Handvaten voor de klinische praktijk
Inhoud:
Hoofdstuk 1: Omgaan met ‘ongewenst/lastig/weerstandig’ gedrag
Hoofdstuk 2: Omgaan met ‘moeilijke’ mensen
Hoofdstuk 3: Omgaan met suïcidaliteit
Hoofdstuk 4: Omgaan met rouw - verlieservaringen
Hoofdstuk 5: Omgaan met KOPP
Hoofdstuk 6: Omgaan met psychose, mentale beperkingen, dementie
Hoofdstuk 1: Omgaan met ‘ongewenst/lastig/weerstandig’ gedrag
1. Moeilijk gedrag
= gedrag die niet verwacht wordt, dat afwijkt van wat je wil (als HV) en wanneer we verwachten dat
dit lastig gedrag verandert.
Bv. geen rekening houden met anderen, egocentrische attitude, gebrekkig ziekte-inzicht, leugenachtig,
niet willen meewerken, …
→ zegt iets over de persoon tegenover jou (persoonlijkheid, aanpak, manier van communiceren …)
maar ook iets over jou (jouw gevoeligheden, verwachtingen, verlangens …).
‘moeilijk gedrag’ lastig vinden is heel SUBJECTIEF ! (niet iedereen vindt hetzelfde even lastig)
Moeilijke mensen vertalen we naar moeilijk gedrag, maar eigenlijk is dit beter beschreven als
moeilijk begrijpbaar gedrag! (= moeilijk begrijpen waarom die persoon niet doet wat hij eigenlijk zou
moeten doen volgens jou)
Soorten moeilijke mensen (in algemeen):
▪ Persoonlijkheidsstoornis (niveau van interactie)
▪ Depressie (veel wanhoop; hopeloosheid van CL zet zich over op HV)
▪ Weerstand (niet willen meewerken of doen wat jij als HV best acht)
▪ Grenzeloosheid (over grenzen van jou en anderen heengaan)
Aanpak zien we in HOOFDSTUK 2.
2. Hoe kunnen we moeilijk gedrag beter begrijpen?
= kern van de zaak!
Wat de ander doet met zijn gedrag is buiten onze controle, we kunnen wel controleren hoe WIJ zijn
→ dus wat jij doet kan het lastig gedrag doen toenemen of afnemen
2.1 BOKS – BANT metafoor
= manier van denken van de hulpverlener
BOKS = we gaan boksen met de CL Betuttelen Bekrachtigen
BANT = we creëren een band met de CL Overbezorgd Assertief
Kritiek Negeren
Straf Time-out
1
,Wij hebben een idee van wat het juiste pad zou zijn voor die CL en als
we merken dat zij dat niet doen, ervaren we dat als lastig = we kijken
uit ons eigen referentiekader = we BOKSEN met de cliënt
Betuttelen: bepamperen, het probleem op ons nemen om het op te lossen waardoor CL weinig
verantwoordelijkheid krijgt om zelf aan de slag te gaan met zaken = autonomie weg
Bv. “Komaan man, het is 8u, je moet opstaan om onze sessie mee te volgen, anders ga je niks bijleren
en het is belangrijk dat je weet wat je moet veranderen in je leven”
Overbezorgd: TE bezorgd, je toont dat de CL jou nodig heeft = autonomie weg
Bv. “Je moet meedoen aan de sessies want anders ga je depressief worden” of “Als je blijft rondlopen
met die oortjes in dan zal niemand nog moeite doen om met je te willen praten en ga je je nog
eenzamer voelen”
Kritiek: soms onbewust en onbedoeld
Bv. “Hé om 7u is het ontbijt en om 9u moet je deelnemen aan de sessie. Het is hier geen hotel en
gisteren was je ook al te laat”
Straf: consequenties hangen aan ongewenst gedrag van iemand
Bv. “Als je vandaag niet naar de sessie gaat dan moet je de volgende weken ook niet meer deelnemen
en mag je niet meedoen aan de quiz vanavond”.
B O K S -en = betuttelende, overbezorgde, kritiek gevende en straffende houding tegenover je cliënt
waardoor het ongewenst gedrag zal toe nemen
Doel van BOKSEN is lastig gedrag ombuigen tot meewerkend gedrag.
Dit doen we vaak onbewust vanuit onmacht, irritatie, eigen agenda, … maar wel vaak uit goede
bedoelingen.
Wanneer we verbinding maken en oog hebben voor het referentie-
kader van de CL= BANT
Bekrachtigen: bekrachtigen van gewenst, positief gedrag
Assertief: op assertieve, positieve manier een grens stellen (+ je modelt voor CL)
Bv. “Ik vind het niet aangenaam als je zo roept tegen me, dan kunnen we moeilijker praten met
elkaar”
Negeren: negeren van lastig gedrag die anderen/zichzelf geen kwaad doet (doet gedrag uitdoven)
Time-out: opheffen van de situatie die aanleiding geeft tot ongewenst gedrag of het in stand houdt
Bv. “Ik merk dat je het moeilijk/lastig hebt, dat het moeilijk is om met je in gesprek te treden, ik stel
voor dat je even terug gaat naar je kamer en dan kunnen we morgen terug opnieuw proberen te
praten”
B A N T maken = grenzen stellen zonder af te wijzen op een verbindende manier
→ is niet grenzeloos alles goedkeuren van de CL!
2.2 Waarom stelt men dit moeilijk begrijpbaar gedrag?
We kijken naar het referentiekader van de CL → wat zijn de stressoren (leren zichzelf op die manier
beschermen), kwetsbaarheden (angsten, onzekerheden, verdriet), copingsmechanismen (zich
proberen in controle houden van de situatie), rouw?
2
, Als we kijken wat er onder dit ‘moeilijk’ gedrag zit, is dit
vaak iets uit coping.
2.2.1 Zelfdeterminatietheorie van Deci & Ryan
Vaak zien we ook dat dit ongewenst, moeilijk gedrag zijn oorsprong
heeft door de afwezigheid van de 3 basisbehoeften: autonomie,
competentie en verbondenheid.
Je krijgt mensen mee in je verhaal als ze zich voldoende autonoom,
verbonden en competent voelen (indruk hebben dat je iets kan doen –
niet betuttelen of overbezorgd zijn (ZIE BOKS)).
2.2.2 Doelen van de persoon zelf
Soms kunnen doelen ook een verklaring zijn voor moeilijk
gedrag:
▪ Iemand wil macht krijgen (bv. persoonlijkheidsstoornis):
controle willen houden in een situatie = kwetsbaarheid
▪ Aandacht krijgen: “zie mij, vergeet mij niet, laat mij niet
in de steek” = coping uit bepaalde stressor
▪ Wraak nemen: controle willen houden in een situatie = kwetsbaarheid
▪ Onkunde/tekortkomingen: “oh dat gaat mij niet lukken door mijn pijn …” =
coping
2.3 Gevolgen
Gevolgen van moeilijk gedrag beter begrijpen:
▪ Beter kunnen omgaan met die persoon
▪ Beter begrijpen waarom hij contraproductief gedrag stelt
▪ Beter afstemmen en aansluiten op de noden en behoeften van de CL
Voorbeeld: persoon met alcoholproblematiek zegt dat het al een hele tijd goed gaat (sober) maar hij loog
eigenlijk tegen je, hij was namelijk wel aan het drinken. Je komt dit te weten en in plaats van kritiek geven
of bestraffen (bv. begeleiding stopzetten), ga je zijn gedrag proberen te begrijpen. Je zegt: “Hoe komt het
dat je toch weer hebt gedronken? Leg me dit eens uit zodat ik je kan begrijpen…” Dit zorgt ervoor dat de
persoon zich gehoord voelt maar ook geen masker moet opzetten voor je, zich niet moet verantwoorden
tegenover je.
Hij heeft dit waarschijnlijk gedaan uit coping: hij heeft geleerd om zo met zijn problemen om te gaan. Dit
wetende, waarom zou hij al direct kunnen stoppen met drinken, en al zeker voor jou?
3
, Hoofdstuk 2: Omgaan met ‘moeilijke’ mensen
We bouwen verder op vorige hoofdstuk, nl. ‘moeilijk’ gedrag. We kunnen dit gedrag nu begrijpen
maar wat doen we er nu mee? We bekijken de grondhouding als basis voor behandeling en een 5-tal
persoonlijkheidsstoornissen (de moeilijkste).
1. Moeilijke mensen
Behandeling bij ‘moeilijke’ mensen: we gaan niet ‘genezen’!
Hun copingstijl had al altijd een functie en men heeft het al die tijd perfect kunnen overleven. Sinds
kinds af aan leren ze het aan, het bleek functioneel te zijn. Het lastige is dat men deze patronen
verder toepast in volwassenheid en op gelijk wie. Dit uit zich ook in interactie met jou. Daarom zit
het hier op persoonlijkheidsniveau (= interactie met anderen).
Persoonlijkheidsstoornis = een verzameling van extreme trekken, die zich op uiteinden van de polen
bevinden.
Bv. te bruut, te agressief, te aanklampend, … (continuüm)
Wie beslist vanaf welk punt een bepaalde karaktertrek ‘problematisch’ is op het continuüm? Als
hulpverlener kan je je best bescheiden opstellen en zich beperken tot het vaststellen van een
aanwezigheid van bepaalde dominante trekken bij een bepaalde persoon (en multidisciplinair
checken van je beoordeling).
Belangrijk:
Etiket ‘moeilijke mens’ zegt iets over (minstens) 2 mensen en hun interacties!
Persoonlijkheidsstoornis is enorm moeilijk om mee te werken, waarom?
Sommige mensen ervaren hun stoornis als egosymptoom en anderen als egodystoon. Bij een
egodystone stoornis ervaart de persoon in kwestie het zelf als lastig, belemmerend, bv. “ik heb veel
verdriet want ik heb mijn partner verloren”. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis ervaren het
meestal als egosymptoom. Ze zien het niet want het gaat over hunzelf. Men denkt “ja, ik ben gewoon
zo”. Deze mensen melden zich pas aan voor professionele hulp als er een lijdensdruk is (bv. verdriet,
angst, verslaving, …), dus zaken niets te maken met het karakter. Je gaat dan zo gaandeweg in
begeleiding zaken opmerken in kader van zijn/haar karakter.
1.1 Persoonlijkheidsstoornis (PSLHS)
Wat ooit een kracht was om te overleven, werd een handicap gekenmerkt door:
▪ Emotieregulatie problemen
o = niet goed aanvoelen wat (on)gepast is in sociale situaties
o Bv. niet huilen op begraafplaats, ontploffen naar aanleiding van iets die niet zo’n
reactie zou moeten opwekken, onnodig luidruchtig zijn
MINSTENS 2 van de 4 zijn aanwezig
▪ Interpersoonlijke problemen
o = contact met anderen
o Bv. te dichtbij komen, grenzen – normen – waarden van anderen niet respecteren,
vechtpartijen
▪ Problemen over zelfbeeld
o Bv. enorm hoog denken over jezelf (bv. narcistisch PSLHS), laag idee over jezelf, jezelf
bekritiseren (bv. borderline PSLHS)
4
, ▪ Destructief gedrag
o Naar zichzelf toe
▪ Bv. risicosituaties/gevaar opzoeken, zelfverwondend gedrag
o Naar anderen
▪ Bv. anderen mentaal of fysiek schade berokkenen
Algemene vuistregel :
Aanwezigheid van een voortdurend (ontstaan in de adolescentie en langdurig manifest aanwezig),
niet flexibel, dominant patroon van innerlijke ervaringen en gedrag dat afwijkt van de
verwachtingen van de samenleving waarbinnen de persoon functioneert (met name op vlak van
cognities, affectieve responsen, interpersoonlijk functioneren en impulscontrole), waardoor in de
sociale situatie en de leefomstandigheden van de betrokkene problemen ontstaan.
Betere benaming = interactiestoornis
1 op 10 mensen lijdt aan interactiestoornis → met milde tot ernstige varianten
1.2 Hulpverlening
Enkel omgeving ervaart last → hulpverlening kan niets/weinig doen (tenzij gedwongen opname)
Persoon zelf ervaart last → werkbaar, MAAR …
Men komt vaak in behandeling als symptomen op As I (klinische syndromen) met lijdensdruk
(bv. verslaving, angst, depressie …). Je zal dan ook eerst ingaan op dit problematiek. In latere
fase (wanneer de As I-klachten opklaren) komt hun persoonlijkheid zichtbaar. Wanneer je pas
een band hebt met iemand, wordt het bespreekbaar en werkbaar.
2. Behandeling
Behandelingsmogelijkheden zijn BESCHEIDEN omdat voorwaarde tot ‘veranderen’ (coöperatief
gedrag) vaak hetgeen is wat net niet aanwezig is.
2.1 Verloop van behandeling
Behandeling gebeurt in 2 fasen:
1) Invoegen/joinen (= GRONDHOUDING als basis)
= aansluiten op de eigenaardigheden van de cliënt = je geeft de ander wat hij op dat moment nodig
heeft
VOORBEELD: iemand tegenover je is zeer wantrouwig, blijkt dat men trekken heeft van paranoïde
PSLHS. Vanuit haar referentiekader zal zij jou even wantrouwig benaderen als een ander, zij zal zich
wat scherp zetten tegenover jou (je niet volgen, je in vraag stellen, aan alles twijfelen, je testen …). Als
HV laat je haar dit doen (natuurlijk mag ze niet over je grenzen heen gaan). Je gaat anders reageren
dan dat dit gedrag in eerste instantie bij je zou ontlokken (bv. niet jezelf verdedigen of de ander
overtuigen). Je laat het wantrouwen toe, het mag er zijn.
We moeten zijn persoonlijke stijl ‘laten bestaan’ en er respect voor hebben, onze interacties aansluiten
bij de ‘eigenaardigheden’ van die patiënt (bv: tijd geven om ons te leren kennen, ons open stellen voor
zijn of haar wereldbeeld).
Kortom: op termijn de patiënt duidelijk maken dat sommige mensen wél te vertrouwen zijn.
5
,Hoe aansluiten bij eigenaardigheden?
▪ Onvoorwaardelijke acceptatie
o Je mag wel nog steeds zaken benoemen en grenzen stellen
o Bv. “ik merk dat je gedrag stelt die het me wel lastig maakt, maar laten we kijken
waarom je dit gedrag stelt”
▪ Niet moraliseren, beschuldigen of confronteren
▪ Visie van persoon respecteren
o Bv. “kan je me uitleggen waarom je zo denkt?”
▪ Ritme van persoon respecteren
o Bv. “ik stel vast dat je … doet en dat heeft zeker wel een reden, kan je me dit
uitleggen?”
▪ Verantwoordelijkheid bij cliënt laten (link met ‘betuttelen’ bij BOKS in hoofdstuk 1)
▪ Meegaan met weerstand
o Weerstand komt vanuit onveiligheid, we forceren niets om open te trekken, je geeft
de ander tijd → zo benoem je het zonder er aan te foefelen → ander voelt aan dat hij
kan zijn wie hij is
2) Behandelen en (misschien) veranderen v/d moeilijke mens
Knipperlichtwens VS. schuifdeurmodel:
Knipperlichtwens = alles of niets; probleem is er en dan weer niet
→ ONHAALBAAR
Schuifdeurmodel = ‘sterretjes op het continuüm op extreme polen’ opschuiven naar een minder
extreme plaats
→ HAALBAAR
Binnen het schuifdeurmodel zijn je doelen beschrijfbaar (bv. een persoon bokst nu op zijn boksbal,
i.p.v. slaan op iemand)
Rolfunctioneren
Vaardigheidstraining
Praktische doelen
Cognitieve zelfcontrole
Psychologisch overzicht
FASE 1 Contact
Verloop is trapsgewijs:
Fase 1: JOINEN (eerste contact) → zie grondhouding
▪ Vertrouwen installeren
▪ “er zijn” biedt voorspelbaarheid en grenzen
▪ CL test je
6
▪ HECHTEN (persoon voelt aan dat hij mag zijn wie hij is)
,Fase 2: inzicht en veranderen
Inzicht: wat is er aan de hand en wat is jouw aandeel hierin?
Verandering: CL is zelf verantwoordelijk voor ‘genezing’ en zal op termijn zonder HV moeten doen –
ONTHECHTEN (op veilige manier: CL heeft vertrouwen in zichzelf)
→ rolfunctioneren = sociaal aangepast gedrag
Metafoor van de platte band: (kan je gebruiken indien CL verantwoordelijkheid volledig op jou legt)
Je vertelt het verhaal van de kapotte fietsband: je komt naar hier met je fiets en je band is blijkbaar
plat. Je legt die op mijn bureau met de vraag of ik hem kan vermaken. Ik zou kunnen zeggen dat ik
hem wel zal vermaken. Maar heb jij dan geleerd hoe jij zelf een platte fietsband moet vermaken?
Nee. Het punt is dat we dit samen aanpakken, nl. (1) kijken hoe dat gaatje er in is gekomen. Mogelijks
neem je een route met veel kleine steentjes en veel glas op de weg? (2) Waar zit het gaatje? Je leert
aan op welke manier je het in de mate van het mogelijke kan herstellen. (3) kijken we samen naar de
route die je neemt tot hier, want indien je terug op glas zou rijden, sta je hier terug. We zoeken een
route die beter is.
Conclusie: ik ga je band niet vermaken, je zal het zelf moeten doen maar we kijken wel samen naar
(1) hoe komt dat gaatje daar? (2) we kijken waar het gaatje is en ik leer je hoe we het kunnen plakken
en (3) we kijken naar je route om te zorgen dat je in de toekomst niet nog meer gaatjes krijgt!
→ Zorgt voor helder verhaal, ze snappen het en voelen zich niet afgewezen!
2.2 Doel van behandeling
Niet genezen MAAR leren omgaan met!
▪ Omgaan met kwetsbaarheid/handicap (emotieregulatie, interpersoonlijke problemen,
zelfbeeld problemen en destructief gedrag)
▪ Strategieën helpen ontwikkelen om uit de miserie te blijven
▪ Werken met gezonde deel van de cliënten (bv. vragen naar positieve momenten en waarom
dat zo was → men is niet altijd en alleen maar ambetant), gevolg:
o Stimuleert veerkracht
o Erkenning voor positieve zaken, ondanks veel negativiteit
o Creëert werkrelatie
2 verschillende modellen in kader van verantwoordelijkheid:
1) Paard-kar model
HV = paard = lost het op, neemt leiding
CL = kar = wordt door HV voortgetrokken, volgt ‘Wat heb jij nodig om zelf het
paard te kunnen zijn zodat je niet
2) Handicap model = koetsier-paard model heel de tijd in die kar moet zitten?’
CL = paard = weet na verloop van tijd de weg zonder HV
HV = koetsier die af en toe aan teugels trekt
7
, 2.3 Authenticiteit !!!
PSLH-stoornis hebben goede voelsprieten voor niet-authentiek gedrag!
▪ Authentiek zijn als HV
▪ Stel grenzen op een niet bruuskerende manier
o “Eigenlijk vind ik dat ik dit niet verdien”
o “Als jij zo omgaat met andere mensen zoals je met mij omgaat dan ben ik eigenlijk
heel erg bezorgd om jou”
▪ Spreek CL aan op zijn gedrag, niet op zijn persoon (dit gebeurde vaak met hen als kind bv. “je
bent een ambetant kind”)
▪ Durven INVOEGEN en continu BEGRENZEN
▪ ‘Nice to know’ vs. ‘need to know’ duidelijk meegeven in begeleiding
o Bv. Instagram verzoek afwijzen en dit uitleggen
▪ Beroepsgeheim breken bij suïcidegevaar of gevaar voor een ander
3. Persoonlijkheidsstoornissen
3.1 DSM-clusters
DSM-5 vermeldt 10 persoonlijkheidsstoornissen die in 3 clusters zijn onderverdeeld:
Cluster A Cluster B Cluster C
= vreemd, excentriek gedrag = theatraal, emotioneel, impulsief, = gespannen, angstig gedrag
onevenwichtig, grenzeloos gedrag
Vaak samen met psychotische
problemen (wanen, hallucinaties,
onsamenhangende gedachtegang,
chaotisch gedrag, apathisch gedrag)
▪ Paranoïde ▪ Antisociale ▪ Ontwijkende
persoonlijkheidsstoornis persoonlijkheidsstoornis persoonlijkheidsstoornis
▪ Schizoïde persoonlijkheidsstoornis ▪ Borderline ▪ Afhankelijke
▪ Schizotypische persoonlijkheidsstoornis persoonlijkheidsstoornis
persoonlijkheidsstoornis ▪ Obsessief-compulsieve
▪ Theatrale
persoonlijkheidsstoornis
persoonlijkheidsstoornis
▪ Narcistische
persoonlijkheidsstoornis
3.2 De prototypische benadering
= “als we … observeren en vaststellen, dan is de diagnose waarschijnlijk …”
Paranoïde persoonlijkheidsstoornis Wantrouwen, argwaan
Antisociale persoonlijkheidsstoornis Aanvallend, manipulatief
Borderline persoonlijkheidsstoornis Impulsief, wispelturig
Theatrale persoonlijkheidsstoornis Eisend, stellerig, dramatisch, overdreven
Narcistische persoonlijkheidsstoornis Extreme ijdelheid
Opgelet: deze kenmerken zijn steeds in extreme mate aanwezig!!!
8
