Neuropsychologische diagnostiek: de klinische praktijk
De samenvatting bevat de volgende literatuur:
Boek: Hendriks, M., Kessels, R., Gorissen, M., Schmand, B. & Duits, A. (2014).
Neuropsychologische diagnostiek, de klinische praktijk. Amsterdam: Boom. ISBN 978 90 8953 252 7
Hoofdstukken: 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 16, 17
De volgende artikelen:
• Norris, G., & Tate, R.L. (2000). The Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome
(BADS): Ecological, Concurrent and Construct Validity. Neuropsychological Rehabilitation:
An International Journal, 10 (1), 33-45.
• Lamberts KF, Evans JF, Spikman JM. A real-life, ecologically valid test of executive
functioning: The executive secretarial task. J Clin Exp Neuropsych. 2010:32;56–65
• D. D. VonDras, M. R. Powless , A. K. Olson , D. Wheeler & A. L. Snudden (2005)
Differential effects of everyday stress on the episodic memory test performances of young,
mid-life, and older adults, Aging & Mental Health, 9:1, 60-70
• Lugtmeijer S, de Haan EHF & Kessels RPC (2019) A comparison of visual working memory
and episodic memory performance in younger and older adults, Aging, Neuropsychology, and
Cognition, 26:3, 387-406
• Carone, D. A., Iverson, G. L., & Bush, S. S. (2010). A model to approaching and providing
feedback to patients regarding invalid test performance in clinical neuropsychological
evaluations. The Clinical Neuropsychologist, 24(5), 759-778
• Kent P. (2017) Fluid intelligence: A brief history, Applied Neuropsychology: Child, 6:3, 193-
203
• Paragraaf 3.9 uit Richtlijn neuropsychologische revalidatie
• Paemeleire, F. & Moerkerke, L. (2019). Dynamisch assessment bij personen met ernstige
afasie. Logopedie, 32(4), 5-17.
• Goudsmit,M., Uysal-Bozkir, O., Parlevliet ,JL. van Campen, JPCM., de Rooij SE., Schmand
B. (2017) The Cross-Cultural Dementia Screening (CCD): A new neuropsychological
screening instrument for dementia in elderly immigrants, Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, 39, 163-172
• Stralen, H. E., & Dijkerman, H. C. (2011). Central Touch disorders. Scholarpedia, 6(10), 8243
• Schintu, S., Hadj-Bouziane, F., Dal Monte, O., Knutson, K.M., Pardini, M., Wassermann,
E.M., Grafman, J., & Krueger, F. (2014). Object and space perception – Is it a matter of
hemisphere? Cortex, 57, 244-253.
1
,Week 1 (introductie: diagnostische cyclus): Hendriks Hoofdstuk 4, 5, 6 en 11
Hoofdstuk 4: Vraagstelling en hypothesevorming
4.1 Van aanvraag naar vraagstelling:
Een aanvraag of verwijsvraag voor neuropsychologisch onderzoek moet leiden tot een geschikte
vraagstelling, zodat deze leidt tot toetsbare hypothesen (hypothesen die geoperationaliseerd en door
middel van metingen getoetst kunnen worden).
Er zijn twee typen vraagstellingen: diagnostische vraagstellingen en beschrijvende vraagstellingen.
Diagnostische vraagstellingen betreffen vraagstellingen gericht op de differentiële diagnostiek, zoals
die tussen een dementie en depressie.
Beschrijvende vraagstellingen vragen naar gedragsbeschrijving om bijvoorbeeld te komen tot een
behandel- of begeleidingsplan op basis van een sterkte-zwakteanalyse.
Verwijsvragen kunnen herleid worden tot vijf basisvraagstellingen, die betrekking hebben op
- Onderkenning: wat zijn de problemen, wat lukt er nog en wat gaat mis?
Voorbeeld: Wat zijn de functionele consequenties van de cognitieve stoornissen?
- Verklaring: waarom zijn er bepaalde problemen en/of wat houdt ze in stand?
Voorbeeld: In hoeverre zijn de stemming en gedragingen van de patiënt te verklaren door het
hersenletsel?
- Predictie: hoe zullen de problemen van de patiënt zich in de toekomst verder
ontwikkelen?
Voorbeeld: Hoe kan neurochirurgie het cognitief functioneren bij deze patiënt beïnvloeden?
- Indicatie: hoe kunnen de problemen verholpen worden?
Voorbeeld: Wat zijn de implicaties van de cognitieve sterke en zwakke punten voor het
revalidatieproces?
- Evaluatie: zijn de problemen voldoende verholpen als gevolg van de interventie?
Voorbeeld: Zijn de cognitieve functiestoornissen veranderd over tijd?
4.2 Hypothesevorming
De diagnosticus begint vanaf het eerste moment met het formuleren van hypothesen. Deze zullen
gaan van algemeen (bv geheugenstoornissen) naar specifiek (bv stoornissen in het zelfstandig
opdiepen van informatie uit het non-verbale geheugen).
Voorbeeld van hypothesevorming: verwijsvraag is ‘ernst en type geheugenstoornissen bij een
patiënt met langdurig fors alcoholgebruik?’
Mogelijke hypothesen:
- Korsakovsyndroom: men verwacht een relatief acuut begin waarbij anterograde
geheugenstoornissen voor zowel verbale als non-verbale informatie op de voorgrond staat,
met een sterke achteruitgang bij de uitgestelde reproductie.
- Dementie: naast geheugenstoornissen treden er een of meer andere cognitieve stoornissen op
(zoals afasie of een stoornis in de executieve controlefuncties), het beloop is langzaam
progressief en het alcoholmisbruik is bijdragend aan het beloop.
- Ernstige depressie: gaat gepaard met geheugenstoornissen.
Tijdens de anamnese vormt de psycholoog eventueel nog aanvullende hypothesen aan de hand van
nieuwe informatie en kan hij gevormde hypothesen soms al verwerpen.
Hypothesen worden gevormd met behulp van specifieke kennis over cognitieve theorieën. Een
wetenschappelijk opgeleid neuropsycholoog moet in zijn werkwijze in staat zijn klinische vragen te
koppelen aan de stand van de wetenschap: hij moet als scientist-practitioner diagnostische
vraagstellingen kunnen onderzoeken.
Mogelijke vragen die de psycholoog stelt: Functioneert de patiënt normaal of niet? Op welke manier
disfunctioneert hij? Wat is de ernst? Is er een verandering ten opzichte van het premorbide niveau? Is
er een acuut of subacuut begin of is het reeds chronisch aanwezig? Is het beeld stabiel, fluctuerend of
progressief (verergerend)? Is er focale of diffuse cognitieve betrokkenheid? Welke niet-cerebrale
factoren zijn er mogelijk aanwezig bij deze patiënt? Zijn er depressieve symptomen? Wat is de
2
,functionele betekenis en wat zijn de gevolgen voor het dagelijks leven? Wat zijn de implicaties voor
diagnose en etiologie, behandeling of prognose?
4.3 De diagnostische cyclus
Het psychodiagnostisch proces volgens Witteman en collega’s:
4.4 Symptomen, syndromen en differentiaaldiagnose
Syndromen zijn clusters van symptomen die vaak (maar niet altijd) samen voorkomen en daardoor
waarschijnlijk eenzelfde onderliggende pathofysiologie hebben. Hierbij moet men uitkijken voor het
halo-effect: klachten en symptomen worden verondersteld die er in werkelijkheid niet zijn doordat
clinicus zichzelf onbewust op het verkeerde been zet (kan bv. op basis van uiterlijke kenmerken,
wanneer hij laag IQ verwacht op basis van kleding en verzorging van een patiënt).
Voor het hypothesetoetsend proces is het van belang onderscheid te maken tussen inclusie en exclusie
van een stoornis: symptomen of testresultaten gebruiken voor het aannemen van een hypothese of juist
voor het verwerpen van een hypothese.
Ook moet men onderscheid maken tussen de consistentie en de differentiële waarde van een
bevinding. Een bevinding is consistent als deze kan passen bij een bepaalde stoornis (bv. als
dementie van het alzheimertype en een vasculaire dementie de differentiaaldiagnostische
mogelijkheden zijn, dan zijn geheugenstoornissen consistent met beide diagnoses). Een bevinding met
differentiële waarde is een bevinding die zal bijdragen tot de differentiaaldiagnostiek (bv. als een
beginnende dementie van het alzheimertype en een ernstige depressie de differentiaaldiagnostische
mogelijkheden zijn, dan heeft vooral de ernst van de geheugenstoornissen een differentiële waarde,
zeer ernstige geheugenstoornissen pleiten voor alzheimer en passen niet bij depressie, terwijl lichte
geheugenstoornissen voor kunnen komen bij een depressie maar een dementie van het alzheimertype
vrijwel uitsluiten).
Ander voorbeeld: als een kind onderpresteert op school (ondanks een hoge intelligentie) dan heeft dit
onderpresteren geen differentiële waarde voor het onderscheid tussen bijvoorbeeld ADHD en
leerstoornis. Het kan bij beide diagnoses voorkomen: het is consistent met beide diagnoses. De
diagnostiek dient gericht te zijn op het vinden van aanwijzingen die wel differentieel relevant zijn voor
de diagnose, zoals aandachtsproblemen en eventueel hyperactiviteit of stoornissen in specifieke
schoolse vaardigheden.
4.5 Waarschijnlijkheid en causaliteit
Uitspraken zijn altijd met een zekere waarschijnlijkheid, bijna nooit met volledige zekerheid. Er is
altijd een foutenmarge.
3
, Wil de clinicus valide uitspraken kunnen doen over een diagnose, dan moet hij bovendien rekening
houden met de base rate, oftewel de a-priorikans van een bepaalde diagnose.
De medicus stelt de medische diagnose. Deze kan niet altijd uitsluitsel geven over de causale relatie
tussen hersendisfunctie en cognitieve disfunctie. Soms moet zowel de medicus als de neuropsycholoog
uitgaan van een waarschijnlijke samenhang.
Met een neuropsychologisch onderzoek verkrijgt men op een systematische wijze gegevens
(testresultaten en observaties) van een patiënt.
Hoofdstuk 5: Testselectie en testafname
Na anamnese en heldere vraagstelling, worden de hypothesen geoperationaliseerd.
Neuropsychologische tests zijn ontwikkeld om een bepaalde cognitieve functie te meten, daarom
moeten meerdere tests worden uitgevoerd.
5.2 De keuze van de tests
Welke test men kiest hangt af van het doel van het onderzoek (de vraagstelling) en de kenmerken van
de patiënt.
Kwaliteitscriteria: validiteit, betrouwbaarheid en normering:
Een eerste vereiste van een test is dat deze van voldoende kwaliteit is om de vraagstelling te
beantwoorden. De test moet meten waarvoor de test ontwikkeld is (constructvaliditeit).
Daarnaast moet rekening worden gehouden met de betrouwbaarheid. De testscore zal voor een deel
afhangen van meetfouten. Een goede test heeft een kleine meetfout en een hoge test-
hertestbetrouwbaarheid. Tot slot moeten de normen gebaseerd zijn op een normgroep die uit
voldoende proefpersonen bestaat en die een goede vergelijking met de onderzochte patiënt mogelijk
maakt.
De Algemene Standaard Testgebruik (AST) geeft twee hoofdcriteria waaraan een
psychodiagnostisch instrument moet voldoen: validiteit, betrouwbaarheid en normering moet
voldoende zijn, en het instrument moet relevant zijn: het instrument moet gedragskenmerken meten
die van belang zijn voor het beantwoorden van de vraagstelling.
Cotan-beoordeling (Commissie Testaangelegenheden Nederland): deze beoordeelt van elke test de
uitgangspunten bij de constructie, de kwaliteit van het testmateriaal, de kwaliteit van de handleiding,
de normen, de betrouwbaarheid, de begripsvaliditeit en de criteriumvaliditeit.
Veel neuropsychologische tests zijn nog niet door de COTAN beoordeeld. Tests die wel zijn
beoordeeld, krijgen vaak een onvoldoende. Dit is te wijten aan de algemene aard van de criteria die de
Cotan hanteert: sluiten slecht aan bij de praktijk van de neuropsychologie.
Problemen van herhaald testen: het probleem van mogelijke oefeneffecten kan deels ondervangen
worden door gebruik te maken van parallelversies van neuropsychologische tests. Met deze testen
kunnen echter niet alle hertesteffecten onder controle gehouden worden. Patiënten die herhaaldelijk
een onderzoek ondergaan kunnen testwise worden: de prestaties zijn niet helemaal te vergelijken met
die van iemand die voor het eerst onderzoek krijgt.
5.3 De opbouw van het onderzoek
Over het algemeen kan uitgegaan worden van het zuinigheidsprincipe: het onderzoek moet niet meer
tests bevatten dan nodig zijn om de vraagstelling te beantwoorden en de onderzoekshypothesen te
kunnen toetsen.
Naast de uitgebreidheid van het onderzoek moet men keuzes maken wat betreft een vaste batterij of
individueel toegesneden instrumenten. De vaste batterij (cognitive-metric approach) komt voort uit
een strikt kwantitatieve, psychometrische benadering en is volledig gestandaardiseerd. De flexiebele
batterij (flexible approach) sluit aan bij de hypothesetoetsende manier van diagnostiek. Veel
neuropsychologen werken met een vaste batterij, maar dan in de zin van een vaste reeks van
opzichzelfstaande tests die men bij voorkeur altijd afneemt. Dit is dus niet in zijn geheel genormeerd
en gevalideerd. In praktijk wordt vaak gekozen voor een combinatie: een vaste kernbatterij aangevuld
met andere tests die in het onderzoek betrokken worden op basis van de specifieke vraagstelling.
4
