Samenvatting boek Orthopedagogiek
Hoofdstuk 1
1. Inleiding
Het maken van een analyse van het gedrag van onze medemensen gebeurt vaak onbewust, of
intuïtief en niet-systematisch, en wordt gekleurd door emoties en stereotiepe ideeën. In de
psychodiagnostiek analyseren we het gedrag, de gedachten en de emoties van mensen op een
systematische manier, om het te begrijpen en te voorspellen. In dit boek wordt de volgende definitie
van psychodiagnostiek gehanteerd: “psychodiagnostiek is de oordeelsvorming aangaande psychische
disfuncties of gedragsmoeilijkheden en sterkte waarbij de benadering van het probleem op de
wetenschappelijke psychologie gebaseerd is en waarbij het essentieel is de persoon (of het systeem)
zodanig te begrijpen dat uit de structurering van diens probleem relevante aanwijzingen voor de
therapie voortvloeien. Deze oordeelsvorming is een procesmatig gebeuren dat plaatsvindt en
evolueert in de interactie tussen cliënt en clinicus”.
In de literatuur worden 5 basisvragen binnen de psychodiagnostiek onderscheiden:
- Bij een onderkennende vraag wordt het probleem in kaart gebracht en nauwkeurig
beschreven.
- Bij verklarende vragen is het doel om erachter te komen hoe de vastgestelde problematiek
ontstaan is en in stand gehouden wordt, met behulp van verschillende, elkaar aanvullende
theorieën.
- Predictieve vragen hebben betrekking op de voorspelling van gedrag
- Indicatievragen hebben als centrale thema of er iets aan de problemen gedaan worden en,
zo ja, wat dan.
2. Het diagnostische proces
Een ‘gouden standaard’ ontbreekt vaak in de klinische praktijk, we weten bijvoorbeeld niet wat een
psychische stoornis is. Daarnaast ontbreekt het ook vaak aan gefundeerde feedback op het
diagnostische oordeel. Tot slot zijn cliënten nogal snel geneigd zich te herkennen in een diagnostisch
beeld. Om al deze redenen is het belangrijk om het diagnostische proces zo wetenschappelijk
mogelijk vorm te geven. In 1961 heeft de Groot de empirische cyclus ontwikkelt, dat het
grondschema voor logisch-methodologisch beschrijft. Die bestaat uit de volgende stappen:
- Observatie = het verzamelen van gegevens
- Inductie = het bedenken wat er aan de hand kan zijn: het formuleren van hypothesen.
Theoretische kennis is hierbij vereist
- Deductie = de toetsbare voorspellingen afleiden
- Toetsing = de hypothesen en voorspellingen worden getoetst
- Evaluatie = het gehele proces wordt geëvalueerd
Fernández-Ballesteros en collega’s hebben technische richtlijnen geformuleerd die de kwaliteit en
transparantie van psychodiagnostisch onderzoek moeten waarborgen. Het begint met een aantal
algemene adviezen voor de aanmelding, de vraagstelling en de rol van de clinicus. Vervolgens zijn er
uitgebreide adviezen geformuleerd voor elk van de stappen in het diagnostische proces. Dit proces
wordt weergegeven in het stroomschema in figuur 1.1. Dit schema is leidend geweest bij de indeling
van dit boek. Het is op deze plaats nog belangrijk om te vermelden dat zowel bij de onderkenning als
bij de verklaring de volgende stappen worden doorlopen:
- Het opstellen van hypothesen
- Het formuleren van toetsbare voorspellingen op grond van deze hypothesen
- Het kiezen van de te gebruiken instrumenten
- Het vaststellen van het toetsingscriterium hetzij de te verwachten scores op de gebruikte
instrumenten
, - Afname en verwerking van de gebruikte instrumenten
- Evaluatie en bevestiging of weerlegging van de hypothesen.
3. Het gebruik van instrumenten
3.1. Observatiemethoden
Als je observatiemethoden inzet, is een aantal eenvoudige vragen richtinggevend: waarom, wie, waar,
wat, wanneer, hoe vaak? Observatie kan helpen bij onderkennende vragen, en het kan nuttig zijn om
de interacties tussen de cliënten en zijn omgeving in kaart te brengen. Je kunt onderscheid maken in
wie er observeert en wie er geobserveerd wordt. Cliënten kunnen zichzelf observeren en hun eigen
gedrag registreren. In de gedragstherapie wordt vaak gebruikgemaakt van dergelijke zelfregistratie. Je
kunt ook anderen (informanten) vragen om het gedrag van de cliënt te observeren. Informanten
komen niet altijd tot dezelfde conclusie over de ernst van de problemen (informantenprobleem).
Ouders zien over het algemeen meer problemen, en bij kinderen onder de 12 jaar is meestal een
grotere overeenstemming tussen informanten. Daarnaast zijn informanten het vaker eens over
externaliserende probleemgedragingen dan bij internaliserende probleemgedragingen. Mensen zijn
snel geneigd om gedrag te interpreteren in plaats van te observeren, en deze interpretaties kunnen
gekleurd zijn. Kinderen worden vaak in hun natuurlijke omgeving geobserveerd. Het is erg
arbeidsintensief en daardoor duur, en het gedrag gaat vaak veranderen zodra mensen weten dat ze
geobserveerd worden. Bij gestandaardiseerde observatie worden beoordelingsschalen gebruikt. Het
voordeel van een gestandaardiseerde observatie is dat het de kans op beoordelingsfouten verkleint.
Het alternatief is een ongestandaardiseerde observatie, maar dan loop je dus het risico op
beoordelingsfouten. Een voorbeeld hiervan is het actor-observatoreffect, waarbij eigen
problematisch gedrag wordt toegeschreven aan externe factoren, terwijl het problematische gedrag
van anderen wordt toegeschreven aan interne factoren. Dit heet ook wel de fundamentele
attributiefout. Bij het bepalen wanneer je het gedrag gaat observeren, kan je uitgaan van een
bepaalde vastgestelde tijdsperiode of een vast tijdstip (time-sampling) of van het gedrag zelf (event
sampling), waarbij je noteert hoe vaak een bepaald type gedrag voorkomt in een bepaalde
tijdsperiode. Samenvattend: observatie kan unieke informatie opleveren, vooral over de interactie
van de cliënt met zijn omgeving en over zaken waarvan de cliënt zich minder bewust is. Belangrijk is
om de observatie zoveel mogelijk te standaardiseren om oordeelsfouten en onjuiste conclusies te
voorkomen. Daarbij is het aan te bevelen om het (probleem-)gedrag in verschillende contexten te
observeren en rekening te houden met het informantenprobleem.
3.2. Het klinische interview
Het is al jarenlang onderwerp van debat hoe de meest valide uitspraken kunnen worden gedaan over
personen en hun klachten. In dit debat staan twee benaderingen tegenover elkaar; de ideografische
benadering en de nomothetische benadering. In de ideografische benadering of persoonsgerichte
benadering staat de uniciteit van het individu centraal. Er wordt gestreefd naar een volledige
beschrijving van een individu. In de nomothetische of normgerichte benadering ligt juist de nadruk
op algemene wetten, en wordt de cliënt begrepen door analytisch denken, theorievorming en
empirische toetsing. De ideografische benadering is sterk verbonden met het klinisch oordeel en de
nomothetische benadering met het statistische oordeel. Het klinisch oordeel blijkt erg
onbetrouwbaar omdat clinici keer op keer (dezelfde) beoordelingsfouten maken. Wij raden daarom
aan zo mogelijk een systematische werkwijze te hanteren, en niet op de eigen oordelen af te gaan.
3.3. Het semigestructureerde interview
Ook omdat er zoveel symptomen en classificaties zijn, zijn clinici geneigd te vertrouwen op dit soort
intuïtie. Een dergelijke intuïtieve werkwijze is snel, maar kan leiden tot onbetrouwbare en verkeerde
classificaties. Het gebruik van een semigestructureerd interview zorgt ervoor dat de betrouwbaarheid
van het diagnostische oordeel toeneemt. Dit geldt zowel voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
als de test-hertestbetrouwbaarheid. In een interview kan concreet worden doorgevraagd naar
, voorbeelden van de klachten en problemen die cliënten benoemen. Het kost doorgaans wel veel tijd.
Een vast protocol sluit daarnaast niet altijd aan bij wat cliënten zelf willen vertellen, en je bent minder
goed in de gelegenheid om een relatie met de cliënt op te bouwen. Daarnaast zijn deze interviews
meer probleemgericht dan persoonsgericht. Dit kan ervoor zorgen dat je de persoon uit het oog
verliest, maar het is wel van belang om niet verstrikt te raken in alle details en ook oog te hebben
voor de context. De betrouwbaarheid van het diagnostische oordeel is van wezenlijk belang. Door
goed contact te houden met de cliënt, kun je ook bij het gebruik van semigestructureerde interviews
de cliënt het gevoel geven dat hij gezien wordt.
3.4. Psychologische tests
Dit kan worden gedefinieerd als een evaluatief instrument of procedure waarmee een steekproef van
het gedrag van een cliënt in een bepaald domein wordt verkregen en vervolgens geëvalueerd en
gescoord volgens een gestandaardiseerd proces. De validiteit van psychologische tests is sterk,
overtuigend en vergelijkbaar met de validiteit van veelgebruikte medische tests; dat verschillende
psychologische tests unieke informatie bieden en dat clinici die hun uitspraken uitsluitend op
klinische interviews baseren, een onvolledig inzicht in psychische en psychiatrische problematiek
verkrijgen. Het is praktisch in gebruik, en er zijn veel goed geconstrueerde, betrouwbare en valide
psychologische tests voorhanden. Een ander voordeel is dat er de mogelijkheid is om de scores van
de betreffende cliënt te vergelijken met die van de normgroep. Aan zelfrapportage kleven echter ook
nadelen, er is kennis en expertise nodig om psychopathologie in kaart te brengen. Daarnaast hebben
veel mensen slechts beperkte toegang tot hun eigen cognitieve processen. Dit geldt zeker voor
cliënten met persoonlijkheidsstoornissen. Daarnaast worden scores op vragenlijsten vaak vertekend
door psychologische afweer en allerlei beoordelingsfouten over de eigen capaciteiten. Het is soms
nuttiger om iemand vaardigheden en talenten te meten, dan ze hem zelf te laten beoordelen.
3.4.1. Kwaliteit van psychologische tests
Er wordt vaak op basis van de resultaten belangrijke beslissingen over de onderzochte persoon
genomen. Er zijn ethische richtlijnen geformuleerd voor de uitvoering van psychologisch onderzoek,
en deze richtlijnen zijn opgenomen in de Algemene Standaard Testgebruik en betreffen onder meer
de acceptatie van de onderzoeksopdracht, de onderzoeksprocedure, en het psychologische rapport.
Een commissie van het NIP, de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) beoordeelt de
kwaliteit van alle in het Nederlandse taalgebied beschikbare psychologische tests. Ze kijken hierbij
naar testconstructie, testmateriaal, handleiding, normen, betrouwbaarheid, begripsvaliditeit,
criteriumvaliditeit. De betrouwbaarheid van een psychologische test zegt iets over de stabiliteit van
de scores. De validiteit van een psychologische test betreft de vraag of een test meet wat hij
pretendeert te meten. Bij criteriumvaliditeit worden de scores op een test (bijvoorbeeld een
intelligentietest) vergeleken met een maat voor het niet-testgedrag die men met de test wil
voorspellen (bijvoorbeeld schoolprestaties). Het is belangrijk om te benadrukken dat het niet om
waarheden gaat, maar om schattingen. Psychologische tests die niet voldoen aan de kwaliteitseisen
kunnen eventueel wel gebruikt worden om hypothesen te genereren. Het is ook belangrijk om de
normen van de test te bekijken. In eerste plaats let je op de vraag of jouw cliënt past binnen de
referentiegroep waarin de test genormeerd is. Er kan een grote variatie in ontwikkelingssnelheid zijn
tussen kinderen en bij een en hetzelfde kind. Herhaaldelijk testen kan in dergelijke gevallen tot
nauwkeuriger uitspraken leiden, maar kan ook problematisch zijn wanneer leereffecten optreden.
Kortom, psychologische tests kunnen de betrouwbaarheid en validiteit van het diagnostische oordeel
aanzienlijk verbeteren, maar dan moeten de tests zelf wel voldoende betrouwbaar en valide zijn. In
de handleidingen van psychologische tests is doorgaans voldoende informatie te vinden over de
psychometrische kwaliteiten ervan. Daarnaast kan het COTAN-oordeel nuttig zijn.
3.5. Normaliteit versus stoornis
Begrip van verschillende opvattingen is van belang omdat uitspraken over psychische stoornissen
gevolgen kunnen hebben; dergelijke uitspraken kunnen bijvoorbeeld stigmatiserend zijn. Je zou
