Thema 1: Interne geneeskunde
Cardiologie
Atherosclerose
Atherosclerose is een aandoening van de arteriën waarbij een vernauwing optreedt door
vetafzetting aan de binnenzijde (atheromateuze plaques). Er zijn verschillende risicofactoren voor
atherosclerose. Het is vaak de onderliggende aandoening dat leidt tot ischemische hart- en
vaatziekten. De risicofactoren komen dan ook overeen. Leefstijlfactoren spelen een zeer belangrijke
rol. De oorzaak van atherosclerose is niet precies bekend. Waarschijnlijk is de oorzaak een
combinatie van erfelijke en niet-erfelijke factoren. Het ontstaan van atherosclerose is een proces van
tientallen jaren en gaat heel geleidelijk. Meestal hebben personen met atherosclerose geen
klachten, waardoor het jarenlang onopgemerkt kan blijven. Wanneer de eerste symptomen ontstaan
is er vaak al sprake van een ernstige arteriële vernauwing.
Plaats van de Gevolg Symptomen
vernauwing
Kransslagaders Coronaire hartziekten Pijn op de borst, kortademigheid
Halsslagaders en TIA of herseninfarct, Verlamming, gevoelsstoornissen,
hersenslagaders vasculaire dementie cognitieve stoornissen
Nierslagaders Nierinsufficiëntie Hoge bloeddruk
Darmslagaders Ischemie van de (dunne) darm Buikpijn
Slagaders in de benen Perifeer arterieel vaatlijden Koude voeten, bleke huid met weinig
beharing, slecht genezende wondjes,
kramp tijdens het lopen (‘etalagebenen’)
Atherosclerose is niet te genezen. De behandeling is vooral gericht op het bestrijden van de
risicofactoren om verdere verergering te voorkomen.
De complicaties van atherosclerose zijn aandoeningen van de arteriën, zoals:
- Hypertensie en/of een verminderde nierfunctie als gevolg van nierarteriestenose
- Infarct: een volledige afsluiting van een slagader ter hoogte van de atherosclerotische
plaque of als gevolg van een losschietende trombus (embolie)
- Aneurysma: verwijding van een slagader door een zwakke plek in de arteriewand
Zorgvragers met atherosclerose hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en een zeker
risico om binnen tien jaar daaraan te overlijden.
Hypertensie
Bij volwassen is sprake van hypertensie (hoge bloeddruk), als de arteriële bloeddruk hoger is dan
140 mmHg systolisch en 90 mmHg diastolisch. Risicofactoren voor hypertensie zijn:
- Een hogere leeftijd
- Genetische factoren: hoge bloeddruk in de familie
- Leefstijl: tekort aan lichaamsbeweging, hoge consumptie van zout en verzadigd vet, hoge
alcoholconsumptie
- Overgewicht
- Sub-Sahara-Afrikaanse migratieachtergrond
- Stress
Primaire hypertensie/ essentiële hypertensie: er is geen duidelijke oorzaak voor de hypertensie
1
,Secundaire hypertensie: de hypertensie is het gevolg van andere ziekten, zoals:
- Nieraandoeningen
- Nierarteriestenose
- Primair hyperaldosteronisme (ziekte van Conn)
- Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS)
- Gebruik van bepaalde geneesmiddelen, stimulerende drugs, syndroom van Cushing,
schildklierfunctiestoornissen
Hypertensie veroorzaakt zelden klachten, waardoor het jaren onopgemerkt kan blijven. Een
langdurig verhoogde bloeddruk kan klachten geven als hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid,
opvliegers, rusteloosheid en bloedneuzen. Bij een hypertensieve crisis is er een gevaarlijk hoge
bloeddruk (meestal hoger dan 200/120) met hoofdpijn en duizeligheid, en daarnaast tekenen van
orgaanschade:
- Cardiovasculair: dyspneu, pijn op de borst, pijn tussen de schouderbladen
- Cerebraal: verwardheid (delier), verlaagd bewustzijn, misselijkheid of braken, convulsies,
neurologische uitvalsverschijnselen
- Visusstoornissen: stoornissen rondom het oog
Behandeling is gericht op het verlagen van de bloeddruk, om zo schade aan de organen te
voorkomen. Behandeling bestaat ten eerste uit leefstijlverandering, maar vaak ook
antihypertensieve medicatie:
- ACE-remmers en angiotensinereceptorblokkers (remmen het RAAS-systeem)
- Calciumantagonisten (hebben een vaatverwijdend effect)
- Diuretica (zorgen voor een vermindering van de vaatvulling)
- Bètablokkers (remmen de sympathische activiteit)
De soort medicatie dat gekozen wordt hangt af van de ernst van de hypertensie, de leeftijd,
comorbiditeit, comedicatie en bijwerkingen. Bij een sterk verhoogde bloeddruk (boven 180 mmHg
systolisch) wordt direct gestart met antihypertensiva. Bij verdenking van een hypertensieve crisis is
behandeling in het ziekenhuis met spoed noodzakelijk.
De prognose wordt ongunstiger als er sprake is van eindorgaanschade. Minder dan 10% overleeft
langer dan één jaar. De meeste zorgvragers met hypertensie overlijden uiteindelijk aan coronaire
hartziekten. Goede behandeling draagt echter bij de voorkoming van complicaties en verlengt de
levensduur van de zorgvrager.
Coronaire ziekten
Bij coronaire hartziekten of ischemische hartziekten is er sprake van myocardischemie als gevolg van
een vernauwing van de coronairarteriën. De meeste coronaire hartziekten zijn het gevolg van
atherosclerose in een grote of middelgrote coronairarterie.
- Stabiele angina pectoris (AP): AP is een klinisch syndroom met tijdelijke pijn op de borst,
veroorzaakt door vernauwing van coronairarteriën. De klachten worden uitgelokt door
meestal inspanning. Ze duren meestal een aantal minuten en zakken binnen 15 minuten
weer af in rust. Andere uitlokkende momenten zijn stress, emoties, zware maaltijd en de
overgang van warmte en kou. Typische cardiale symptomen bij AP zijn:
o Een drukkend, beklemmend, oncomfortabel gevoel op de borst. De pijn zit meestal
achter het sternum, maar de locatie kan variëren
o Een gevoel van een strak aangetrokken band rondom de thorax
o Uitstralende pijn naar de linkerschouder en linkerarm, naar de keel, kaken en
tanden, naar de rug of naar de bovenbuik
2
, o Normale vitale parameters, soms verhoogde hartfrequentie en verhoogde
bloeddruk.
o Atypische of bijkomende symptomen zijn:
Klachten die lijken op maagklachten: opgezet gevoel, gasvorming, maagpijn,
indigestie, misselijkheid
Dyspneu
Vermoeidheid
Duizeligheid
Voor de diagnostiek van AP wordt er vaak een ecg in rust gemaakt, maar als er geen klachten
zijn zal hier meestal geen afwijkingen op te zien zijn. Op een inspannings-ecg kunnen
afwijkingen wijzen op ischemie.
Het doel van de behandeling is het verminderen van beïnvloedbare risicofactoren, het
verlichten pijnklachten en het voorkomen van ischemie en infarct. Behandeling bestaat uit
leefstijladviezen i.c.m. medicamenteuze en/of invasieve behandeling.
o Aanvalsbehandeling met nitroglycerine (sublinguale tablet of spray)
o Ischemiepreventie met bètablokkers en zo nodig met calciumantagonisten en
langwerkende nitraten
o Trombocytenaggregatieremming
o Bij hypertensie: antihypertensiva
o Bij hypercholesterolemie: statinen
o Reperfusietherapie: doorgankelijk maken van een arterie.
De belangrijkste complicaties van AP zijn progressie tot acuut coronair syndroom en plotse
hartdood door hartritmestoornissen. De prognose van AP verslechtert naarmate de leeftijd,
de ernst van de klachten en het aantal vernauwingen toenemen.
- Acuut coronair syndroom (ACS): ACS is een klinisch syndroom dat veroorzaakt wordt door
acute, niet voorbijgaande ischemie van de myocardcellen door een acuut optredende
vernauwing of obstructie van een coronairarterie. De cardiale klachten bij ACS lijken op die
van AP, maar zijn ernstiger en niet voorbijgaan van aard. De klachten zijn onvoorspelbaar en
kunnen optreden bij inspanning, maar ook in rust. Typische cardiale symptomen van ACS
zijn:
o Klachten in rust die langer duren dan 15-20 minuten en niet minder worden
o Pijn op de borst, variërend van een drukkend gevoel tot een scheurend, brandende
of stekende pijn. De pijn zit meestal achter het sternum, maar de locatie kan
variëren.
o Een gevoel van een strak aangetrokken band rondom de thorax
o Uitstralende pijn naar linkerschouder, linkerarm, keel, kaken en tanden, rug of
bovenbuik
o Syncope (wegraking) en hartstilstand door ritmestoornissen
o Zwakkere pulsaties
o Variabele bloeddruk. Deze is initieel verhoogd door pijn, maar neemt af bij
toenemende infarcering
o Bijkomende symptomen zijn:
Misselijkheid en braken; vooral bij een onderwandinfarct
Dyspneu, vooral bij ouderen en een slechte linkerventrikelfunctie
Huid: bleek tot grauw, klam tot transpirerend, soms cyanotisch
Gevoel van onrust en angst
o Atypische symptomen zijn:
3
, Klachten die lijken op maagklachten: opgezet gevoel, gasvorming, maagpijn,
indigestie
Hartkloppingen
Vermoeidheid
Duizeligheid
Bij verdenking op ACS wordt iemand met spoed doorverwezen naar het ziekenhuis voor
diagnostiek en behandeling. Na het ontstaan van de klachten wordt zo snel mogelijk een ecg
gemaakt. Met een ecg kan onderscheid gemaakt worden tussen twee soorten ACS: een
STEMI en een NSTEMI. Dit onderscheid is belangrijk voor de behandeling. Daarnaast wordt
er ook bloedonderzoek gedaan. Troponine is een stof dat dan gevonden wordt. Deze meting
geeft een indicatie van de grootte van het myocardinfarct.
ACS is een medisch spoedgeval. De uitkomst wordt in grote mate beïnvloed door een tijdige
diagnose en spoedige behandeling. De initiële behandeling (door huisarts of ambulance)
bestaat uit zuurstof (bij een saturatie onder de 95%), medicatie (acetylsalicylzuur, nitraten
en eventueel pijnstilling), triage naar interventiecentrum voor spoed-PCI in geval van een
STEMI. Medicamenteuze behandeling:
o Trombocytenaggregatieremming: acetylsalicylzuur i.c.m. een P2Y120remmer
o Vaatverwijding met nitraten (nitroglycerine)
o Antistollingsmiddelen
o Verlangen van zuurstofbehoefte van het hart: bètablokkers
Er zijn daarnaast verschillende opties om een coronairarterie weer doorgankelijk te maken.
Deze behandeling heet reperfusietherapie
o Percutane coronaire interventie (PCI): Indien de anatomie van de vernauwde
coronairen dit toelaat. Bij STEMI’s binnen 90 minuten. Bij NSTEMI’s electief na 24-48
uur.
o Coronary artery bypass grafting (CABG): indien PCI niet mogelijk is of onvoldoende
resultaat geeft
o Trombolyse: alleen bij STEMI’s die niet binnen 120 minuten een PCI kunnen
ondergaan.
Secundaire behandeling ter voorkoming van herhaling en complicaties:
o Hartrevalidatie voor verbetering van de conditie, met ook aandacht voor
psychosociale factoren
o Vermindering van beïnvloedbare risicofactoren, zowel medicamenteus als door
leefstijlaanpassingen
o Trombocytenaggregatieremming
o Ischemiepreventie (met behulp van bètablokkers of ACE-remmers)
De complicatie na ACS zijn talrijk. Bij 90% komt in de eerste 48-72 uur ritme- en
geleidingsstoornissen voor. Vooral ventrikeltachycardie en ventrikelfibrilleren zijn ernstige
en dodelijke complicaties. Naast ritme- en geleidingscomplicaties zijn er nog vele andere
complicaties mogelijk:
o Mechanische disfunctie: hartfalen, cardiogene shock, ventrikelruptuur,
klepaandoeningen, aneurysma
o Trombotische complicatie: recidief van de coronaire obstructie, trombo-embolieën
in de grote circulatie (CVA)
o Inflammatoire complicaties: pericarditis
o Complicaties na een PCI (onder andere bloedingen bij de aanprikplaats) en na CABG
(algemene postoperatieve complicaties).
4
