Van Cranenburg:
Hoofdstuk 5: linker-hemisfeersymptomen
Afasie komt vooral voor bij linkszijdige hersenbeschadiging. Ook stoornissen van lezen en
schrijven (alexie en agrafie), en van rekenen (acalculie) komen vaker voor bij links- dan bij
rechtszijdige hersenbeschadiging. Ook rechtszijdig neglect (onoplettendheid) is niet
zeldzaam. Tot slot heeft de patiënt met linkszijdige hersenbeschadiging vaak (maar niet
altijd) een specifieke gedragsstijl; hij kan meer dan zijn slechte praten zou doen vermoeden,
heeft de neiging ‘bij de pakken neer te zitten’ (depressie, catastrofe-reactie), heeft een
globale (rechterhemisferische) aanpak.
Parese:
Bij beschadiging van de linkerhemisfeer is het gevolg vaak – maar niet altijd – rechtszijdige
hemiparese die verschillende vormen kan aannemen:
Paralyse: geen enkele ‘gewilde’ beweging is mogelijk
Parese: er is enige beweging mogelijk, de bewegingen verlopen echter volgens
afwijkende, kenmerkende patronen.
Spasticiteit
Bij een parese van de arm speelt natuurlijk een belangrijke rol wat de voorkeurshand van de
patiënt is. Een rechtshandige patiënt wordt meer gehinderd door de hemiparese dan een
linkshandige. Het is daarom belangrijk dat men weet welke activiteiten voor de patiënt van
belang zijn (beroep, hobby’s, enz.)
Anesthesie:
Naast de parese kunnen de sensibiliteitsstoornissen een extra probleem vormen. Wanneer
de voorkeurshand paretisch is en tevens anesthetisch (waarbij ook de kinesthesie is
betrokken) zal de motorische controle aanzienlijk bemoeilijkt zijn. In dat geval zal de patiënt
natuurlijk meer de neiging hebben over te schakelen op de linkerarm. Wanneer men de
patiënt aanmoedigt of dwingt de rechterarm te gebruiken moet men zich realiseren dat dit
voor de patiënt alleen mogelijk is onder visuele controle. Visuele compensatie is echter niet
altijd mogelijk of wenselijk, bijvoorbeeld bij het besturen van een auto. Het stimuleren om
de aangedane arm te gebruiken is dus niet altijd adequaat.
Ook sensibiliteitsstoornissen van het rechterbeen kunnen problemen geven: bij autorijden
worden de pedalen niet goed gevoeld; compenserend kijken is dan geen optie. Lopen over
een grindweg of bergpad is ook lastig omdat de sensibele feedback ontbreekt. De
sensibiliteit heeft bovendien een signalerende functie, bijvoorbeeld:
Wanneer je de patiënt op de rechterschouder tikt om zijn aandacht te trekken zal dat
misschien geen effect hebben.
De patiënt merkt niet dat de rechterhand tussen de spaken van de rolstoel hangt;
verwondingen kunnen het gevolg zijn.
Contact met hete voorwerpen (verwarming, pan soep) wordt niet opgemerkt, met als
gevolg brandwonden.
,Hemianopsie:
Er kan een rechtszijdige hemianopsie zijn of eventueel een kwadrante. Aandoeningen
kunnen o.a. zijn:
Bij het lezen wordt de rechterkant van woorden of regels niet of te laat gezien
In het verkeer gaat rechts voor. Een rechtszijdige hemianopsie houdt voor een
patiënt dus een wat groter risico in dan een linkszijdige.
Bij het oversteken kijken we eerst naar links (lukt goed) en daarna naar rechts (is
bemoeilijkt).
Bij de benadering van een patiënt moet men er rekening mee houden dat hij kan
schrikken wanneer men de patiënt (zwijgend) van rechts benadert; hij ziet ineens
iemand recht voor zich staan.
Het is onnadenkend een patiënt op de zaal of in zijn kamer met de rechterzijde naar
het raam te leggen. Het is ook jammer wanneer de patiënt met de intacte
gezichtshelft (links) onnodig naar een blinde muur gericht ligt. Dan ontstaat ook nog
het risico op een sensorische deprivatie.
Waar zit de familie tijdens het bezoekuur? Om de communicatie te bevorderen kan
het bezoek het beste aan de linkerzijde plaatsnemen.
Afasie:
Er bestaan vele vormen van afasie, met twee uitersten: aan de ene kant de patiënt die geen
woord kan uitbrengen en dus niets zegt (stoornis van taalgebruik, expressieve afasie; afasie
van Broca), en aan de andere kant de patiënt die niets begrijpt, maar veel praat (stoornis van
taalbegrip, receptieve afasie; afasie van Wernicke). In de praktijk ziet men meestal tussen-
en mengvormen.
Afasie levert natuurlijk allerlei communicatieproblemen op; in winkels, aan loketten, bij het
telefoneren, op een feestje, tijdens familiebezoek, etc. Bedenk dat de patiënt vaak wel
melodie, intonatie/gevoelswaarde, mimiek en gebaren kan begrijpen of gebruiken. Daar kan
men bij de communicatie gebruik van maken. Soms reageert een patiënt alleen op deze non-
verbale aspecten, Het is dan belangrijk dat het taalbegrip regelmatig wordt getoetst, want
vaak lijkt dat hersteld doordat de patiënt zich geheel op mimiek, intonatie en gebaren heeft
ingesteld.
Bij afasie kan de automatische taal relatief intact zijn: de patiënt kan vloeken, gedichten
opzeggen of psalmen zingen. Bij het zingen worden de woorden automatisch gevonden: dit
wordt toegepast bij de afasietherapie (MIT= melodische intonatietherapie). Dat is ook de
reden dat er afasiekoren bestaan. Voor de therapie en verpleging is het belangrijk dat men
de precieze aard van de communicatiestoornis kent zodat daar bewust rekening mee kan
worden gehouden bij instructie en begeleiding, bijvoorbeeld door vereenvoudigd taalgebruik
of non-verbale methoden.
Alexie en agrafie:
Wanneer lezen en/of schrijven bij een afatische patiënt intact zijn, hetgeen soms het geval
is, kan dat als alternatieve communicatievorm worden gebruikt (schriftelijke instructie,
blocnote). Doorgaans is dit echter niet het geval en heeft de patiënt naast de afasie ook
problemen met lezen en/of schrijven. Lees- en schrijfstoornissen komen ook geïsoleerd voor,
dus zonder afasie.
,Apraxie:
De door de parese toch al gestoorde motoriek kan nog extra bemoeilijkt worden door een
apraxie: een zekere onhandigheid door een gestoorde programmering of planning van de
handelingen. Wanneer de apraxie conceptueel van karakter is, uit deze zich ook aan de
andere (niet-aangedane) hand. Wanneer de patiënt niet meer weet waar een kurkentrekker
voor dient, heeft het overschakelen op links (compensatie) dus geen zin. De linkerhemisfeer
speelt een belangrijke rol bij het ontdekken van regels en principes in veelvoorkomende
handelingen. Het is dus niet verwonderlijk dat met name dagelijkse handelingsroutines vaak
gestoord zijn: wassen, toiletgang, keukenbezigheden, huishoudelijke taken, etc.
Acalculie:
Een stoornis van het rekenen (uit het hoofd en/of op papier) kan vervelend zijn omdat enige
rekenvaardigheid in het dagelijks leven toch wel nuttig is, bijvoorbeeld bij het betalen aan
een kassa of om uit te rekenen hoeveel geld je op je reis nodig hebt. Er kunnen 3 vormen
worden onderscheiden:
1. Onvermogen om cijfers te lezen of te schrijven (een vorm van alexie/agrafie)
2. Spatiële acalculie: een stoornis in het op papier rekenen door onjuiste
plaatsing/ordening van de cijfers; deze vorm komt vooral voor bij rechterhemisfeer
laesies.
3. ‘Echte’ rekenstoornis (ook wel anaritmetrie), de patiënt weet niet meer hoe hij moet
delen of vermenigvuldigen, is de ‘regels’ vergeten.
Stoornissen van de links-rechtsoriëntatie:
Deze stoornissen zijn merkwaardigerwijze vooral gekoppeld aan links-pariëtale laesies. Ze
kunnen een van de oorzaken zijn van gestoord schrijven (schrijven gaat van links naar rechts,
een letter moet van zijn spiegelbeeld kunnen worden onderscheiden; ‘p’ en ‘q’, ‘b’ en ‘d’).
Ook bij het aankleden vormen links-rechtsoriëntatiestoornissen een probleem: de patiënt
trekt bijvoorbeeld een jasje binnenstebuiten aan (kledingapraxie).
Syndroom van Gerstmann:
Bij een vingeragnosie is de patiënt niet in staat vingers te herkennen aan de eigen hand of
aan de hand van de onderzoeker. De opdracht ‘beweeg uw wijsvinger’ of ‘wijs mijn
ringvinger aan’ kan niet worden uitgevoerd.
Rechtszijdig neglect:
Rechtszijdig neglect bij laesies van de linkerhemisfeer is zeker niet zeldzaam. Bij deze
stoornis kunnen, in omgekeerde zin, alle problemen voorkomen die zich bij linkszijdig
neglect voordien. De patiënt verdwaalt bijvoorbeeld in de gangen van het ziekenhuis, kan
thuis zijn spullen niet vinden, maakt fouten bij het lezen (de rechterzijde van de woorden
wordt weggelaten), bij het maken van tekeningen laat hij gedeelten weg.
Visuele, akoestische en tactiele agnosie:
Al deze vormen van agnosie kunnen bij linkerhemisfeer laesies voorkomen. Waarschijnlijk
zijn de agnosieën van de linkerhemisfeer anders dan die van de rechter. De linkerhemisfeer
lijkt vooral betrokken bij de latere stadia van het herkenningsproces: het ‘snappen’ van de
betekenis van stimuli (zogenoemde associatieve gnosis). Kenmerkend zijn patiënten die wel
de elementaire aspecten van een voorwerp of geluid kunnen beschrijven (bijvoorbeeld
, vorm, toonhoogte) maar niet weten ‘wat’ het is (betekenis). De linkerhemisfeer speelt een
rol bij het onderscheiden tussen ‘talig’ en ‘niet-talig’ geluid, en bij het onderscheiden van
taalklanken. Men spreekt wel van ‘verbale agnosie’, maar dit wordt meestal opgevat als een
onderdeel van afasie. Het staat in ieder geval vast dat de linkerhemisfeer een cruciale rol
speelt bij het leggen van de koppeling tussen de waarneming en taal, dat wil zeggen bij het
benoemen of beschrijven van een afbeelding, geluid of voorwerp. Bij musici kan afasie
samengaan met vormen van (sensorische) amusie (stoornis in de herkenning van muziek).
Amusie kan echter ook geïsoleerd voorkomen. De linkerhemisfeer lijkt vooral betrokken te
zijn bij de perceptie van ritme, de rechter meer bij de perceptie van melodie.
Woorden versus daden:
Het gedrag van een patiënt met een beschadiging van de linkerhemisfeer wordt in sterke
mate bepaald door problemen met de verbale communicatie. Een patiënt met een ernstige
expressieve afasie kan geen woord uitbrengen, voelt zich daardoor nogal machteloos, is
voorzichtig en terughoudend. Hij heeft de neiging zich terug te trekken en te isoleren, een op
zichzelf zeer begrijpelijke reactie. De patiënt wordt ook door de omgeving vaak als sterk
gehandicapt beschouwd, en soms zelfs ten onrechte als dement. Wanneer men echter het
dagelijks functioneren observeert en vastlegt, blijkt dat patiënten met linkszijdig hersenletsel
beter functioneren dan patiënten met rechtszijdig hersenletsel.
Catastrofe-reactie:
Patiënten met een linkszijdig hersenletsel hebben relatief vaak een depressie. Ze hebben de
neiging ‘bij de pakken neer te zitten’. De depressie is waarschijnlijk voor een groot deel
neurologisch bepaald, dat wil zeggen dat de laesie van de linkerhemisfeer daar een rol bij
speelt. Soms neemt de frustratie van de patiënt toe tot een soort kookpunt: de catastrofe-
reactie. Dit is een extreme reactie vanuit de patiënt op de confrontatie met zijn eigen
onvermogen of falen. De reactie kan twee vormen aannemen:
De patiënt wil niets meer, verzet zich tegen de therapie
De patiënt wordt agressief, vijandig, etc. Dit is een extreme reactie van radeloosheid
Vaak worden voor deze klachten dempende psychofarmaca voorgeschreven. Dat is niet
altijd adequaat. Beter kan men proberen het gedrag te analyseren en de signaalwaarde
ervan te begrijpen.
De ‘globale’ aanpak:
Wanneer men tekeningen van patiënten met beschadigingen van de linkerhemisfeer bekijkt,
valt op dat deze vaak zo slordig zijn. De tekeningen zijn ook meestal groot. Voor een deel is
dit een gevolg van het feit dat de patiënt gedwongen wordt te tekenen met de spastische
arm of met de niet-voorkeursarm. In beide gevallen is er natuurlijk minder motorische
controle.
Hoofdstuk 6: rechterhemisfeer symptomen
Inleiding:
Ook laesies van de rechterhemisfeer hebben hun kenmerkende gevolgen. Afgezien van de
primaire stoornissen (linkszijdige parese, anesthesie of hemianopsie), zijn er specifieke
