NEUROPSYCHOLOGISCHE DIAGNOSTIEK
Hoorcollege 1.
Introductie
Neuropsychologische diagnostiek bestaat uit:
o In kaart brengen van functiestoornissen bij herseninfarct
o Aard, ernst, oorzaak, gevolg van de stoornis
o Samenhang met stemming/persoonlijkheid, lichamelijke klachten, pijn, etc.
Indicaties:
- Neurologische aandoeningen
→ Beroerte, tumor, traumatisch hersenletsel, etc.
- Ontwikkelingsstoornis
→ Dyslexie, ADHD, autisme
- Psychiatrische stoornis
→ Schizofrenie, bipolaire stoornis
- Veroudering/Dementie
Het diagnostisch proces ziet er als volgt uit:
Anamnese & Heteroanamnese
Vraagstelling & Hypothesevorming
Testselectie & Testafname
Observatie
Interpretatie
Schriftelijke & Mondelinge rapportage
Vraagstelling & Hypothesevorming
Vaak krijg je te zien: “Gaarne NPO” Maar: zonder goede vraagstelling is een neuropsychologisch
onderzoek zinloos!
Een vraag die je jezelf moet stellen is dan:
Neem je onderzoek af in kader van diagnostiek/behandeling/indicatiestelling etc?
Als dit niet duidelijk is neem je contact op met de verwijzer.
Je kunt onderscheid maken tussen 2 typen vraagstellingen: Diagnostische en beschrijvende vragen
Verder kun je nog verder differentiëren:
- Onderkenning: Wat is er met deze patiënt aan de hand?
- Verklaring: Waarom vertoont deze pt. deze gedragsproblemen?
- Predictie: Hoe kan een operatie het cognitief functioneren beïnvloeden?
- Indicatie: Wat zijn de implicaties van de cognitief sterke en zwakke punten voor revalidatie?
- Evaluatie: Wat is het effect van het gebruik van Ritalin op het cognitief functioneren?
De diagnosticus vormt vanaf eerste moment hypotheses. Hypotheses vormen je vragen in de
anamnese, maar tijdens anamnese kun je je hypotheses bijstellen. Ook testonderzoek stem je af op
hypotheses, je gaat hypothese-toetsend werken. Dit is een dynamisch proces en kan steeds zorgen voor
nieuwe hypotheses.
,Bijvoorbeeld: Oudere patiënt met sinds enkele maanden geheugenklachten. Is soms ook somber,
drinkt daarnaast veel alcohol.
Hypotheses:
- beginnende dementie
- depressie
- alcoholgerelateerde cognitieve achteruitgang
- normale veroudering
Om de hypotheses te toetsen stel je in de anamnese vragen over het soort geheugenproblemen, de
stemming, het beloop, alcoholgebruik etc. Daarna bouw je het testonderzoek op met o.a.
dementiescreening, verschillende typen geheugentaken en stemmingsvragenlijsten.
Door het verwerpen van een aantal hypotheses kom je uit op een waarschijnlijkheidsdiagnose
Soms zijn andere disciplines nodig voor verder onderzoek naar overige hypotheses, bijvoorbeeld een
MRI scan of een oogtest.
Uiteindelijk stelt een medicus de medische diagnose, als neuropsycholoog zeg je alleen dat de
klachten passen bij een bepaald cognitief profiel.
NPO bij individuele patiënten is eigenlijk een N=1 wetenschappelijke studie
Om hypothese te toetsen gebruik je verschillende bronnen:
- Anamnese, observaties, vragenlijsten en testen
De keuze voor een bepaalde test hangt af van het doel van het onderzoek/kenmerken van de patiënt
- Wat als iemand afatisch is?
- Wat als iemand een parese heeft?
- Wat als iemand een heel laag opleidingsniveau heeft?
Testselectie & Testafname
Wanneer je een test hebt gevonden die goed aansluit bij het doel van het onderzoek en de kenmerken
van de patiënt is het belangrijk te kijken naar de kwaliteitscriteria. Dit is makkelijk te doen met de
COTAN beoordeling:
– Uitgangspunten bij constructie
– Kwaliteit testmateriaal
– Kwaliteit handleiding
– Normen
– Betrouwbaarheid
– Begripsvaliditeit
– Criteriumvaliditeit
Maar veel tests staan niet in de COTAN. Sommige tests komen uit het buitenland of hebben
simpelweg nog geen COTAN beoordeling. Dan is het belangrijk om de kwaliteitscriteria via andere
bronnen te checken door zelf kritisch te beoordelen. Dit kan met Lezak, Strauss, of met andere
wetenschappelijke literatuur.
Bij herhaald testen kunnen problemen voorkomen. Er kan een leereffect ontstaan, en van veel testen
zijn geen test-hertest gegevens bekend. Dan kun je paralleltesten gebruiken zoals deze variatie op de
Rey-O test:
,Bij de testafname is het belangrijk om na te denken over volgende punten:
• Kort of lang onderzoek?
• Vaste testbatterij of individueel toegesneden?
• Gedragsneurologische proeven (gezichtsvermogen, apraxie etc)
Ook moet je goed kijken naar de volgorde van de test, zodat er geen interferentie mogelijk is. Zorg dus
voor standaardisatie. Ook is het goed om de limieten van de patient de testen (testing the limits).
Er is ook steeds meer computergestuurde diagnostiek.
Dit heeft veel voordelen, maar meet dit wel hetzelfde?
Naast cognitief functioneren is het belangrijk ook andere factoren in kaart te brengen, kan d.m.v.
vragenlijsten
• Persoonlijkheid, bv. NPV
• Emotionele problemen, bv. BDI, GDS of HADS
• Klachten, bv. SCL-90
• Quality of life
Kan van invloed zijn op cognitief functioneren, maar ook behulpzaam in het
diagnostiekproces
De meting van psychometrie in de klinische neuropsychologie bestaat uit twee onderdelen:
– Het resultaat van meetprocedure zelf
– Bijdrage van invloeden die daarbuiten liggen
• Stoorfactoren (vermoeidheid, gebrek aan motivatie, faalangst, motorische beperkingen etc)
Betrouwbaarheid van de test is belangrijk: blijft het resultaat van test hetzelfde als je nogmaals
afneemt? De validiteit van de test eveneens belangrijk: meet de test wat hij beoogt te meten?
Normen zijn hier belangrijk: gezonde controles of een vergelijkbare patiëntgroep
Diagnostische nauwkeurigheid kan visueel
gerepresenteerd worden door de receiver operating
characteristics, ook wel de ROC curve genoemd.
Nauwkeurigheid hangt af van sensitiviteit (de kans dat je
een stoornis ook echt detecteert) en specificiteit (de kans
dat een gezond persoon een score boven het afkappunt
heeft, hoe goed kan de test personen zonder stoornis
herkennen)
Kijk naar area under the curce (AUC).
0.5 is geen onderscheidend vermogen, 1.0 is maximaal
onderscheidend vermogen
Ook positief en negatief voorspellende waarde zijn belangrijk. Niet alleen sensitiviteit en specificiteit,
maar ook kijken naar prevalentie, hoe vaak komt de aandoening voor in een bepaalde populatie.
Hierna volgt de interpretatie. Hierbij moet je letten op stoorfactoren (bv afasie die geheugentaak
beïnvloedt). Waar zet je de resultaten tegen af? Het premorbide functioneren is heel belangrijk (bv
schatten op basis van demografische gegevens of met tests die relatief ongevoelig zijn voor
hersenschade). Vervolgens zet je testscores af tegen normgegevens. Er zullen pieken en dalen te zien
zijn, dit is normaal. Wanneer is een test afwijkend? Kleiner of gelijk aan het tweede percentiel (>2 SD
van het gemiddelde). Je kijkt of een testprofiel afwijkend is; dissociaties tussen functies.
, Interpretatie is het integreren van:
– Onze kennis van neuroanatomie
– Onze kennis van algemene/cognitieve psychologie
– Onze kennis van hersenziekten en die gevolgen voor gedrag
– Onze kennis over psychopathologie
– Vraagstelling en onderzoekshypothesen
– Gegevens uit medisch dossier (o.a. beeldvorming)
– Gegevens uit psychosociale voorgeschiedenis
– Gegevens uit anamnese en heteroanamnese
– Observaties
– Testresultaten
Wees voorzichtig met het te snel interpreteren van 1 afwijkende testscore: family wise error
Houdt ook rekening met a-priorikans van een bepaalde ziekte of stoornis
Terug naar hypotheses (differentiaal diagnostische overwegingen), welke kunnen we verwerpen,
welke is aannemelijk? Vervolgens een conclusie trekken:
• Beperk je tot neuropsychologisch vakgebied!
– We kunnen wel zeggen er sprake is van een dementiesyndroom waarbij geheugen op de
voorgrond staat, we kunnen niet stellen dat het gaat om de ziekte van Alzheimer. We kunnen
wel zeggen dat het hier passend bij is.
Veelgemaakte interpretatiefouten:
– Grote hoeveelheid gegevens
– Veronachtzaming van voorafkans
– Bevestigingsbias
– Klachten aannemen als cognitieve stoornissen
– Veronderstelde meetpretentie van test zonder meer aannemen
Neuropsychologische diagnostiek is dus meer dan alleen testonderzoek!
