SAMENVATTING MINOR GEZONDHEIDSRECHT
WEEK 2
H10: Structuur, financiering en kwaliteit
Sturing in de zorg
Art. 22 GW verplicht de overheid om maatregelen te nemen ter bevordering van de volksgezondheid.
Hieraan voldeed de overheid tot 2006 door middel van het reguleren van het reguleren van het zorgaanbod. Dit
systeem was echter ingewikkeld en kostbaar en sinds de jaren 80 is begonnen met een ander model dat plaats maakt
voor een vrije marktwerking. Sinds 2006 is het zorgstelsel gewijzigd in het sturingsconcept. Dit is een markt waarin
zorgaanbieders en zorgverzekeraars gestimuleerd worden om hun klanten zo goed mogelijk te bedienen tegen een zo
laag mogelijke prijs. In de markt bevinden zich drie partijen:
1. Zorgaanbieders
2. Zorgverzekeraars
3. Patiënten
De overheid reguleert deze markt door het stellen van voorwaarden aan zorgaanbieders en -verzekeraars en te
zorgen voor toezicht en handhaving. Ook worden de tarieven voor en deel van de markt gereguleerd.
Om een gereguleerde marktwerking te introduceren, moest het sturingssysteem worden aangepast. Er moest
bijvoorbeeld een nieuw verzekeringsstelsel komen. Het systeem waar in 2006 voor is gekozen is het systeem waarbij
iedereen recht heeft op een gelijke basisverzekering (Zorgverzekeringswet).
Doel: alle burgers toegang geven tot noodzakelijke, curatieve zorg tegen acceptabele voorwaarden.
Tot 2015 gold de AWBZ. Deze is daarna in afgeslankte vorm vervangen door de Wet Langdurige Zorg (Wlz) en
overgeheveld naar de Wmo 2015 en de Jeugdwet.
Wijzigingen Zvw:
Bij de introductie van de Zvw is de functiegerichte omschrijving geïntroduceerd. Sindsdien omschrijft de
wet de inhoud van de zorg zonder daarbij de zorgverlener voor te schrijven.
De contracteerplicht voor verzekeraars voor AWBZ-zorg (later: Wlz-zorg) werd opgeheven.
De overheveling van de aanspraak op hulp en ondersteuning vanuit de AWBZ naar de Wmo en naar de
Jeugdwet.
Naast het aanpassen van het sturingssysteem, werd voor de gereguleerde marktwerking een koppeling gemaakt
tussen de bekostiging van zorgaanbieders en de geleverde prestaties. Zorgaanbieders moeten op grond hiervan de
zorg die zij leveren aan een patiënt op soortgelijke en transparante wijze declareren. Het ziekenhuis declareert als
enige, ook namens niet in loondienst zijnde medisch specialisten, aan de zorgverzekeraar.
De Wet toelating zorginstellingen (WTZi) voorziet in de nodige voorwaarden om de marktwerking geleidelijk te
introduceren en uit te bouwen.
Het sluitstuk voor de invoering van de gereguleerde marktwerking vormt de Wet marktverordening gezondheidszorg
(Wmg).
Deze wet moet ervoor zorgen dat, waar nodig, de gereguleerde marktwerking op gang wordt gebracht.
Deze wet moet ervoor zorgen dat de overheid zo nodig invloed heeft op de tarieven en de zorgprestaties.
Verplicht de zorgaanbieder en zorgverzekeraar goede informatie te geven aan patiënten, zodat zij kunnen
kiezen bij welke zorgaanbieder en -verzekeraar zij het best terechtkunnen.
Regelt de wijze waarop toezicht wordt gehouden op de gereguleerde marktwerking (NZa).
Zorgautoriteit (NZa)
De NZa is een zelfstandig bestuursorgaan waardoor de Awb van toepassing is. De taken van de NZa staan
opgesomd in art. 16 Wmg. De taken zijn gericht op het bewaken van het consumentenbelang (art. 3 lid 4 Wmg)
waarborgen van kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg.
Markttoezicht Er wordt gekeken of een partij geen Aantrekkelijke Marktmacht heeft (AMM). Hiervan is sprake als
een zorgverzekeraar of een zorgaanbieder geen rekening hoeft te houden met zijn (potentiële) concurrenten. Als de
marktwerking wordt bedreigd kan de NZa op grond van art. 48 Wmg verschillende instrumenten inzetten. Ook wordt
toezicht gehouden op eventuele toetredingsbelemmeringen en de Nza bekijkt of er voldoende transparante
informatieverstrekking is door partijen.
Als er sprake is van misbruik van de machtspositie, treedt e Autoriteit Consument en Markt op (ACM). De ACM bekijkt
of de mededingingswet wordt nageleefd.
1
,Verschil NZa en ACM: Toezicht NZa is bovenal gericht op het voorkomen van misstanden op de zorgmarkt, terwijl de
ACM zich richt op het optreden nadat er sprake is geweest van misbruik van een marktpartij.
De NZa houdt ook toezicht op zorgverzekeraars en op Wlz-uitvoerders. Hierbij bekijkt de NZa of verplichtingen uit
verschillende wetten worden nagekomen.
De vergoeding van zorgkosten
De belangrijkste wetten in verband met de financiële bereikbaarheid van de zorg zijn de Zvw, de Wlz, de Wmo 2015
en de Jeugdwet. Op zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders en gemeenten rust de verantwoordelijkheid ervoor te zorgen
dat patiënten tijdig aanspraak kunnen maken op zorg.
Wet langdurige zorg (Wlz)
Mensen zijn van rechtswege verzekerd. De verzekering vloeit niet voort uit een overeenkomst tussen een verzekeraar
en verzekerde. Ook personen die in het buitenland wonen, maar hier loonbelasting betalen, verzekerd op grond van
de Wlz. Vreemdelingen die niet rechtmatig in Nederland verblijven zijn echter uitgezonderd.
Iemand heeft recht op zorg op grond van de Wlz als hij vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of
beperking, een stoornis of handicap, een blijvende behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg
nodig heeft. De gebruikelijke zorg die ouders aan een kind behoren te geven, valt niet onder deze verzekering. Er
bestaat niet alleen vanwege het bestaan van een stoornis of handicap recht op Wlz-zorg, maar er moet ook
aangetoond kunnen worden dat er behoefte is aan toezicht of 24 uur per dag zorg. Uitgangspunt is dat personen die
een beroep doen op Wlz-zorg, daar een blijvend beroep op doen.
Indicatie Wlz
Het CIZ stelt een onderzoek in om vast te stellen of iemand verzekerd is voor Wlz-zorg en voldoet aan de
toegangscriteria. Voor dit onderzoek zal de persoon opgeroepen worden en men zal kijken naar beschikbare
medische gegevens. Hulpverleners met een medisch beroepsgeheim, moeten gegevens kosteloos verstrekken indien
het CIZ daarom verzoekt. De betrokkene moet wel toestemming hiervoor hebben gegeven, maar zonder toestemming
zal de indicatiestelling worden afgewezen. In het hierop volgende indicatiebesluit stelt het CIZ vast of patiënt aan de
toegangscriteria voor de Wlz voldoet en welk inhoudelijk zorgprofiel het best past bij de patiënt. Betrokkenen kunnen
hiertegen in bezwaar of beroep gaan.
Inhoud van de verzekering Wlz
Patiënten met een Wlz-indicatie hebben recht op een samenhangend aanbod van zorg in combinatie met verblijf:
blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg. De zorg wordt afgestemd op individuele
mogelijkheden en vastgelegd in een zorgplan. Patiënten kunnen naast recht op verblijf in een instelling, ook kiezen
voor een integraal pakket thuis door middel van een persoonsgebonden budget (PGB). Behandelingen moeten
samenhangen met de beperking op grond waarvan toegang tot de Wlz is gekregen.
Uitvoering Wlz
Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht en zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wlz voor hun eigen
verzekerden. De Sociale Verzekeringsbank (SVB) heeft ook een rol bij de uitvoering van de Wlz en voert in opdracht
van zorgkantoren werkzaamheden uit in het kader van de PGB’s en beheert namens de Wlz-verzekerden het PGB.
Leveringsvormen
Iemand die recht heeft op Wlz-zorg, heeft altijd recht op verblijf in een instelling, naast de geïndiceerde vormen van
zorg. Een patiënt kan ook kiezen voor geïndiceerde zorg zonder verblijf (thuis).
Volledig pakket thuis De patiënt kiest zelf voor zijn huisvesting, maar krijgt daar de zorg die is geïndiceerd.
Modulair pakket thuis De verzekerde heeft de mogelijkheid de zorg verdeeld over modules te gebruiken.
PGB Geen recht op zorg, maar recht op geld ter bekostiging van de aangewezen zorg. Dit geld wordt beheerst
door de SVB. De patiënt sluit zelf contracten met zorgverleners.
Zorgverzekeringswet
Dit is een stelsel waarin private zorgverzekeraars de uitvoering van een op alle burgers van toepassing zijnde wet op
zich nemen. Hiermee wordt uitvoering gegeven aan een gereguleerde marktwerking. Doel van Zvw:
Iedereen heeft dezelfde basisverzekering;
Er bestaat concurrentie tussen verzekeraars met behoud van solidariteit;
Zorgverzekeraars onderhandelen scherper met zorgaanbieders;
Verzekerden krijgen meer vrijheid in de keuze tussen zorgverzekeraars en de verschillende
zorgverzekeringsvormen.
De wet biedt één verplichte basisverzekering aan voor iedereen die rechtmatig in Nederland verblijft, met uitzondering
van militairen. Net als bij de Wlz, zijn mensen van rechtswege verzekerd.
2
,Indirecte risicoselectie Een onevenredige toestroom van verzekerden die vanwege hun gezondheid relatief
hoogte zorgkosten moeten maken.
Functiegerichte omschrijving De inhoud en de omvang van de zorgplicht en wanneer de verzekerde aanspraak
op die zorg maakt. Het is hierna de taak van de verzekeraar om afspraken te maken met zorgaanbieders over wie de
zorg verleent en waar.
De zorgverzekeringspremie bestaat uit een vaste premie die aan de zorgverzekeraar wordt betaald en een
inkomensafhankelijke premie die aan de overheid is verschuldigd. De overheid stelt jaarlijks de inkomensafhankelijke
bijdrage vast en stort dit in het Zorgverzekeringsfonds. Indien het inkomen van iemand te laag is, kan hij/zij in
aanmerking komen voor zorgtoeslag. Daarnaast betalen alle verzekerden een deel van de zorgkosten zelf in de vorm
van een eigen risico.
Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2015
Deze wet geeft uitdrukking aan de wens van de wetgever om langdurige ondersteuning van burgers bij het (kunnen)
deelnemen aan de samenleving verder te decentraliseren en over te laten aan gemeenten. Het doel is om iedereen
zo veel mogelijk aan de samenleving te laten deelnemen. De gemeenten zijn verantwoordelijk om zelfredzaamheid en
participatie van mensen met een beperking te ondersteunen in de vorm van het bieden van compensatie. Deze
ondersteuning moet erop gericht zijn mensen zo lang mogelijk in de eigen leefomgeving te laten blijven.
Maatwerkvoorziening: Gemeenten zijn verplicht maatwerk te leveren voor zover de noodzakelijke ondersteuning
niet op eigen kracht, dan wel met gebruik van algemene voorzieningen kan worden gerealiseerd. Bijvoorbeeld: hulp in
de huishouding.
Uitvoering Wmo
Op de gemeente rust een resultaatsverplichting om te zorgen voor maatschappelijke ondersteuning. Gemeenten zijn
gehouden beleid te maken ter ondersteuning van mensen die niet volledig zelf kunnen voorzien in hun
zelfredzaamheid en participatie of die behoefte hebben aan beschermd wonen of opvang. De wet geeft alleen de
kaders waarbinnen de gemeenten dit moeten doen.
Als een ingezetene van een gemeente hulp nodig denkt te hebben, kan hij zich melden bij de gemeente. Hierna volgt
een keukentafelgesprek waarin er een onderzoek wordt gedaan of er een maatwerkoplossing of een pgb nodig is of
niet.
Jeugdwet
Hoofddoel is om het jeugdstelsel te vereenvoudigen en om dit stelsel efficiënter en effectiever te maken. Daarnaast is
het doel om op eigen kracht van de jongere, het gezin waarvan hij deel uitmaakt en de sociale omgeving te
versterken. Op de gemeente rusten een aantal verplichtingen ter verzekering dat jeugdhulp wordt geboden.
Naast dezelfde verplichtingen als de Wmo, moeten de gemeenten taken uitvoeren op het gebied van preventie,
kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering. De Jeugdwet kent geen uitgebreide omschrijving van de door
de gemeente te hanteren procedure voor de toegang tot jeugdhulpvoorzieningen, in tegenstelling tot de Wmo. De
gemeente onderzoekt of de jongere op eigen kracht of met gebruikelijke hulp in staat is zijn zelfredzaamheid of zijn
participatie te verbeteren, dan wel dat er behoefte is aan beschermd wonen of opvang. De gemeente is alleen
gehouden een voorziening te treffen als de jeugdige en zijn ouders er op eigen kracht niet uitkomen.
Gezondheidszorg voor asielzoekers en niet-rechtmatig in Nederland verblijvende vreemdelingen
Het Centraal Orgaan Opvang Asielzoekers (COA) is verantwoordelijk voor het organiseren en financieren van de zorg
aan asielzoekers. De aanspraak op zorg komt bijna overeen met de aanspraken uit het basispakket, aangevuld met
een deel van de Wmo, Wlz en Jeugdwet. Asielzoekers betalen geen eigen risico. Een asielzoeker heeft alleen recht
op vergoeding van zorg door zorgaanbieders die een contract hebben met de RMA.
Vreemdelingen die niet rechtmatig in Nederland verblijven vallen niet onder de Wlz en Zvw. Wel hebben zij recht op
medisch noodzakelijke zorg (basispakket en Wlz). Zij moeten de kosten voor medische zorg in principe zelf betalen en
indien zij dit niet kunnen, kan de zorgaanbieder een bijdrage ontvangen.
Zorginstituut Nederland (art. 58 Zvw)
Het is een zelfstandig bestuursorgaan dat specifiek het normeren en toezicht houden op de zorg tot taak heeft. Het
heeft verschillende taken die allemaal verband houden met de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de
gezondheidszorg. De voornaamste taak is het coördineren van de Zvw en Wlz en de gelden beheren die uit de
premies bijeengebracht worden. Het Zorginstituut ziet erop toe dat inkomsten en uitgaven volgens wet- en regelgeving
plaatsvindt. Daarnaast adviseert het over de samenstelling van het basispakket en voert de risicoverevening uit.
Toelating zorginstellingen, bekostiging en kwaliteit
3
, Toelating tot het betalingssysteem
Instellingen die zorg aanbieden die in aanmerking komt voor vergoeding op grond van de Zvw of Wlz mogen alleen
functioneren als zij een toelatingsvergunning hebben van de minister van VWS. Deze vergunning is vereist als de
instelling wordt opgericht en/of gaat uitbreiden (WTZi). Instellingen met een winstoogmerk krijgen niet zomaar een
toelating. Dit kan alleen aan instellingen die in een algemene maatregel van bestuur zijn aangewezen.
Aanbodsturing De capaciteit van de instelling werd door de overheid bepaald.
Vraagsturing De capaciteit van de instelling wordt bepaald door de zorgvraag.
Doel WTZi: zorginstellingen verantwoordelijkheid geven bij het bepalen van de capaciteit van de zorgbehoefte. De
overheid stelt slechts randvoorwaarden vast voor de toelating van de instellingen tot de zorgmarkt.
In 2022 is de WTZi grotendeels vervangen door de Wtza. Deze wet introduceert een meldplicht voor alle
zorgaanbieders als bedoeld in de Wkkgz.
Het vereiste van een vergunning en een meldplicht dient twee doelen:
1. Het dient als instrument om eisen te kunnen stellen aan de transparantie van de instelling.
2. Het dient als instrument voor het afstemmen van het zorgaanbod op de behoefte.
Prestatiebekostiging
Sinds de gereguleerde marktwerking is de vergoeding van zorgkosten geregeld via prestatiebekostiging. Alleen de
door de NZa vastgestelde tarieven mogen door zorgaanbieders worden gedeclareerd.
Dbc Diagnosebehandelcombinatie. Een dbc omvat de totale kosten voor het behandeltraject vanaf de diagnose tot
en met eventuele ziekenhuisbehandeling en bijbehorende nacontroles. Dit wordt vastgesteld in een dbc-
prestatiecode.
Zorgproduct Een geleverde dienst van het ziekenhuis en de specialist. De geleverde dienst kan gekoppeld
worden aan een diagnose en daaropvolgende behandeling.
Zorgactiviteit Een professionele directe of indirecte activiteit die voor een patiënt wordt uitgevoerd met de
bedoeling direct of indirect de gezondheid van die patiënt te verbeteren of te handhaven.
Bijzondere medische verrichtingen (Wmbv)
Op basis van deze wet kan de minister van VWS bepaalde medische verrichtingen stimuleren, concentreren,
afremmen of verbieden. Bij een verbod van een verrichting moet het gaan om een verrichting waaraan zodanige
maatschappelijke, ethische of juridische aspecten kleven, dat de verrichting absoluut ongewenst wordt geacht.
Kwaliteitsbewaking
Doel Wkkgz: Het verstrekken en verduidelijken van de positie van de patiënt, ook met betrekking tot de kwaliteit van
zorg. Het is een kaderwet met algemeen geformuleerde normen en gericht tot de zorgaanbieder. De Wkkgz is van
toepassing op verschillende vormen van zorg, maar niet op zorg zoals omschreven in de Wmo 2015. Ook alternatieve
zorg valt onder de Wkkgz, maar de lat is bij alternatieve zorg minder hoog.
Via een kwaliteitssysteem wordt de kwaliteit van de zorg bewaakt. Incidenten moeten gemeld worden. Veilig melden
houdt in dat incidenten niet als bewijs in een strafzaak kunnen worden gebruikt, onder voorbehoud dat gegevens over
de melding niet op een andere wijze te verkrijgen zijn.
Calamiteit (art. 1 Wkkgz) Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van
zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid.
Calamiteiten moeten verplicht worden gemeld met als doel de kwaliteit van zorg te verbeteren en niet de hulpverlener
te vervolgen.
Toezicht en adviesorganen
Toezicht op de zorg door de overheid (om te zorgen dat publieke belangen niet in gevaar komen) wordt gedaan door
verschillende organen.
Toezicht
In de Gezondheidswet is het staatstoezicht op de volksgezondheid geregeld. De Gezondheidswet legt vier primaire
taken op (art. 36 Gezw):
1. Het verrichten van onderzoek naar de staat van de volksgezondheid
2. Het toezicht op de naleving en opsporing van overtredingen
3. Het geven of weigeren van de toestemming als bedoeld in art. 40 lid 3 onder c Geneesmiddelenwet
4. Het uitbrengen van adviezen en het verstrekken van inlichtingen aan de minister van VWS.
Het Staatstoezicht bestaat uit twee onderdelen:
4
