2023 – 2024
Forensische Psychiatrie Literatuur
Jaylee Rodijk
Hoofdstuk 1 – Psychiatrische stoornis en diagnostiek
Een psychiatrische ziekte wordt gekenmerkt door psychiatrische klachten en verschijnselen,
soms ook met lichamelijke symptomen. De scheiding tussen lichamelijk en psychisch is
kunstmatig; het individu als geheel is aangetast. Of iets als ziekte wordt beschouwd, hangt af
van lijden en/of sociaal disfunctioneren. Het waardeaspect van een psychiatrische ziekte wordt
bepaald door de samenleving, cultuur en persoonlijke opvattingen.
In de Europese filosofische traditie worden de psychische functies in drie hoofdgroepen
ingedeeld: denken (opnemen, verwerken en reproduceren van informatie), voelen
(gevoelsleven), en willen (motivatie en gedrag). Dit worden de cognitieve, affectieve en
conatieve functies (de trias psychica) genoemd. Op grond hiervan is de definitie van een
psychische stoornis: een stoornis in de cognitieve, affectieve en/of conatieve functies, die
gepaard gaat met significante lijdensdruk of beperkingen in het sociaal functioneren.
Wanneer er sprake is van abnormaal functioneren van de hersenen, waardoor de
opname en verwerking van informatie en de invloed daarvan op het uiteindelijke gedrag ernstig
verstoord wordt, is het gerechtvaardigd om van ziekte te spreken. Voor het diagnosticeren van
ziektebeelden zijn subjectieve ervaringen en het sociale disfunctioneren van de betrokkene
belangrijk. Daarom spreekt men meestal niet van ziekten maar van stoornissen.
Het doel van psychiatrische diagnostiek is 1) het vaststellen of er sprake is van een stoornis; 2)
zo ja, welke stoornis; 3) wat de mogelijke oorzaken zijn; en 4) wat de aangewezen behandeling
is. In grote lijnen is de psychiatrische diagnostiek in tweeën te delen: de anamnese (het vragen
naar psychiatrische klachten en mogelijke oorzaken) en het eigenlijke onderzoek (het
vaststellen van psychiatrische symptomen). Dikwijls is het ook nodig om vragen te stellen aan
een naaste van de betrokkene.
In de psychiatrie wordt toenemend gebruikgemaakt van gestructureerde interviews en
vragenlijsten om symptomen van stoornissen in maat en getal vast te leggen (ROM: routine
outcome monitoring). Daarnaast gebruiken psychologen ook intelligentietests en tests om
kenmerken van de persoonlijkheid vast te stellen. Van toenemend belang zij de
neuropsychologische tests. Aanvullend onderzoek (laboratoriumonderzoek) kan nodig zijn om
de keuze voor een behandeling te bevestigen.
De diagnose heeft als doel het verklaren en begrijpen van de toestand van de betrokkene om
een doeltreffende behandeling te kunnen kiezen. Er worden twee typen onderscheiden: 1) de
syndroomdiagnose oftewel descriptieve diagnose: deze diagnose is alleen beschrijvend en geeft
geen informatie over de redenen en mechanismen van ontstaan; 2) de structuurdiagnose of
diagnostische formulering: deze diagnose beschrijft behalve de symptomen ook waardoor het
syndroom is ontstaan. 1) gaat in op de somatische, psychologische en de sociale oorzaken.
Daarom spreekt men wel van het biopsychosociale model. Er wordt hierbij aandacht
geschonken aan 1) factoren die iemand kwetsbaar maken (predisponerende factoren), 2)
factoren die de stoornis uitlokken (precipiterende factoren), en 3) factoren die de stoornis
onderhouden of versterken (onderhoudende factoren).
,Idealiter is een classificatie gebaseerd op de beschrijving van het syndroom, de oorzaken, het
ziekteproces en de prognose van het ziektebeeld. Omdat deze zaken doorgaans niet met
zekerheid zijn vast te stellen, berusten de classificatiesystemen grotendeels op
syndroomdiagnoses. Men spreekt dan van een descriptieve classificatie, die voornamelijk
gebaseerd is op het beschrijven van symptomen.
Een categoriale classificatie gaat uit van een kwalitatief onderscheid tussen gezondheid
en ziekte (geen overlap, elke categorie heeft kenmerkende symptomen). Bij een dimensionale
classificatie beschouwt men ziekte als een uitsluitende kwantitatief afwijkende variant van
gezondheid. De aandoening wordt geplaatst op een continuüm: onder of boven een grens van
stoornis. Op dit moment wordt het categoriale classificatiesysteem gehanteerd. Het gevaar
hiervan is dat er ten onrechte een te groot waarheidsgehalte wordt toegekend aan de betreffende
indeling in ziektebeelden. Twee bezwaar is dat de psychiatrische stoornissen daarin worden
opgesplitst in grote aantallen verschillende categorieën.
De eerste ICD en DSM waren vooral gebaseerd op etiologische theorieën, zoals de
psychoanalyse, dan op empirisch verkregen gegevens. Later is er daar verandering in gekomen.
Ze zijn grotendeels descriptief van aard. Voordelen: duidelijk wat er wordt bedoeld en de
tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid is groter dan vroeger. Afgelopen jaren steeds meer kritiek
op DSM: ‘diagnostische bijbel’ en ‘gewoon kruisjes zetten’. Het vaststellen van een echte
psychiatrische structuurdiagnose vereist echter grote kennis van de psychiatrie, veel ervaring en
de communicatieve competentie om een werkbare relatie aan te gaan. Tot slot heeft de
classificatie volgens DSM een te zware betekenis: regelt wat er wel en niet wordt vergoed door
zorgverzekeraar.
Monisten gaan ervan uit dat er maar 1 waarheid is en dat lichaam en geest verschillende
verschijningsvormen daarvan zijn. Dualisten menen dat er twee werkelijkheden zijn, die van de
geest en die van het stoffelijke. Het antwoord op de vraag wat juist is, kan worden gevonden in
de vraag naar de oorzaken van de stoornis (nature of nurture). Volgens de psychiatrie ligt het
aan beide. De aanleg bepaalt in wat voor omgeving je terechtkomt, en dat bepaalt weer welke
invloed de genen uitoefenen (gen-omgevingsinteractie).
Natuurwetenschappelijke methode: gaat uit van meetbare materie die zich gedraagt
volgens de natuurwetenschappelijke wetten en verklaringen (materiewetenschap).
Geesteswetenschap gaat uit van gebeurtenissen die een betrokkende beïnvloeden omdat ze een
bepaalde betekenis hebben (betekeniswetenschap). Deze methoden worden door elkaar heen
gebruikt. De psychiatrie heeft dus niet gekozen voor het dualisme in de filosofie, maar wel voor
het pragmatisch tegelijkertijd en geïntegreerd toepassen van twee methoden om de
werkelijkheid te benaderen methodisch dualisme.
Gedrag wordt nooit door een enkele factor bepaald, binnen de psychiatrie wordt gedrag dan ook
geanalyseerd vanuit een zogeheten multifactorieel perspectief.
Voordat het DSM-systeem ingang had gevonden, was er geen consensus over de criteria voor
de verschillende stoornissen. Maar ook nu kan voorkomen dat verschillende deskundigen tot
een andere diagnose komen. Dit kan komen doordat de bevindingen niet op dezelfde informatie
en observatie worden gebaseerd.
2
,Hoofdstuk 4 – Psychotische stoornissen
We spreken van een psychose of psychotische stoornis wanneer de eigen waarnemingen en
denkbeelden onvoldoende getoetst worden aan de werkelijkheid (hallucinaties,
waandenkbeelden en verward denken). Wanneer er geen sprake is van lijden of van
beperkingen in het functioneren, spreken we niet van een psychiatrische stoornis. Verschillende
oorzaken: verstoring van denkvermogen, drugs, ontwikkelingsstoornis, verstandelijke
beperking, sterke angstgevoelens. Sommige mensen zijn psychotisch kwetsbaar.
Een psychose kan zich snel ontwikkelen maar vaak is er sprake van een geleidelijk
proces. De eerste fase wordt dikwijls gekenmerkt doordat de betrokkene de werkelijkheid
anders gaat beleven.
Psychotische symptomen:
Hallucinatie. De betrokkene is overtuigd van het werkelijkheidskarakter van wat hij of zij
waarneemt, maar er is in de buitenwereld geen corresponderende zintuigelijke stimulus
aanwezig.
Akoestisch (auditief). Vaak is er een relatie tussen de intensiteit van de stemmen en het
spanningsniveau van b. Wanneer stemmen aan b opdrachten geven, spreken we van
bevelhallucinaties (imperatieve hallucinaties). Vaak wordt b door de stemmen verboden
om over deze bevelen te praten.
Visueel
Olfactorisch (ruiken)
Haptisch (gewaarwordingen op de huid)
Wanneer b een waarneming heeft, in afwezigheid van een corresponderende zintuigelijke
prikkel, zonder dat hij overtuigd is van het werkelijkheidskarakter van deze beleving, spreken
we van een niet-psychotische hallucinatie (pseudohallucinatie).
Waan. B heeft een denkbeeld waarvan hij vast overtuigd is en dat niet wordt gecorrigeerd
ondanks voldoende bewijs voor de onjuistheid ervan. Het kenmerkende van een waan is dat de
relatie van b met de realiteit wordt bepaald door de intensiteit van de emotionele lading van het
denkbeeld waardoor het denkbeeld niet kan worden gerelativeerd en het persoonlijke leven van
b hierdoor nagenoeg volledig wordt beïnvloed. Als b niet volledig overtuigd is dan heet dit een
waanachtig denkbeeld.
Waanthema’s:
Paranoïde wanen – benadeeld, achtervolgd of vergiftigd
Betrekkingswanen – overtuigt dat gebeurtenissen speciaal betrekking op hem hebben
Beïnvloedingswanen – overtuiging dat zijn denken of gedrag van buiten hemzelf wordt
bestuurd
Somatische wanen – lijden aan ernstige ziekte of dat bepaalde lichaamsdelen zijn
afgestorven
Schuld-, zonde, armoede-, wereldondergangswanen
De inhoud van de waan past bij de diep sombere stemming: stemmingscongruent.
Verward denken. De organisatie van het denken is verregaand gestoord. Wanneer b niet
helemaal te volgen is, spreekt men van incoherentie. Het is een uiting van cognitieve
desorganisatie.
Schizofrenie. Er is vanaf eind 19e eeuw veel discussie over wat er onder schizofrenie moet
worden verstaan; het kan zich namelijk met veel verschillende symptomen presenteren.
Kenmerken. De symptomen kunnen worden verdeeld in drie dimensies:
3
, De psychotische dimensie. Hieronder vallen wanen en hallucinaties.
De desorganisatiedimensie. Omvat onder andere het aanwezig zijn van verward denken.
o Perseveratie: het voortdurend herhalen van bepaalde thema’s of zinnen
o Tangentieel denken: de antwoorden van b hebben weinig relatie met de gestelde
vraag
o Neologismen: b hanteert zelf bedachte woorden
o Echolalie: de laatste zinnen of woorden van de gesprekspartner worden steeds
herhaald.
Onder deze dimensie valt ook desorganisatie van de motorische beweging. Men vat een
aantal bewegingen samen onder de term katatonie.
De negatieve-symptomendimensie. Initiatiefverlies, anhedonie (nergens van genieten),
emotioneel leeg, geen plezier, weinig emotioneel respons (vervlakking van affect).
Voor de diagnose schizofrenie is vereist dat twee (of meer) van de volgende kenmerken
aanwezig zijn: wanen, hallucinaties, onsamenhangend spreken, ernstig chaotisch of katatoon
gedrag of negatieve symptomen. Daarnaast geldt dat van de eerste die van deze vijf kenmerken
altijd een voorkomt. Elk kenmerk dienst minstens gedurende een maand te bestaan.
Veel b ontwikkelen depressieve symptomen. Ook suïcide komt ‘vaak’ voor. Net als
alcohol- en middelengebruik. Ze hebben een ongeveer twintig jaar kortere levensverwachting
(naast suïcide spelen ook lichamelijke oorzaken een grote rol).
Ontstaan. Genetische en omgevingsfactoren spelen een rol. Lange tijd heeft men het optreden
van psychotische symptomen exclusief gekoppeld aan een teveel aan dopaminerge activiteit in
de hersenen; dopaminehypothese.
Beloop. Vaak duurt het enkele jaren voordat het zich heeft ontwikkeld. De periode waarin er
nog geen volledig psychotisch beeld bestaat, met wanen en hallucinaties, noemt men de
prodromale fase. Negatieve symptomen of gedragsproblemen staan dan vaak op de voorgrond.
Het duurt hierdoor lang voordat de familie of omgeving erkent dat er iets ernstigs aan de hand
is. ¼ herstelt redelijk goed. ½ herstel van eerste psychose maar er blijven perioden dat er weer
een psychose optreedt. Naast de cognitieve stoornissen en negatieven symptomen kan vooral
bij een ernstiger verlopend ziektebeloop er ook een sterke emotionele afvlakking optreden: b
reageert weinig meer op zijn omgeving en het gevoel voor wat er in anderen omgaat neemt af
‘defecttoestand’.
Behandeling. De behandeling dient zich te richten op medicatie en rehabilitatie. Ook cognitieve
gedragstherapie kan zinvol zijn. Bij acute psychotische perioden wordt antipsychotische
medicatie voorgeschreven. Probleem hierbij is dat je niet weet hoe diegene daarop gaat
reageren. Bij geen reactie ‘therapieresistente schizofrenie’. Een ander probleem is dat b
moeilijk te motiveren is voor de medicatie of ze kunnen het vergeten. Hierom wordt er vaak
gebruikt gemaakt van depotantipsychotica geïnjecteerd met een lange werkingsduur.
Waanstoornis. B heeft een gesystematiseerde waan en is het gedrag, behoudens het
waangerelateerde gedrag, ongestoord. Het denken is niet verward en hallucinaties zijn vaak
afwezig. Ontstaat vaak pas vanaf 40e jaar, beloop is chronisch en houdt doorgaans hele leven
aan.
Kenmerken. Verschillende typen:
Erotomane waan: iemand met hogere status is verliefd op hem of haar
Grootheidswaan: bijzonere kennis of macht of speciale relatie met beroemdheid of god
Jaloersheidswaan: seksuele partner is ontrouw
Paranoïde waan: benadeeld, achtervolgd of vergiftigd. Vorm hiervan: querulantenwaan:
onrecht aangedaan en zoekt genoegdoening
Somatische waan: lichamelijk aandoening of handicap te hebben
Een bijzonder type is de gedeelde psychotische stoornis (folie à deux). Hierbij ontwikkelt zich
een waan bij iemand die in relatie staat tot een ander met wanen. Vaak is de inhoud hetzelfde,
4
