Forensische psychiatrie en de rechtspraktijk samenvatting
Week 1: psychiatrische stoornissen diagnostiek en behandeling (H1)
§2 Psychiatrische ziektes
Psychiatrische ziektes worden gekenmerkt door psychische klachten en/of
verschijnselen: zoals verwardheid, geheugenproblematiek, hallucinaties en
wanen, somberheid, angst etc. Het kan ook gepaard gaan met lichamelijke
klachten zoals moeheid, geen eetlust etc. Het praktische onderscheid tussen
lichamelijke (somatische) en psychiatrische ziekten is daarmee vooral een kwestie
van afspraak. Er moet sprake zijn van lijdensdruk en/of sociaal disfunctioneren.
Het waarde aspect. Of psychische klachten en verschijnselen beschouwd kunnen
worden als tekenen van psychiatrische ziekten wordt ook bepaald door sociale en
culturele normen. Het is gekleurd door tijd en plaats. De samenleving bepaalt
mede hoe de psychische klachten en verschijnselen worden gedefinieerd. De grens
tussen wel en geen ziekte is niet altijd scherp. Een psychiatrische ziekte is een
ziekte met psychische klachten en/of verschijnselen die gepaard gaat met
significante lijdensdruk of beperkingen in het sociaal functioneren.
De hersenen nemen informatie van buiten en binnen het lichaam op (waarneming),
wordt deze informatie getoetst aan eerdere ervaringen (geheugen), direct
gewaardeerd (emoties) of beoordeeld. De uitkomst van deze al dan niet bewuste
processen vertaalt zich in automatische spierbewegingen (reflexen, motoriek) of
gericht handelen (gedrag). Bij de werking van de hersenen wordt een onderscheid
gemaakt tussen neurologische en psychische functies. Traditioneel noemen we
hersenfuncties neurologisch (bijvoorbeeld zintuigelijke waarnemingen, reflexen,
motoriek), wanneer de lokalisatie hiervan in de hersenen vrij goed is aan te wijzen.
Psychische functies zijn waarschijnlijk gebonden aan sterk wisselende neutronale
netwerken. In de Europese filosofische traditie worden de psychische functies in
drie hoofdgroepen ingedeeld: denken, voelen en willen. Ook wel: cognitieve,
affectieve en conatieve functies. Op grond van deze driedeling kan men ook de
volgende definitie stellen: Een stoornis in de cognitieve, affectieve en/of conatieve
functies, die gepaard gaat met significante lijdensdruk of beperkingen in het
sociaal functioneren.
Wanneer sprake is van abnormaal functioneren van de hersenen, waardoor de
opname en verwerking van informatie en de invloed daarvan op het uiteindelijke
gedrag ernstig verstoord wordt, is het gerechtvaardigd om van ziekte te spreken.
Het is echter lastig om vast te stellen of er ontregelingen zijn van hersenprocessen.
Voor het diagnosticeren van deze ziektebeelden zijn subjectieve ervaringen en het
sociale disfunctioneren van de betrokkene dan ook belangrijk. Daarom spreekt
men in de psychiatrie meestal niet van ziekten, maar van stoornissen.
Cognitieve functies (p.30-31):
- Bewustzijn
- Aandacht
- Oriëntatie
- Geheugen
- Oordeelsvermogen
- Realiteitsbesef
- Ziektebesef en ziekte-inzicht
, - Intelligentie
- Waarneming
- Denken.
Affectieve functies
- Stemming: grondtoon van het gevoelsleven
- Affect: zichtbare en hoorbare expressie van de emotionele reactie van de
betrokkene op externe gebeurtenissen, dus waarneembare emoties.
Conatieve functies:
- Executieve functies: vermogen om ingewikkelde handelingen te initiëren, in
samenhang en logische volgorde uit te voeren, te controleren en te stoppen.
- Psychomotoriek: bewegingen die (mede) door psychische factoren worden
veroorzaakt of gestuurd, en die uitdrukking geven aan emoties.
- Motivatie: de subjectief ervaren krachten die gedrag initiëren, stimuleren en
richting geven.
- Gedrag: het totaal der waarneembare handelingen in bepaalde situaties,
met uitzondering van de psychomotoriek.
§3 Doelen en onderdelen psychiatrische diagnostiek.
Het doel van psychiatrische diagnostiek is
1. Vaststellen of er sprake is van een stoornis;
2. Zo ja, welke stoornis;
3. Wat de mogelijke oorzaken zijn;
4. Wat de aangewezen behandeling is.
Aan de hand van het geheel van psychiatrische symptomen kan de psychiater
beoordelen of sprake is van een psychiatrische stoornis, en zo ja welke.
Recente erge gebeurtenissen kunnen de aanleiding vormen voor het ontstaan van
psychiatrische stoornissen. Erfelijke factoren bestaan er ook. Tot slot kunnen ook
lichamelijke factoren, zoals lichamelijke ziekten of het gebruik van medicijnen,
alcohol of drugs leiden tot het ontstaan van een psychiatrische stoornis.
Psychische functies en gerelateerde psychiatrische symptomen. Tabel p. 32,33 en
34.
In grote lijnen is de psychiatrische diagnostiek in tweeën te delen:
- De anamnese: het vragen naar psychische klachten en mogelijke oorzaken;
- Het eigenlijke onderzoek: het vaststellen van psychiatrische symptomen.
De psychiater stelt vragen naar de omgeving, familiefactoren, mogelijk alcohol-,
drugs- of medicijnengebruik. Ook worden er dikwijls vragen gesteld aan
betrokkenen, bijvoorbeeld als de persoon in kwestie zelf niet goed in staat is om
vragen te beantwoorden.
,Onderdelen en doelstellingen psychiatrisch onderzoek
Onderdeel Doel/onderzoek naar
Anamnese en exploratie Subjectieve symptomen
Middelenanamnese Oorzaken die verband houden met
geneesmiddelen, alcohol of drugs.
Psychiatrische voorgeschiedenis Eerdere episoden van een
psychiatrische stoornis, keuze van de
behandeling
Psychiatrische familieanamnese Aangeboren psychische
kwetsbaarheden
Lichamelijke anamnese en event. Lichamelijke oorzaken
Lichamelijk onderzoek
Sociale anamnese Psychosociale oorzaken
Biografische anamnese Verworven psychische kwetsbaarheden
Heteroanamnese Alle voorafgaande aspecten
Observatie Objectieve symptomen
Testen Objectief meten van psychische
functiestoornissen
Meetinstrumenten: interviews en vragenlijsten. Met deze ernstinstrumenten kan
het beloop of het effect van een behandeling van de psychiatrische stoornis worden
vastgelegd. Tegenwoordig wordt dit dikwijls standaard gedaan en spreekt men van
ROM: routine outcome monitoring.
§4 Diagnose
Een psychiatrische diagnose heeft als doel het verklaren en begrijpen van de
toestand van de betrokkene om een doeltreffende behandeling te kunnen kiezen.
Het gaat zowel om de symptomen in hun samenhang en ontwikkeling, maar ook
om de mogelijk lichamelijke, psychische en sociale oorzaken van de aandoening
en om de sterkere en zwakkere kanten van de persoonlijkheid van de betrokkene.
Ook het gedrag van naasten is van belang.
Er bestaan twee typen diagnoses:
1. De syndroomdiagnose oftewel descriptieve diagnose: deze diagnose is
alleen beschrijvend en geeft geen informatie over de redenen en
mechanismen van ontstaan.
2. De structuurdiagnose of diagnostische formulering: deze diagnose beschrijft
behalve de symptomen ook waardoor het syndroom is ontstaan (de
etiologie). Deze diagnose gaat in op de somatische, de psychologische en
sociale oorzaken. Het heet ook wel het bio psychosociale model. Er wordt
aandacht besteed aan:
o Factoren die iemand kwetsbaar maken (predisponerende factoren);
o Factoren die de stoornis uitlokken (precipiterende factoren);
o Factoren die de stoornis onderhouden of versterken (onderhoudende
factoren);
§5 Classificatie
Idealiter is een classificatie gebaseerd op de beschrijving van het syndroom, de
oorzaken, het ziekteproces en de prognose van het ziektebeeld. Een categoriale
classificatie gaat uit van een kwalitatief onderscheid tussen gezondheid en ziekte
(de onder te scheiden categorieën die elkaar niet overlappen). Tegenovergestelde
, hiervan is dimensionale classificatie, wat de ziekte als een uitsluitend kwantitatief
afwijkende variant van de gezondheid beschouwd. Boven of onder de afgesproken
grenswaarde is een stoornis. In de psychiatrie wordt op dit moment de categoriale
classificatiesystemen gehanteerd. Het gevaar hieraan is dat er ten onrechte een
te groot waarheidsgehalte wordt toegekend aan de betreffende indeling in
ziektebeelden. Dit wordt ook wel reïnficatie genoemd: het tot ‘dingen’
terugbrengen van psychiatrische stoornissen. Daarnaast zijn de stoornissen
opgesplitst in grote aantallen verschillende categorieën, waardoor veel
betrokkenen meer dan één diagnose krijgen. Het bestaan van dergelijke co
morbiditeit is grotendeels een artefact ten gevolge van onze wijze van
classificeren.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)
Uit onvrede over de lijst over psychische stoornissen welke doodsoorzaken
bevatte, werd er in 1952 de DSM opgesteld. Er zijn verschillende DSM-lijsten
opgesteld in de loop der jaren. De classificaties zijn sindsdien grotendeels
descriptief van aard en ze gebruiken veelal expliciete criteria die in onderzoeken
zijn gevalideerd. Het is hierdoor duidelijk wat er met een psychiatrische
classificatie wordt bedoeld en dat de tussenbeoordelaarsbetrouwbaarheid veel
groter is dan vroeger. Tegenwoordig is er wel veel kritiek op de DSM. De illusie is
ontstaan dan iedereen ongeveer wel een psychiatrische diagnose kan stellen, door
even aan te kruisen aan welke criteria volgens de DSM de betrokkene voldoet. Het
vaststellen van een echte psychiatrische structuurdiagnose vereist echter grote
kennis van de psychiatrie en veel meer. De DSM heeft ten slotte ook grote
betekenis, omdat psychiatrische zorg pas wordt vergoed door de zorgverzekeraar
indien een diagnose in de zin van DSM is vastgesteld.
§6 Methodische dualisme
Monisten gaan ervanuit dat maar een werkelijkheid bestaat en dat lichaam en
geest verschillende verschijningsvormen daarvan zijn. Dualisten menen dat er
twee werkelijkheden zijn, die van de geest en die van het stoffelijke. In de
psychiatrie is deze vraag ook erg toepasselijk: is het aanleg (nature) of opvoeding
(nurture)? In de psychiatrie ligt het aan beide: zowel de genen als de omgeving.
De aanleg bepaalt in wat voor omgeving je terechtkomt, en dat bepaalt weer welke
invloed de genen uitoefenen (gen-omgevingsinteractie).
Methodisch dualisme
Materiewetenschappelijke aanpak Betekeniswetenschappelijke aanpak
Lichaam (body) Geest (mind)
Hersenen Psyche
Natuurwetenschap Geesteswetenschap
Aanleg Opvoeding
Genen Omgeving
Verklaren Begrijpen
Farmacotherapie Psychotherapie
§7 De rol van context en intacte psychische functies
De context is ook van grote invloed op hoe een stoornis zich manifesteert. Maar
ook de eigenschappen van de betrokkene zelf hebben hier invloed op. Gedrag
wordt vrijwel nooit bepaald door een enkele factor. Er wordt geanalyseerd vanuit
een zogeheten multifactorieel perspectief.
