Handboek Psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen en adolescenten
H1 De plaats van diagnostiek binnen het hulpverleningsproces
1 Inleiding
Met het aanhoren van de hulpvraag beginnen drie processen: het diagnostisch onderzoek, de hulp zelf en de
opbouw van de professionele relatie die deze activiteiten mogelijk maakt. Het diagnostisch onderzoek maakt
het de hulpverlener mogelijk de subjectieve belevingswereld van de hulpvrager te begrijpen en zich in te leven
in diens persoonlijke waarden, normen en doelstellingen. Dit maakt het mogelijk dat de hulpverlener kan
aansluiten bij die belevingswereld.
2 Plaatsbepaling van psychodiagnostisch onderzoek
2.1 Inleiding
Diagnosis betekent onderscheiding. Diagnostiek behelst het ‘door-en-door leren kennen’ van een situatie met
als doel en beslissing te kunnen nemen. Psychodiagnostiek betreft dan onderzoek op het gebied van
psychosociaal functioneren, met als doel om:
- Een betrouwbare en valide beschrijving van deze psychosociale werkelijkheid te verkrijgen
- Mogelijke verklaringen te zoeken voor het ontstaan en voortbestaan van de problemen, en
- Deze verklaringen te toetsen
Bij psychodiagnostiek voor de hulpverlening krijgen deze activiteiten een handelingsgericht kader en is het doel
niet alleen verklaringen vinden, maar ook:
- Te bepalen welke interventies passend zijn, gezien de aard van de problemen en de kenmerken van de
hulpvrager en zijn omgeving
- Te bepalen wat het effect is van de hulp, waarmee ook de voorgaande stappen inclusief de opgestelde
verklaring voor de problemen worden getoetst
- Het onderzoek af te stemmen op de hulpvragers zodat hun motivatie wordt versterkt en de gewenste
veranderingen bevorderd
Psychodiagnostiek voor de hulpverlening aan kinderen en adolescenten vraagt speciaal rekening te houden
met
- De vele en relatief snelle ontwikkelingen die kinderen en adolescenten doormaken
- Het verband tussen lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren dat met name in die leeftijdsfasen
aanwezig is
- Het gegeven dat kinderen en adolescenten opgroeien binnen de context van hun gezin, school,
vriendenkring en virtuele wereld
Een hulpvraag kan van verschillende kanten komen en in de diagnostiek moet altijd afgewogen worden wie bij
het onderzoek betrokken moet worden.
2.2 Diagnostiek: het betrouwbaar en valide in beeld brengen van de werkelijkheid
Professioneel handelen vereist dat beslissingen worden genomen op basis van betrouwbare en valide
informatie over de werkelijkheid. Psychodiagnostiek wordt verricht om deze informatie te verkrijgen, om na te
gaan of hypothesen over de aanwezigheid van problemen en hulpbronnen juist zijn, om hypothesen te toetsen
over verbanden tussen de verschillende aspecten van de situatie en om de effecten van interventies te
bepalen. Deze beschrijvende en verklarende hypothesen en toetsingen moeten aan twee eisen voldoen:
betrouwbaarheid (ze dienen zo onafhankelijk mogelijk te zijn van het moment van onderzoek, de onderzoeker
of andere toevallige factoren) en validiteit (ze dienen daadwerkelijk betrekking te hebben op datgene wat
bedoeld werd te beschrijven of te toetsen). Deze eisen zijn kenmerkend voor wetenschappelijk denken.
Diagnostisch onderzoek verloopt volgens dezelfde stappen als wetenschappelijk empirisch onderzoek: de
empirische cyclus.
1. Observatie: het verzamelen en groeperen van gegevens.
2. Inductie: het formuleren van hypothesen op basis van de waarnemingen.
3. a) Deductie: het afleiden van toetsbare voorspellingen uit die hypothesen.
b) Operationalisering: bij iedere voorspelling worden nu adequate onderzoeksmiddelen gezocht om
de voorspellingen toetsbaar te maken.
4. Toetsing: nagaan of de voorspellingen uitkomen door nieuwe gegevens te verzamelen.
5. Evaluatie: het terugkoppelen van de uitkomsten van het onderzoek naar de hypothesen: kunnen zij de
toetsing doorstaan of worden ze verworpen?
,2.3 Het verband tussen de diagnostische vraagstelling en het hulpverleningsproces
In het hulpverleningsproces worden de psychodiagnostische vraagstellingen steeds specifieker. Breed
verkenend onderzoek wordt screeningsonderzoek genoemd. Er is sprake van ‘beschrijvende’ diagnostiek die
de situatie in kaart brengt. De diagnosticus gebruikt in dit stadium vaak een lijst met te onderzoeken
aandachtspunten. Zo’n lijst wordt ook wel een zoekschema of heuristiek. Het heeft ook als functie de blik van
de onderzoeker op het hele systeem van de hulpvrager gericht te houden. Daarnaast is er ook sprake van
‘onderkennende’ diagnostiek waarbij – via gesprekken, observaties, maar ook vaak met gebruik van een
screeningsinstrument – wordt nagegaan of bepaalde problemen aanwezig zijn.
Er is ook reden om verder onderzoek te doen als na de screening meerdere hypothesen kunnen worden
geformuleerd die uiteenlopende consequenties hebben voor het vervolg. In deze volgende fase wordt het
onderzoek uitgebreid en verdiept om meer inzicht te verkrijgen en om alternatieve hypothesen uit te sluiten.
Dit wordt gericht onderzoek genoemd. Assessment is bijna een synoniem voor alle vormen van diagnostisch
onderzoek.
Bij gericht onderzoek worden uitgebreidere instrumenten gebruikt waarbij vaak ook meerdere disciplines
betrokken zijn. Het primaire doel van het onderzoek in deze fase is het toetsen van hypothesen om
vermoedens van problemen definitief te bevestigen of te ontkrachten (onderkennende diagnostiek), of door
het onderzoeken en vergelijken van verschillende hypothesen, uiteindelijk veronderstellingen over causale
verbanden te kunnen bevestigen of ontkrachten (verklarende diagnostiek).
De problematiek kan ook worden samengevat door een classificatie: het onderbrengen van individuele
kenmerken bij een algemeen bekend beeld, zonder uitspraken te doen over oorzaken of indicaties voor hulp.
De hulpverlener gebruikt het gerichte onderzoek om de keuze voor de doelen van de interventie te bepalen.
Deze zijn eerst nog globaal geformuleerd (indicerende diagnose). Vervolgens wordt gekozen op welke wijze de
doelen kunnen worden bereikt. De concreet te verrichten handelingen worden vastgelegd in een plan.
Daarna wordt de gekozen interventie uitgevoerd en getoetst op effect. Dergelijk onderzoek tijdens de
interventie wordt monitoring genoemd. De evaluatie na afloop van de interventie is de laatste fase van
monitoring (evaluatieve diagnostiek). Er worden steeds meer vaste protocollen opgesteld om de effecten van
de hulpverlening te kunnen meten (routine outcome monitoring, ROM).
2.4 Hulpverlening: een probleemoplossingsproces
Psychodiagnostiek is een vorm van empirisch hypothesetoetsend onderzoek en vindt plaats in het kader van
een hulpverleningsproces, dat tot doel heeft het probleem van de hulpvrager te helpen oplossen. De
diagnostische activiteiten worden daar sterk door bepaald: ze zijn gericht op de vragen die aan de orde zijn en
ze dienen zo gesteld te worden dat het beïnvloedend effect van de diagnostiek de gewenste kant uit gaat. De
hulpverlener heeft daarnaast ook keuzes te maken waarbij psychodiagnostisch onderzoek op zich hem niet kan
helpen, er zijn bijvoorbeeld ook morele, beroepsethische en persoonlijke waarden die zijn keuzes mede
bepalen. Daarbij komt, dat de complexiteit van een hulpverleningssituatie een ordelijk verloop van empirisch
onderzoek in de weg kan staan.
Van Strien stelde voor het hulpverleningsproces te beschrijven als een probleemoplossingsproces: planmatige
stappen om het probleem van de hulpvrager op te lossen. Dit resulteerde in de regulatieve cyclus:
probleemherkenning, probleemdefiniëring, het bedenken en afwegen van handelingsmogelijkheden, planning
van de interventie, uitvoering van de interventie en evaluatie van de effecten daarvan.
2.4.1 Probleemherkenning
In de probleemherkenningsfase vindt de eerste oriëntatie op de hulpvraag plaats. Dor middel van
screeningsonderzoek wordt de situatie onderzocht: welke te onderscheiden problematische aspecten zijn er
(probleemelementen) en welke hulpbronnen (protectieve factoren) een rol spelen, zowel op lichamelijk,
psychisch als sociaal gebied. Ook de geschiedenis van het probleem en de voorgaande hulpverlening en
diagnostiek worden in kaart gebracht. Een belangrijke vraag is ook hoe de hulpvrager en andere betrokkenen
de situatie beleven en verklaren en wat hun hulpvraag en motivatie is. De effectiviteit van de hulp wordt
vergroot door hier vanaf het eerste moment bij aan te sluiten. Zo’n aspect dat bij iedere interventie effectief is,
wordt een algemeen werkzame factor genoemd.
De diagnosticus laat zich in deze fase leiden door een theoretisch onderbouwd zoekschema, maar ook door
specifieke kennis van de mogelijke achtergronden van bepaalde probleemelementen. Het onderzoek mondt uit
in hypothesen, vooronderstellingen over wat er aan de hand zou kunnen zijn en mogelijk ideeën over mogelijke
interventies.
,Voordat men naar fase 2 gaat moet de hulpverlener vaststellen of hij de juiste persoon is om hiermee verder te
gaan. Juridische aspecten, een voorlopige beoordeling van de aard en de ernst van de situatie en van de
veiligheid van het betrokken kind en organisatorische afspraken spelen daarbij een rol.
2.4.2 Probleemdefiniëring
Het doel van deze fase is het beantwoorden van de vraag wat de oorzak is van het probleem: het formuleren
van een theorie, ofwel een probleemdefinitie. De hulpverlener formuleert het verband tussen alle aspecten.
Hij kiest vervolgens zijn doelen op grond van een analyse welke elementen in de problematiek centraal staan,
welke daarvan veranderbaar zijn en hoe protectieve factoren benut kunnen worden. Doelen als herstel van de
zelfregulatie en empowerment spelen ook een rol. De effectiviteit van de hulpverlening wordt vergroot als de
probleemdefiniëring van de hulpvrager(s) en –verlener(s) op elkaar aansluiten en er overeenstemming is over
de doelen.
Soms is de probleemdefinitie na de screening al helder, maar vaak is er reden om gericht onderzoek te doen.
Hoe complexer de problematiek van iemand, hoe meer onderzoek in deze fase wordt gedaan. In andere
gevallen kan deze fase kort zijn. Wanneer besloten wordt geen onderzoek te doen, vindt de toetsing of de
veronderstellingen uit de screening juist zijn in feite plaats door de effecten van de ingreep te evalueren. Op
grond van het definiëren van het probleem en de analyse van wat daarin centraal staat en veranderbaar is,
kunnen de (nu nog globale) doelen van de hulp vastgesteld worden.
2.4.3 Handelingsmogelijkheden
In de fase van het bedenken en afwegen van handelingsmogelijkheden worden de doelen geconcretiseerd tot
een bepaalde aanpak. Deze fase bestaat uit twee stappen: eerst het bedenken van mogelijke oplossingen en
dan het afwegen van deze alternatieven.
- Stap 1: Bedenken welke opties er allemaal zijn (brainstorming). Hiermee worden routineuze
beslissingen vermeden en kennis en creativiteit aangeboord.
- Stap 2: De alternatieven worden afgewogen door te kijken welke interventies het best aansluiten bij
de probleemdefinitie, bij de normen, waarden en motivatie van de hulpvrager en bij de kennis,
vaardigheden en mogelijkheden van de hulpverlener (kosten-batenanalyse).
In deze fase zijn de volgende algemene overwegingen van belang om de effectiviteit van de hulp te
bevorderen: zijn de ernst van het probleem en de zwaarte van de interventie in evenwicht; is de hulp
beschikbaar in of dichtbij de leefsituatie van de hulpvrager en sluit het plan nog steeds goed aan bij de
motivatie van de hulpvrager?
Op grond van het onderzoek en de wetenschappelijke kennis over mogelijke interventies en hun effectiviteit
wordt besloten welk concreet behandelplan het meest haalbaar en meest effectief zal zijn. Bij relatief
eenvoudige problemen kan deze fase snel doorlopen worden.
2.4.4 Planning van de interventie
Nadat voor een bepaalde interventie is gekozen, moeten concrete afspraken worden gemaakt wie wat gaat
doen, waar, wanneer, waarmee, wie het coördineert, en welke criteria worden gehanteerd om te beoordelen
of het plan werkt en wanneer de doelen voldoende zijn bereikt. De effectiviteit van de interventie wordt door
deze structurering en explicitering vergroot.
Het onderzoek richt zich in deze fase op de mogelijkheden en de beschikbaarheid van hulpvrager en
hulpverlener en hun onderlinge afstemming. Het concrete plan moet de hulpvrager motiveren en het is
daarom het best om dit samen vorm te geven. Vervolgens is er aandacht voor het faciliteren en ondersteunen
van de hulpverlener: deze moet de interventie naar behoren kunnen uitvoeren.
2.4.5 Uitvoering van de interventie
De interventies worden nu uitgevoerd zoals afgesproken. De monitoring moet twee aspecten van het proces
bewaken. Allereerst of de interventie wordt uitgevoerd zoals deze gepland was. Ten tweede wordt, aan de
hand van de afgesproken criteria, steeds onderzocht of de interventie het gewenste en verwachte effect heeft.
Het monitoren kan op zich al bijdragen aan een effectieve behandeling. De hulpverlener en de hulpvrager
beslissen samen wanneer het tijd is naar de laatste fase over te gaan om te kijken of de interventie beëindigd
kan worden.
2.4.5 Evaluatie van de effecten
Het doel van de evaluatie is te besluiten of de interventie voldoende heeft gewerkt, afgesloten kan worden of
juist dient te worden voortgezet of dat er een verwijzing naar een andere vorm van hulp nodig is.
, Ook hier spelen de vooraf vastgestelde beoordelingscriteria een rol, maar ook het perspectief van de
hulpvrager is essentieel. Het belangrijkste blijft het vaststellen van de uiteindelijke effectiviteit van de
interventie.
Iedere fase in de regulatieve cyclus ontleent haar bestaansrecht aan het gegeven dat er specifieke beslissingen
genomen moeten worden door de hulpverlener, die logischerwijze voorafgaan aan de daarop volgende fase. Is
bijvoorbeeld in fase 2 de probleemdefinitie niet goed onderbouwd, dan zijn de doelen niet helder en kan men in fase 3
makkelijk verkeerde afwegingen maken ten aanzien van de oplossing.
3 De professionele relatie tussen hulpvrager en hulpverlener
3.1 Afstand en nabijheid: een dilemma
Doordat de relatie hulpvrager-hulpverlener gepland, doelgericht, betaald en tijdelijk is, is er ook een zekere
mate van zakelijkheid. De hulpverlener heeft zich aan een aantal regels te houden. Deze regels dienen de
veiligheid van de hulpvrager. Bij het gesprek over persoonlijke gevoelens moet de hulpvrager kunnen rekenen
op de deskundigheid van de hulpverlener, maar ook op diens respect, discretie en inlevingsvermogen. De vraag
om hulp vraagt van de hulpverlener enerzijds betrokkenheid en inlevingsvermogen (empathie) en anderzijds
een onderzoekende en kritische houding, waarbij objectivering op zijn plaats is (distantie). De professionele
hulpverlener-diagnosticus zoekt daarom ‘maximale nabijheid met behoud van distantie’.
3.1.1 Distantie: een onderzoekende houding en uitstellen van een oordeel
Als de hulpverlener meer afstand weet te houden, heeft hij meer ruimte om weloverwogen en objectief te
reageren. Hij zal zich zorgvuldig moeten afstemmen op de hulpvrager en diens situatie, zonder partij te kiezen,
zonder zijn eigen waarden en normen en waarden te laten prevaleren. Er is een onderzoekende, reflectieve
houding vereist. Zelfkennis en (sub)culturele verschillen zijn hierbij van groot belang.
3.1.2 Nabijheid: persoonlijke presentie en veiligheid
Afstand (distantie) is nodig voor het objectiveren van de problematiek, nabijheid is nodig voor het
subjectiveren. Een hulpvrager zoekt niet alleen naar een objectiverend-afstandelijk en deskundig onderbouwd
begrip van zijn problemen, maar wil zich ook gehoord en begrepen voelen. Het zoeken naar aansluiting op de
belevingswereld van de hulpvrager, ook als die cultureel anders is, is essentieel voor nabijheid. Die subjectieve
inleving motiveert zowel de hupvrager als de hulpverlener en is noodzakelijk voor een goede werkrelatie. Een
kwalitatief goede werkrelatie beïnvloedt de effectiviteit van hulp. Vooral hulpverleners die open en eerlijk,
warm en respectvol, maar ook betrouwbaar en betrokken zijn weten een goede werkrelatie op te bouwen.
- Eerlijkheid: het garanderen van vertrouwelijkheid en openheid over met wie wel en niet wordt overlegd en de
redenen daarvoor.
- Betrouwbaarheid: afspraken nakomen, op tijd zijn en voorspelbaar zijn door van tevoren de te ondernemen
acties te bespreken.
- Betrokkenheid: opvragen en lezen van noodzakelijke stukken.
