die kan het gehele maag-darmkanaal betreffen. In ong. 1/3 van de gevallen is de ziekte
gelokaliseerd in het terminale ileum, maar de ziekte komt ook voor in het colon en zowel in dikke als dunne
darm. In zeldzame gevallen is de ziekte gelokaliseerd in de slokdarm, duodenum en jejunum. De ziekte kent
periode met toegenomen ontstekingsactiviteit en perioden waarin de ontstekingen afwezig of gering zijn.
Doorgaans gebruikt de maag-darm-leverarts de Montreal-classificatie om fenotyperingen van de diagnose vast
te leggen. Deze classificatiegegevens bepalen mede het medicamenteuze dan wel chirurgische beleid.
De etiologie is onbekend, maar duidelijk is dat de ziekte multifactorieel bepaald is (omgevingsfactoren en
genetische factoren spelen een rol).
5.10.3 Klinische verschijnselen en diagnostiek; het ziektebeeld is uiterst wisselend met uiteenlopende
symptomen van vage buikklachten tot ernstig ziek zijn. Het klachtenpatroon hangt samen met de plaats, de
uitgebreidheid en de ernst van de ontsteking. Algemene klachten: buikpijn, krampen, rommelingen en diarree
met bloed, slijm of obstipatie kan ook voorkomen. Er kan sprake zijn van anorexie, vermagering, anemie,
deficiënties en koorts in de acute fase van de ziekte.
Fistels zijn mogelijk vanuit een infiltraat naar een andere darmlis, de blaas, de vagina, uterus en de huid. De
secundarie afwijkingen zijn malabsorptie van ijzer, vitamine B12, galzure zouten en vet en een toenemen
eiwitverlies in de darm.
5.10.4 Behandeling; een gerichte behandeling is pas mogelijk na uitvoerige analyse van de situatie, de
symptomen en de resterende darmfunctie. Het doel van de behandeling is de klachten verminderen, zo
mogelijk herstel van de ontstekingen in het maag-darm-kanaal bewerkstelligen en exacerbaties voorkomen.
Doorgaans bestaat de behandeling uit twee fases
1. In de remissie-inductie fase wordt de actieve ziekte in remissie gebracht met medicatie of chirurgie. Deze fase
duurt ca. 8-12 weken
2. In de onderhoudsfase wordt getracht met remissie te behouden en hernieuwde ziekteactiviteit te voorkomen
Het belangrijkste deel van de behandeling bestaat uit ontstekingsremmers of immuunmodulerende medicatie
aangevuld met symptomatische maatregelen, zoals middelen tegen diarree en antibiotica. Verder kan
chirurgisch worden ingegrepen in de vorm van resectie van het aangedane darmdeel en zo nodig aanleg van
een stoma of pouch. In alle gevallen is volwaardige voeding nodig!
5.10.5 Dieetbehandeling;
1. Bij exacerbatie het dieet dient voldoende eiwit te bevatten 1,5 g/kg. Het rustmetabolisme van een patiënt
,kan tijdens een exacerbatie aanzienlijk verhoogd zijn. In combinatie met verliezen via feces en braken is de
totale energiebehoefte daarom verhoogd.
- kleine frequente maaltijden zijn aan te bevelen, bij ernstig ziekte of vermagering is enterale voeding in de
vorm van drinkvoeding of sondevoeding geïndiceerd als aanvullende of als volledige voeding.
2. Bij malabsorptie afhankelijk van de plaats en de omvang van de onsteking in de dunne darm kan er
malabsorptie optreden. Bij een ernstige malabsorptiesyndroom kan semi-elementaire voeding geïndiceerd zijn.
Malabsorptie herken je aan: gewichtsverlies, diarree, steatorroe en/of vitamine- en mineralendeficiënties in het
serum. De vetinname moet worden afgestemd op de resorptiecapaciteit, de vetinname kan worden verspreid
over de dag en kan overwogen worden het vet te vergangen door MCT-vet.
3. Bij stenosen (vernauwing van de darm) de consistentie van de voeding dient te worden aangepast,
afhankelijk van de plaats en ernst van de stenose. Dit kan variëren van het vermijden van grove vezels (schillen,
pitten, vellen). Wanneer de stenose zich in het distale deel van de dunne darm bevindt tot een volledig gladde,
vloeibare consistentie met behoud van voldoende voedingsstoffen bij een stenose in het eerste deel van de
dunne darm. Alleen bij volledige obstructie wordt totale parenterale voeding geadviseerd.
4. Bij nierstenen royaal vochtgebruik (min. 2 liter per 24u) en een oxaalzuurbeperking alleen bij recidiverende
nierstenen geadviseerd.
5. Onderhoudsfase volwaardige voeding op basis van de richtlijnen goede voeding.
De ziekte van Crohn is een chronische ontstekingsziekte van de darm. De ziekte van Crohn noemt men, net
als colitis ulcerosa, ook wel een inflammatory bowel disease (IBD).Bij de meeste patiënten met de ziekte van
Crohn zijn de dunne darm, de dikke darm, en/of de endeldarm ontstoken, maar er kan ook sprake zijn van
ontstekingen in de rest van het spijsverteringskanaal. De ziekte kan voorkomen vanaf de mond tot aan de anus.
Doorzaak van de ziekte van Crohn nog niet bekend. Waarschijnlijk gaat het ook niet om één aanwijsbare
oorzaak, maar leiden verschillende ziekteverwekkende mechanismen tot de chronische darmontsteking. In elk
geval is het afweersysteem bij de ziekte van Crohn in de war; deze valt het eigen lichaam aan. Verder is bekend
dat erfelijkheid en omgevingsfactoren een rol kunnen spelen bij het ontstaan van de ziekte. Roken vergroot de
kans op de ziekte van Crohn en heeft ook een negatief effect op het verloop van de ziekte. Daarnaast is er een
relatie tussen voeding en het ontstaan van de ziekte. Ook heeft voeding waarschijnlijk invloed op het verloop
van de ziekte. Wat betreft de relatie tussen voeding en Crohn is meer onderzoek nodig om dit overtuigend te
bewijzen.
De klachten en de ernst van de klachten verschilt per patiënt. Ook zijn de klachten afhankelijk van de locatie en
de uitgebreidheid van de ontstekingen. Het verloop van de aandoening is dan ook niet goed te voorspellen.
Sommige mensen met de ziekte van Crohn hebben voortdurend klachten, terwijl anderen er jarenlang niets van
merken.
Het is een bekend verschijnsel dat de aandoening ineens kan opvlammen. Dat kan komen door bijvoorbeeld
stress of bepaalde voeding, maar meestal is de oorzaak onbekend. Bij een opvlamming ontstaan er in korte tijd
veel ontstekingen in de darm waardoor de darmen niet goed meer functioneren. Diarree, buikpijn en koorts zijn
de belangrijkste klachten bij de ziekte van Crohn.
de meest voorkomende klachten bij de ziekte van Crohn:
-Diarree of dunne ontlasting: uw ontstoken darm neemt onvoldoende water op
-Buikpijn, Koorts
-Vermagering, bloedarmoede of groeiachterstand: uw ontstoken darm neemt bepaalde voedingsstoffen
onvoldoende op. Daardoor kan uw lichaam te maken krijgen met tekorten.
-Vermoeidheid: doordat uw lichaam voedingsstoffen niet goed gebruikt, kunt u sneller en vaker moe zijn. Ook
komen door de ontsteking stoffen vrij in uw bloed die dit soort algemene verschijnselen veroorzaken.
-Bloedverlies: door de ontsteking ontstaan wondjes in uw darm waardoor bloedverlies bij de ontlasting kan
optreden. Dit kan ook onopgemerkt gebeuren.
Handleiding behandeling IBD 2009
Ziekte van Crohn: Het beloop van de ziekte van Crohn is heterogeen. Er wordt in de Montreal-classificatie
,onderscheid gemaakt tussen drie fenotypes: ontstekingsziekte, stenoserende ziekte, penetrerende ziekte. Bij
alle types kan er tevens sprake zijn van perianale ziekte. (stricturen = vernauwing plasbuis en fistels zijn
complicaties).
Uitgangspunt behandeling: het in (klinische) remissie brengen van de ziekte en deze vervolgens in remissie
houden. Hierbij moet zoveel mogelijk steroïdensparend worden behandeld en daarnaast, waar mogelijk,
darmresecties worden voorkomen.
Aanbevelingen:
- verandering van strategie biedt perspectieven en is het waard in studieverband en eventueel in geselecteerde
patiënten, met een voorspeld ongunstig beloop toe tepassen
- twaalf weken na het instellen van een nieuwe behandeling moet worden beoordeeld of steroïden vrije
remissie werd bereikt en dient zo mogelijk de behandeling te worden aangepast als dit niet zo is
- screening naar anemie en ijzer-, vitamine B12- en vitamine D deficiëntie dient ten minste bij aanvang van
ziekte en na iedere opvlamming plaats te vinden
- osteoperose moet worden geanalyseerd door middel van DEXA
Dieetbehandelingsrichtlijn 31: Inflammatoire darmziekten: colitus ulcerosa en de ziekte van Crohn
Binnen deze beide ziektebeelden komen verschillende fenotypen voor, gebaseerd op de ziektelocaties en
beloop van het ontstekingsproces. Bij de ziekte van Crohn kan de ontsteking in het gehele maag-darmkanaal
voorkomen met als voorkeurslocaties het terminale ileum (ileitis) en het colon. De ontsteking kan doordringen
in alle lagen van de wand van het maag-darmkanaal. Gedeelten van de darm met ulceraties kunnen worden
afgewisseld met normaal darmweefsel (skip lesions). 5 – 15% van de Crohn-patiënten heeft afwijkende laesies
in de bovenste tractus digestivus. Er lijkt een toename van proximale manifestaties van de zieke van Crohn op te
treden, vooral bij jonge patiënten. De darmwand kan door hevige ontstekingsreacties en/of littekenweefsel
verdikken, wat kan leiden tot stricturen en stenosen. De Crohnse ontsteking kan gepaard gaan met abcessen en
vergroeiingen aan andere darmlissen of aan abdominale organen. Diepe fissuren kunnen zo fistels veroorzaken:
pijpvormige zweren tussen twee organen: twee darmdelen of darm en ander organen (vooral blaas, vagina en
huid). Fistels zijn moeilijk te behandelen en behandeling is afhankelijk van locatie, uitgebreidheid en klinisch
relevante symptomen. Behandeling kan conservatief zijn, medicamenteus of chirurgisch.
De diagnose van beide ziekten wordt gesteld door een combinatie van klinische bevindingen en uitkomsten van
biochemisch, radiologisch, endoscopisch en histologisch (biopten) onderzoek. Evenals MRI van het kleine
bekken ter uitsluiting van fistels en abcessen. Daarnaast kan echografie van zowel de proximale darm als het
colon en een CT-scan worden toegepast om ontstekingen en abcessen buiten de darm of een verdikte
darmwand zichtbaar te maken en fistels of abcessen in de buikholte aan te tonen. Onderzoek van de defecatie
vindt plaats om andere infecties of parasieten uit te sluiten. Fecale calprotectine (eiwit) is aangetoond om goed
onderscheidend te zijn tussen wel en geen ontstekingsziekte van de darm. De ernst van de ontsteking kan
worden vastgesteld met hematologische tests zoals bezinkingssnelheid, C-reactive protein (CRP), hemoglobine,
trombocyten, leukocyten en albumine.
Klachten en symptomen
De klinische verschijningsvormen waarmee IBD zich kan presenteren, zijn diarree met of zonder bloedverlies,
chronische pijn in de onderbuik, subacute pijn in rechteronderbuik meestal met defecatie veranderingen,
gewichtsverlies en malaise klachten of onverklaarde anemie. Maar ook klachten als vermoeidheid,
misselijkheid, brakken en koorts.
De ziekte van Crohn zijn geassocieerd met extra-intestinale aandoeningen. Deze zijn in drie groepen onder te
verdelen:
1. Reactieve aandoeningen zoals: aften, acture huidirritaties, perifere artropathie en oogontstekingen
2. Geassocieerde aandoeningen zoals de ziekte van Bechterew en leverafwijkingen
3. Complicaties na langer bestaande darmziekten zoals metabole consequenties, malabsorptie, gal- en
nierstenen en amyloísdose.
, Verminderde voedingsinname wordt veroorzaakt door malaise, pijn, krampen, stenosering, koorts en anorexie
of zelf opgelegde dieetrestricties uit angst voor pijn. Veel patiënten relateren hun gastro-intestinale symptomen
aan specifieke voedingsmiddelen. Anorexie kan het gevolg zijn van buikkrampen en diarree, bijwerkingen van
medicatie en een verhoogd niveau van pro-inflammatoire cytokinen zoals interleukine-1 en tumor necrosis
factor.
Door ziekteactiviteit, al dan niet in combinatie met gereserceerde darmgedeelten, kan het resorberende
oppervlakte van de darm zodanig afnemen dat er een absorptieprobleem van voedingsstoffen ontstaat:
intestinaal falen. Dit kan leiden tot een incomplete vertering met klinisch relevante malabsorptie van onder
andere eiwit en energie tot gevolg, die bijdraagt aan een negatieve eiwit- en energiebalans. Tijdens IBD-
exacerbatie kan er door diarree, fistels (afhankelijk van locatie en mate van output), braken en bloedingen
verlies aan eiwit, mineralen, elektrolyten en spoorelementen optreden (zowel bij de ziekte van Crohn als bij
colitis ulcerosa).
Deficiënties
Tekorten: ijzer, foliumzuur- en vitamine B12 tekort
Vetverteringsstoornissen leiden tot malabsorptie van vet en in vet oplosbare vitamines A, D, E, en K.
Bij extreme of aanhoudende diarree bestaat een reële kans op een natrium, kalium of een magnesium tekort
ten gevolg van intestinale verliezen.
Schade in het duodenum en/of jejeunum kan leiden tot een lactosemalabsorptie. Over het algemeen is lactose
malabsorptie bij de ziekte van Crohn niet afhankelijk van de lactaseactiviteit, maar het gevolg van bacteriële
overgroei of te snelle passage. lactose-inname beperken
Risico factoren:
- erfelijke als omgevings- en persoonlijke factoren
- specifieke genen worden aangezet door omgevingsfactoren die een abnormale of chronische immuunrespons
geven, wat leidt tot weefselbeschadiging
- ‘westers’ leefpatroon
- roken oorzaak, maar verslechtert ook het verloop
Complicaties:
- osteoporose, verhoogde kans op botfracturen
- groeiachterstand, vertraagde menarche en secundaire amenorroe bij jong volwassenen
- bij operatief ingrijpen kan de aanleg van colostoma, ileostoma of ileonale pouch noodzakelijk zijn.
Groep medicatie Werking Bijwerking
Mesalazine Ontstekingsremmer, vangt de agressie Anorexie, braken, diarree,
stoffen die bij ontsteking vrijkomen weg <foliumabsorptie
Corticosteroïden Ontstekingsremmer van actieve ontsteking Risico op diabetes, toename bloeddruk,
gewichtstoename, osteoperose
Biological Beïnvloeding het ontstekingsproces in de
darmcellen; zijn gemaakt van lichaamseigen
eiwitten
Immunosuppresiva Onderdrukt het afweersysteem Foliumzuurantagonist: foliumzuur
suppletie nodig bij methotrexaat
Laberatorium gegevens:
