Forensische psychiatrie en de
rechtspraktijk
Hoofdstuk 3: Neurocognitieve stoornissen
Bij de neurocognitieve stoornissen staan stoornissen in de ‘kennende functies’ centraal.
Delirium
Kenmerken:
Het kernsymptoom van een delirium (delier) is een gedaald bewustzijn. Dit uit zich in een
afgenomen besef van de omgeving. Daarnaast kan de betrokkene zich moeilijk concentreren
en is de aandacht snel afgeleid. Door de stoornis van het bewustzijn bestaat er meestal ook
een desoriëntatie in vooral tijd en plaats. Verder bestaan er paranoïde gedachten. De
stemming is meestal angstig, radeloos of geprikkeld. De waarneming kan verstoord zijn. Er
kunnen vooral visuele hallucinaties bestaan. Er kan een sterke onrust bestaan waarbij het,
mede op basis van de angst en het gevoel bedreigd te worden, tot verbale of fysieke agressie
kan komen. Een eerste symptoom is vaak slapeloosheid of rusteloosheid. Symptomen
kunnen zich snel afwisselen
Er zijn twee typen delirium. Een hyperactief delirium waarbij een sterke agitatie en
motorische onrust bestaat en een hypoactief (stil) delirium waarbij betrokkene apathisch is
en nauwelijks op zijn omgeving reageert. Meestal wisselen de twee typen elkaar af.
Ontstaan:
Een delirium is altijd het gevolg van een lichamelijke ziekte of het gebruik van
geneesmiddelen of verslavende middelen. Een delirium komt frequent voor bij in het
ziekenhuis opgenomen patiënten. Deze stoornis kan op elke leeftijd optreden, maar komt
vooral voor bij ouderen boven de 70 jaar. Betrokkenen met een kwetsbaar brein, zoals bij
dementie, zijn extra gevoelig voor het ontwikkelen van een delirium.
Een delirium kan ook optreden door overmatig gebruik van alcohol en drugs. Vooral door
stimulerende middelen als cocaïne en speed kan een delirium ontstaan met sterke agitatie
en onrust; men spreekt van een opwindingsdelirium. Wanneer iemand met een
alcoholverslaving zijn drankgebruik sterk vermindert of ermee stopt, kan een
onttrekkingsdelirium optreden. Bij dit delirium is er sprake van een sterke activatie van het
autonome zenuwstelsel waardoor de betrokkene veel transpireert en er tremors optreden.
Een alcoholonttrekkingsdelirium kan tot een week na het stoppen met drinken optreden.
Behandeling:
Men zal altijd eerst de lichamelijke oorzaak van het delirium willen opsporen en dit trachten
te behandelen. Daarnaast worden de symptomen van een delirium behandeld met
medicatie. Meestal wordt een antipsychoticum gegeven.
Dementiesyndroom
Men spreekt van dementie wanneer meerdere cognitieve functies zijn aangetast en het
sociale en beroepsmatige functioneren hierdoor achteruit is gegaan. Meestal is deze
achteruitgang onomkeerbaar en is er een progressief beloop.
,Het dementiesyndroom omvat het aanwezig zijn van een geheugenstoornis en minstens een
symptoom in de vorm van een afgenomen vermogen om zich uit te drukken in gesproken of
geschreven taal (afasie), een gestoord vermogen om doelgerichte handelingen uit te voeren
(apraxie), een onvermogen om voorwerpen te herkennen (agnosie), of een onvermogen om
te plannen, te organiseren en logisch na te denken (executieve functies).
Ziekte van Alzheimer
De eerste cognitieve tekenen van dit type dementie kunnen vooraf worden gegaan door een
verminderende belangstelling. Geheugenproblemen treden in een vroeg stadium op. In een
later stadium is ook het geheugen aangetast van voor de periode dat het brein is aangetast.
Het verlies van herinneringen geschiedt retrograde. In een later stadium treden ook
persoonlijkheidsveranderingen op. Het kan voorkomen dat een betrokkene elk tekort in zijn
functioneren ontkent of verbloemt, men noemt dit façadegedrag.
Het is onduidelijk waardoor de ziekte van Alzheimer ontstaat; wel is duidelijk dat genetische
factoren een rol spelen. De hersenbeschadiging treedt op doordat er in de neuronen zich
afwijkende eiwitten afzetten waardoor de zenuwcel uiteindelijk afsterft.
Vasculaire dementie
Bij dit type dementie berust de uitval van hersenfuncties op een doorbloedingsstoornis,
meestal door het optreden van een afsluiting van de bloedvaten (infarct). In de
voorgeschiedenis is vaak sprake van hoge bloeddruk of suikerziekte, waardoor de
bloedvaten zijn aangetast. Bij vasculaire dementie is er meestal een snel ontstaan van de
uitval van cognitieve functies. Welke functies uitvallen, hangt samen met waar de
doorbloedingsstoornis is opgetreden
Frontotemporale dementie
Bij dit type dementie zijn de frontale kwabben en de voorste delen van de temporale
kwabben (zijkant) van de hersenen aangetast. Deze aandoening kan door verschillende
ziekteprocessen worden veroorzaakt. Een deel hiervan betreft een erfelijke vorm. Een
belangrijk verschil met andere typen dementie is dat het begint met gedragsveranderingen.
De betrokkene verliest het vermogen sociale situaties goed in te schatten en zich adequaat
te gedragen. Bij sommige betrokkenen staat apathie op de voorgrond, maar bij anderen is er
juist sprake van ontremming. Geheugenstoornissen treden pas heel laat in het ziekteproces
op.
Dementie door de ziekte van Huntington
De ziekte van Huntington gaat gepaard met onwillekeurige bewegingen en
gedragsveranderingen; soms treden er ook wanen of hallucinaties op. Van de cognitieve
functies zijn vooral het geheugen en het vermogen tot abstract denken aangedaan. De
onwillekeurige bewegingen nemen in de tijd toe en voor buitenstaanders kunnen deze de
indruk wekken dat de betrokkene dronken is.
Behandeling:
Bij dementie kan zich relatief frequent een depressieve stoornis ontwikkelen.
Voor de hier beschreven vormen van dementie is geen behandeling van het oorzakelijke
ziekteproces beschikbaar. Bij de ziekte van Alzheimer zijn wel geneesmiddelen ontwikkeld
,die de progressie van het ziektebeeld moeten tegengaan. Onrust en agressie bij betrokkenen
met dementie worden vaak behandeld met antipsychotische medicatie.
Amnestische stoornis
Wanneer er geheugenstoornissen bestaan zonder een aantasting van andere cognitieve
functies, spreekt men van een amnestische stoornis. Een dergelijke stoornis kan worden
veroorzaakt door een neurologische aandoening of door middelengebruik.
Korsakovsyndroom
Ontstaat bij chronisch alcoholgebruik waardoor een vitamine B1-tekort ontstaat. Er bestaat
een onvermogen tot het leren van nieuwe informatie. Door deze
kortetermijngeheugenstoornis bestaat er ook een desoriëntatie in tijd en plaats. De
betrokkene is zich vaak niet bewust van de geheugenstoornis.
Wanneer een betrokkene gevraagd wordt naar recente voorvallen en hij kan zich deze niet
herinneren, dan kan dit verhuld worden door confabulaties. Dit zijn verhalen die vaak
wisselen en waarvan betrokkene aanneemt dat deze een antwoord geven op een vraag.
Een korsakovsyndroom kan ook optreden met neurologische symptomen zoals
coördinatiestoornissen en verwardheid. Men spreekt dan van het syndroom van Wernicke-
Korsakov.
Behandeling:
Het geven van vitamine B1-injecties. Het geheugen wordt ondersteund door de betrokkene
te leren te werken met een agenda en om een gestructureerd levenspatroon aan te houden.
Traumatisch hersenletsel
Bij traumatisch hersenletsel is het letsel ontstaan door een oorzaak buiten het lichaam.
Hierbij is door inwerkend geweld schade opgetreden aan de hersenen. Traumatisch
hersenletsel dient van een hersenschudding te worden onderscheiden. Direct na de
beschadiging van de hersenen treedt er bewusteloosheid op. Wanneer de betrokkene weer
bij bewustzijn komt, is deze verward en kan de betrokkene geen nieuwe informatie
onthouden. Men spreekt van een posttraumatische amnesie.
De klachten die na een hersenletsel blijvend aanwezig zijn, kunnen per individu sterk
verschillen. De aard en ernst van deze klachten hangen samen met de ernst van et letsel,
maar ook met de leeftijd en welke delen van de hersenen zijn aangedaan.
Een beschadiging van de voorste hersenkwabben (prefrontale cortex) kan leiden tot twee
clusters van symptomen. Het eerste cluster bestaat uit het tekortschieten van de regulering
van het gedrag met het optreden van impulsiviteit en agressie. Het tweede cluster omvat
het afwezig zijn van het vermogen tot empathie en een stoornis in het oordeelsvermogen,
waardoor sociale situaties niet adequaat worden ingeschat.
Forensische aspecten:
Neurocognitieve stoornissen kunnen zich uiten tot een gevaar voor zichzelf vormen of tot
het uiten van agressie.
, Hoofdstuk 4: Psychotische stoornissen
Men spreekt van een psychose of psychotische stoornis wanneer de eigen waarnemingen en
denkbeelden onvoldoende getoetst worden aan de werkelijkheid. Psychotische symptomen
zijn hallucinaties, waandenkbeelden en verward denken. Deze symptomen kunnen ook
optreden in het kader van stemmingsstoornis, een delirium of een dementiestoornis.
Een psychose kan zich snel ontwikkelen, maar vaak is er sprake van een geleidelijk proces.
De eerste fase wordt dikwijls gekenmerkt doordat de betrokkene de werkelijkheid anders
gaat beleven. Aanvankelijk kan de betrokkene meestal nog blijven twijfelen aan zijn
denkbeelden, maar geleidelijk wordt deze toetsing minder correct.
Psychotische symptomen:
Hallucinaties
Bij een hallucinatie is de betrokkene overtuigd van het werkelijkheidskarakter van wat hij of
zij waarneemt, maar er is in de buitenwereld geen corresponderende zintuigelijke stimulus
aanwezig. De hallucinaties worden ingedeeld aan de hand van de verschillende typen
zintuigelijke functies
Akoestische hallucinaties (auditieve hallucinaties): hierbij hoort de betrokkene stemmen of
geluiden. Meestal hebben de stemmen een negatieve inhoud en wordt er voortdurend
kritiek gegeven. Wanneer stemmen de betrokkene opdrachten geven, spreken we van
bevelhallucinaties, deze worden ook imperatieve hallucinaties genoemd.
Visuele hallucinaties: hierbij ziet de betrokkene zaken die er niet zijn. Bij de aanwezigheid
van een visuele hallucinatie dient men extra attent te zijn op een lichamelijke oorzaak van de
psychose.
Olfactorische hallucinaties: hierbij is sprake van gewaarwordingen op de huid.
Wanneer een betrokkene een waarneming heeft, in afwezigheid van een corresponderende
zintuigelijke prikkel, zonder dat hij overtuigd is van het werkelijkheidskarakter van deze
beleving, dan spreken we van een niet-psychotische hallucinatie, ook wel een
pseudohallucinatie genoemd.
Waan
De betrokkene heeft een denkbeeld waarvan hij vast overtuigd is dat niet wordt
gecorrigeerd ondanks voldoende bewijs voor de onjuistheid ervan. De overtuiging wordt
daarbij door anderen in de cultuur als onmogelijk, ongeloofwaardig of onjuist beschouwd.
Het kenmerkende van een waan is dat de relatie van de betrokkene met de realiteit wordt
bepaald door de intensiteit van de emotionele lading van het denkbeeld, waardoor het
denkbeeld niet kan worden gerelativeerd en het persoonlijke leven van de betrokkene
hierdoor nagenoeg volledig wordt beïnvloed.
Paranoïde wanen: betrokkene is ervan overtuigd dat hij benadeeld, achtervolgd of vergiftigd
wordt. In dit kader kan het tot agressie jegens anderen komen.
Betrekkingswanen: de betrokkene is ervan overtuigd dat gebeurtenissen speciaal betrekking
op hem hebben.
